某三甲兒童專科醫(yī)院嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析*

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(450000)

王文華 賈英萍△ 王園園 韓曉梅 邱永升 梁萬順 李志偉 魯海兵

【提 要】 目的 了解某三甲兒童專科醫(yī)院嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及影響因素。方法 回顧性分析2015年1月到2020年1月某三甲醫(yī)院兒童?？漆t(yī)院嬰幼兒手術(shù)患兒1316例,分析嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生的現(xiàn)狀，應(yīng)用多因素logistic回歸分析嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡的影響因素。結(jié)果 某三甲兒童?？漆t(yī)院嬰幼兒圍手術(shù)期發(fā)生壓瘡的患兒259例，占比19.68%，Ⅰ級壓瘡患兒發(fā)生的主要壓瘡部位有骶尾部及臀部101例，枕部48例，足跟32例。Ⅱ級壓瘡患兒發(fā)生的主要壓瘡部位枕部9例；多因素logistic回歸結(jié)果顯示，年齡(OR=0.167，P=0.039)、手術(shù)時(shí)間(OR=9.865，P=0.011)、術(shù)前血紅蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、術(shù)前血鉀值(OR=1.879，P=0.006)、血鈉值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均動脈壓(OR=0.943，P<0.001)是兒童發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生率較高，在實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理過程中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注影響因素，盡可能預(yù)防圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生。

壓瘡又稱壓力性損傷，是由于身體局部長期受壓，持續(xù)性缺氧、缺血以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的組織潰爛壞死而形成的，是臨床上常見的并發(fā)癥[1]?；純河捎谳^長時(shí)間處于麻醉狀態(tài)，肌肉松弛、知覺喪失，反射的保護(hù)性消失，加之手術(shù)時(shí)間較長，患兒固定在一個(gè)體位很容易造成壓瘡[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，患兒的手術(shù)年齡越來越小。相關(guān)研究報(bào)道，患者壓瘡的發(fā)生與年齡具有一定的相關(guān)性，年齡越小，發(fā)生壓瘡的幾率越大[3]。另有研究表明，在70mmHg壓力下，皮膚組織受壓持續(xù)2h以上就會致使組織產(chǎn)生不可逆的損害[4]。壓瘡的發(fā)生會給患兒造成一定的疼痛癥狀，嚴(yán)重可引起骨髓炎和敗血癥等嚴(yán)重的感染，甚至危害患兒生命[5]。由于手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素會貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，所以評估術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患兒壓瘡的影響因素，對嬰幼兒手術(shù)壓瘡的預(yù)防提出針對性的預(yù)防和控制措施。

對象與方法

1.研究對象

回顧性分析2015年1月到2020年1月某三甲醫(yī)院兒童?？漆t(yī)院嬰幼兒手術(shù)的患兒1316例。患兒平均年齡(3.41±5.76)歲，手術(shù)時(shí)間為2～11h，平均手術(shù)時(shí)間為(2.94±2.37)h。壓瘡發(fā)生的患兒259例，為壓瘡發(fā)生組；壓瘡未發(fā)生的患兒1057例，為壓瘡未發(fā)生組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14周歲；采用全身麻醉的麻醉方式，手術(shù)時(shí)間大于2h，術(shù)后住院時(shí)間大于7天的患兒；術(shù)前患兒未發(fā)生過壓瘡；患兒家屬知情確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的皮膚病患兒，影響皮膚觀察；入手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患兒。

2.壓瘡分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)NPUAP經(jīng)典壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，壓瘡可分為5級，Ⅰ級為皮膚發(fā)紅，皮膚長期受壓后紅斑部位短暫受壓，皮膚變白，但表面皮膚仍完好無損；Ⅱ級為淺表皮膚損傷，當(dāng)手指輕輕按壓時(shí)，紅斑仍然存在，微循環(huán)受到破壞，表面損傷，致使表皮潰瘍。Ⅲ級為皮膚至真皮潰瘍，潰瘍通過真皮進(jìn)展到與皮下組織的界面；Ⅳ級皮下組織潰瘍，潰瘍延伸到皮下脂肪，下面的肌肉腫脹發(fā)炎，潰瘍?nèi)菀讛U(kuò)散；Ⅵ級為深度潰瘍，累及肌肉或關(guān)節(jié)。

3.方法

本研究對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，資料包括人口學(xué)特征、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、是否體外循環(huán)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血鉀值、血鈉值、最低平均動脈壓，麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級，是否術(shù)中低體溫，是否始終低血壓等情況。術(shù)中低血壓是指低于基礎(chǔ)血壓的20%，維持時(shí)間大于20min，術(shù)中低體溫的標(biāo)準(zhǔn)為體溫低于36℃，維持時(shí)間大于30min。體外循環(huán)是指將回心血液引流到體外。血氧結(jié)合后，排出CO2后再重新輸入人體。記錄患者資料中圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生情況，記錄壓瘡的分期等級、出現(xiàn)時(shí)間和出現(xiàn)的位置。

4.質(zhì)量管控

為了保證結(jié)果的真實(shí)性，本研究從設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料收集等方面采取了嚴(yán)格質(zhì)量控制措施，本研究對收集數(shù)據(jù)的兒科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的考核和培訓(xùn)，確保資料收集的完整性。所有患兒的資料均經(jīng)過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)查詢，保證真實(shí)可靠。

