關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的影響

劉選澤，肖國(guó)慶，鐘喜紅，程勁

[成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（核工業(yè)四一六醫(yī)院），四川 成都610041]

半月板屬于膝關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)之一，具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、分散負(fù)荷、吸收震蕩及調(diào)整壓力等諸多作用。確保半月板的正常解剖位置與形態(tài)能確保其各項(xiàng)生理功能得以正常發(fā)揮[1]。半月板損傷在臨床十分常見(jiàn)，若治療不及時(shí)，則可能發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。半月板后根部損傷屬于一種常見(jiàn)的半月板損傷類型，是指半月板后角骨性止點(diǎn)1 cm內(nèi)出現(xiàn)的放射狀撕裂現(xiàn)象，或者后角止點(diǎn)已經(jīng)完全斷裂[2]。一般情況下，退變性關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷發(fā)生率較高，而前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷斷裂者外側(cè)半月板后根部損傷發(fā)生率更高[3]。膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂對(duì)患者正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，為改善預(yù)后，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后跟部撕裂，并探究其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年2月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂患者118 例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組60 例和對(duì)照組58 例。觀察組男性31 例，女性29 例；年齡16～46 歲，平均（23.69±3.68）歲；致傷原因：摔傷23 例，運(yùn)動(dòng)傷25 例，車(chē)禍傷12 例。對(duì)照組男性32 例，女性26 例；年齡15～48 歲，平均（24.02±3.64）歲；致傷原因：摔傷23 例，運(yùn)動(dòng)傷25 例，車(chē)禍傷10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②病例資料完整；③膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙彈響、交鎖及疼痛；④外側(cè)半月板后根部撕脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤；②感染；③同側(cè)骨畸形；④關(guān)節(jié)軟骨退行性變；⑤骨性關(guān)節(jié)炎；⑥合并同側(cè)脛骨或者股骨骨折；⑦中途退出。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)體位取平臥位，常規(guī)消毒患肢、鋪巾?；贾笸雀可现寡獛В捎没@鉗咬除外側(cè)半月板游離緣，碎屑采用刨刀清除，一邊修整一邊探查，保留損傷的半月板周緣5～6 mm。半月板撕裂部采用刨刀與半月板挫打磨，使其成為新鮮創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對(duì)半月板縫合位置進(jìn)行定位，并且在對(duì)應(yīng)皮膚部位做出一個(gè)長(zhǎng)度約2 mm 的手術(shù)切口，按照從外向內(nèi)的順序?qū)⒀┨坠茚槪?.6 mm）刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并將其穿出半月板縫合位置，對(duì)折一根直徑為0.5 mm 的鋼絲，將其穿入套管內(nèi)，引導(dǎo)PDS 線進(jìn)行垂直縫合，針距控制為5 mm，于關(guān)節(jié)囊外拉緊，打結(jié)固定，線尾剪斷。用探針探查縫合好的半月板，確保其處于穩(wěn)固狀態(tài)。軟骨合并損傷者采用微骨折術(shù)治療，在軟骨缺損區(qū)按照先外周、后中央的順序用專用錐垂直打孔，確保每個(gè)孔周有多條微骨折線，最大程度縮小微骨折孔間的距離，孔深度控制在3～4 mm，以孔中滲血或者觀察到脂肪滴為準(zhǔn)；完成打孔操作后，逐漸放出關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗液。骨折孔合格標(biāo)準(zhǔn)為微骨折孔有血滲出。如果觀察到骨折孔中無(wú)血液溢出，則加深骨折孔到5～7 mm，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，促使關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留碎屑完全清除。

術(shù)后處理：術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動(dòng)2 周，同時(shí)加強(qiáng)踝泵練習(xí)與股四頭肌功能鍛煉，然后行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后4 周內(nèi)主動(dòng)屈膝度控制在90°內(nèi)；術(shù)后6 周患肢可以帶支具進(jìn)行部分負(fù)重，術(shù)后8 周時(shí)可以完全負(fù)重，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)可將支具去除，同時(shí)囑患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)避免深蹲。

1.2.2 對(duì)照組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，山東博士倫福瑞迖制藥有限公司）20 mg，指導(dǎo)患者功能鍛煉，同時(shí)糾正不良生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）治療前后，兩組疼痛程度采用VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用1 條長(zhǎng)度約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，共10 個(gè)刻度：一端為0 分；另一端為10 分。0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇烈疼痛[4]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前后，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（international knee documentation committee, IKDC）評(píng)分對(duì)兩組膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[5]。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值兩組均接受1年隨訪，采用膝關(guān)節(jié)等速測(cè)試系統(tǒng)（北京歐培德科技有限公司）對(duì)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度行重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)。指導(dǎo)患者佩戴耳塞與眼罩，將下肢充分暴露，固定好小腿遠(yuǎn)端與髖部，設(shè)定一個(gè)合適的角度后，被動(dòng)性地將患者膝關(guān)節(jié)調(diào)整至90°，通過(guò)儀器帶動(dòng)，被動(dòng)拉直膝關(guān)節(jié)，測(cè)試角度分別設(shè)置為15°、45°及75°；當(dāng)達(dá)到相應(yīng)角度時(shí)，保持15 s，讓患者對(duì)角度進(jìn)行感知，并統(tǒng)計(jì)其與測(cè)試角度間的差值，各角度分別測(cè)試3 次，取平均值，測(cè)試差值越低，提示膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)越好[6]。

1.3.4 并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。兩組治療前后VAS 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別差值n 治療前治療后對(duì)照組觀察組t 值P 值2.03±0.83 6.01±0.85 25.724 0.000 58 60 7.15±1.05 7.19±1.03 0.209 0.835 5.12±0.22①1.18±0.18①②106.634 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組治療前Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。兩組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC評(píng)分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別n Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前差值IKDC評(píng)分治療前治療后治療后差值對(duì)照組58 39.63±3.15 72.15±2.28①32.52±0.87 41.03±2.25 71.12±3.18①30.09±0.93觀察組60 39.72±3.09 88.18±2.88①②48.46±0.21 41.09±2.19 89.98±3.88①②48.89±1.69 t 值0.157 33.449 137.846 0.147 28.824 74.507 P 值0.000 0.876 0.000 0.000 0.884 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值比較

兩組均接受1年隨訪，未出現(xiàn)失訪患者。兩組治療前15°、45°及75°時(shí)的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1年后15°、45°及75°時(shí)的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組小于對(duì)照組。兩組治療前后15°、45°及75°時(shí)的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值比較 （±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別n 15°治療前治療1年后45°治療前75°治療前治療1年后治療1年后差值58差值對(duì)照組5.13±0.25 2.96±0.58①2.17±0.33 5.12±0.63 2.99±0.58①差值2.13±0.05 4.99±0.36 3.45±0.28①1.54±0.08觀察組60 5.18±0.22 2.12±0.15①②3.06±0.07 5.16±0.61 2.21±0.18①②2.95±0.43 5.02±0.32 2.62±0.19①②2.40±0.13 t 值1.154 10.851 20.424 0.350 9.935 14.427 0.479 18.899 43.103 P 值0.000 0.251 0.000 0.000 0.727 0.000 0.000 0.633 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者手術(shù)切口均完全愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.878，P=0.003），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

半月板具有十分重要的生物力學(xué)功能，屬于膝關(guān)節(jié)重要組成部分之一，不僅能有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，而且具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、吸收震動(dòng)等諸多作用[7]。半月板經(jīng)典解剖包括后角、體部及前角三部分，內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%～80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面周緣，半月板根部撕脫促使半月板環(huán)形張力喪失，并向四周脫位，增加脛骨與股骨接觸應(yīng)力，造成膝關(guān)節(jié)退行性變，最終與半月板切除具有高度相似的結(jié)果[8-9]。以往臨床因?qū)Π朐掳甯克好撜J(rèn)識(shí)不全面，通常會(huì)將其與半月板前角、后角損傷混合在一起[10]。隨著磁共振技術(shù)的提高、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床學(xué)者對(duì)半月板根部力學(xué)機(jī)制的認(rèn)識(shí)也不斷深入，外側(cè)半月板前根在外側(cè)髁間嵴前部附著，后根處于髁間嵴后部水平位置[11]。外側(cè)半月板根部損傷的原因包括急性損傷或者繼發(fā)性關(guān)節(jié)退行性變，急性損傷通常發(fā)生于有較強(qiáng)活動(dòng)力的年輕患者身上，而退行性損傷則以老年患者多發(fā)。與外側(cè)半月板損傷相比，內(nèi)側(cè)半月板損傷發(fā)生率更高，這可能是因?yàn)閮?nèi)側(cè)半月板具有相對(duì)較小的活動(dòng)度，負(fù)重時(shí)需要承受更大載荷。但對(duì)于ACL 患者而言，伴發(fā)外側(cè)半月板后根部損傷患者多于內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者。LIND 等學(xué)者[12]認(rèn)為，ACL 斷裂后，因脛骨前移，促使外側(cè)半月板出現(xiàn)被動(dòng)性前移現(xiàn)象，增大半月板股骨韌帶張力，對(duì)半月板后角進(jìn)行牽拉，最終導(dǎo)致外側(cè)半月板后根部撕裂。本研究中，外側(cè)半月板后根部損傷患者均在不同程度上合并ACL 損傷，這充分證明ACL 損傷與外側(cè)半月板后部損傷的軸移損傷機(jī)制相同。

以往臨床通常主張采用保守療法治療半月板后根部撕裂，但保守療法僅能改善膝關(guān)節(jié)評(píng)分，并不能阻止膝關(guān)節(jié)退變的疾病進(jìn)展。半月板切除成形術(shù)雖然能在一定程度上修復(fù)半月板損傷，但是需要同時(shí)切除部分半月板，難以保證半月板的完整性。半月板切除成形術(shù)需要先用專業(yè)縫合器械行半月板縫合，縫合范圍具有局限性，醫(yī)療費(fèi)用高。現(xiàn)階段隨著我國(guó)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平提高，越來(lái)越多的外科醫(yī)生主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)半月板后根部撕裂。本研究顯示，觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC 評(píng)分高于對(duì)照組，治療1年后15°、45°與75°時(shí)的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)試差值小于對(duì)照組，提示與保守療法相比，在關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)。究其原因可能為：①在腰穿針套管輔助鋼絲引導(dǎo)下縫合固定半月板撕裂部位有利于縫合半月板全部區(qū)域，能最大程度地保留半月板，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，不需要采用專業(yè)縫合器械來(lái)縫合半月板；②對(duì)軟骨合并損傷者采用微骨折術(shù)在軟骨缺損硬化區(qū)打孔，能夠持續(xù)性誘導(dǎo)纖維軟骨生成，進(jìn)而達(dá)到理想修復(fù)的效果；③該手術(shù)方式能延緩骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化，緩解疼痛。雖然關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂效果理想，但是為確保手術(shù)順利開(kāi)展，需注意各項(xiàng)手術(shù)操作要做到精巧、細(xì)致，術(shù)中充分顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)室。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)切口均完全愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥出現(xiàn)，提示關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)的手術(shù)安全性高。本研究樣本量少，隨訪時(shí)間較短，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)縫合聯(lián)合微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，值得臨床推廣應(yīng)用。