5.統(tǒng)計(jì)方法

表1 圍手術(shù)期患兒壓瘡影響因素logistic賦值說明

結(jié) 果

1.圍手術(shù)期患兒壓瘡的發(fā)生情況以及發(fā)生部位

本次共計(jì)納入手術(shù)的患兒1316例，共計(jì)發(fā)生壓瘡的患兒259例(19.68%)，其中手術(shù)當(dāng)日發(fā)生的壓瘡患兒97例，術(shù)后1天、2天、3天出現(xiàn)壓瘡的患兒分別為87例、63例、12例。術(shù)后6天有8例進(jìn)一步發(fā)展為Ⅱ級，2例發(fā)展為Ⅲ級。Ⅰ級壓瘡患兒249例，Ⅱ級壓瘡患兒8例，Ⅲ級壓瘡患兒2例，Ⅰ級壓瘡患兒發(fā)生的主要壓瘡部位為骶尾部及臀部101例(39.00%)，枕部48例(18.53%)，足跟32例(12.36%)，肘部25例(9.65%)。Ⅱ級壓瘡患兒發(fā)生的主要壓瘡部位為枕部9例(3.47%)，骶尾部及臀部7例(2.70%)，Ⅲ級瘡患兒發(fā)生的主要壓瘡部位為骶尾部及臀部2例(0.77%)。

2.影響圍手術(shù)期患兒壓瘡發(fā)生的單因素分析

壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組相比，年齡、是否急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和是否體外循環(huán)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血鉀值、血鈉值、最低平均動脈壓指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組中麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級、是否術(shù)中低體溫、是否始終低血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 圍手術(shù)期患兒壓瘡發(fā)生的單因素分析

3.影響圍手術(shù)期患兒壓瘡發(fā)生的logistic回歸分析

將年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、體外循環(huán)、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前血鉀值、血鈉值和最低平均動脈壓納入logistic回歸分析，獲得圍手術(shù)期患兒發(fā)生壓瘡的概率模型，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間(OR=9.865，P=0.011)、術(shù)前血紅蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、術(shù)前血鉀值(OR=1.879，P=0.006)、血鈉值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均動脈壓(OR=0.943，P<0.001)是兒童發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以年齡0～12個(gè)月為參考，13個(gè)月～2歲(OR=0.373，P=0.043)，3～7歲(OR=0.421，P=0.038)，8～14歲(OR=0.500，P=0.029)是保護(hù)因素，詳見表3。

表3 logistic回歸分析中相關(guān)因素

討 論

目前，臨床上有多種護(hù)理模式，但是針對手術(shù)壓瘡的預(yù)防護(hù)理較少，尤其是針對嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡的護(hù)理預(yù)防更是少之又少。相關(guān)研究顯示，做好充分的預(yù)防措施，對于降低壓瘡的發(fā)生率至關(guān)重要[7]。嬰幼兒是壓瘡的高發(fā)人群，應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。大量研究表明，患者手術(shù)發(fā)生壓瘡，不僅消耗了大量的醫(yī)用資源，而且增加了患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，甚至增加了患者的死亡率[8]，所以手術(shù)壓瘡成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。

相關(guān)數(shù)據(jù)研究顯示，手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為16%～46%，加重了患者死亡的危險(xiǎn)[9]。本研究中共計(jì)納入的手術(shù)患兒1316例，共計(jì)發(fā)生壓瘡的患兒259例，壓瘡發(fā)生率為19.68%，Ⅰ級壓瘡患兒249例，Ⅱ級壓瘡患兒8例，Ⅲ級壓瘡患兒2例，其中發(fā)生壓瘡率最高的部位有骶尾部及臀部、枕部和肘部。單因素分析發(fā)現(xiàn)，壓瘡的發(fā)生與年齡有一定的相關(guān)性?；純耗挲g較小，皮膚較嫩，依從性較差，若未能及時(shí)預(yù)防、預(yù)防不當(dāng)或者護(hù)理不到位就會導(dǎo)致嬰幼兒壓瘡的發(fā)生。相關(guān)研究表明，兒童壓瘡的發(fā)生與年齡具有一定的相關(guān)性，年齡越小，發(fā)生壓瘡的幾率越大[10]。壓瘡的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間也存在一定的關(guān)系，患兒身體的局部組織長期受壓超過了毛細(xì)血管壓的壓迫就會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[11]。另外壓瘡的發(fā)生也與最低平均動脈壓相關(guān)，平均動脈壓是一個(gè)心動周期中動脈血壓的平均值，能夠反映患兒手術(shù)過程中的血壓水平。許多研究強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期監(jiān)測動脈血壓的重要性[12]。血壓波動較大，容易增加患兒低血壓的次數(shù)，如果長時(shí)間低血壓可能引起組織的低灌注，這是導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)壓瘡發(fā)生的高危因素[14]。

研究結(jié)果顯示，術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前血鉀值、血鈉值與患兒壓瘡的發(fā)生也具有一定的相關(guān)性。雖然壓瘡發(fā)生組的血紅蛋白值明顯高于壓瘡未發(fā)生組，但兩組的血紅蛋白值都在正常范圍之內(nèi)。血紅蛋白值與紅細(xì)胞顯著相關(guān)，在心血管手術(shù)中自體血回輸使紅細(xì)胞受到了破壞，導(dǎo)致微血栓和溶血的形成，肌肉就會缺氧缺血，是引發(fā)壓瘡的關(guān)鍵因素[15]。相關(guān)研究指出，術(shù)前血紅蛋白水平較低，對手術(shù)相關(guān)的壓瘡也產(chǎn)生一定的影響[16]。對于術(shù)前血鉀值、血鈉值，雖然壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的值均在正常范圍之內(nèi)?？赡苁怯捎谘浿岛脱c值與心血管疾病的手術(shù)具有相關(guān)性，但還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上，嬰幼兒圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生率較高，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前血鉀值和血鈉值是兒童發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理過程中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注上述因素，盡可能預(yù)防圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生。