火針膝周密刺法結(jié)合針刺治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效分析*

李俐依，彭新，任景，李濤

（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 針灸科，新疆 烏魯木齊830000）

膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等表現(xiàn)為主，致畸率、致殘率高，常見于中老年患者，影響其生存質(zhì)量，增加社會和經(jīng)濟負擔。膝骨關(guān)節(jié)炎一旦到晚期，活動受限嚴重，可能加重一系列疾病，如骨質(zhì)疏松、高血壓及抑郁癥等，影響預(yù)后[1]。因此，對早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者實施有效治療至關(guān)重要。目前有研究報道，中醫(yī)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有一定效果[2]；火針療法被認為可促進炎癥吸收及組織修復[3]。但對火針操作方法的具體效果及機制研究尚少。本研究探討火針膝周密刺法結(jié)合針刺治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效和對膝關(guān)節(jié)功能的影響，以及可能的作用機制，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者100 例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組50 例。實驗組男性18 例，女性32 例；年齡40～70 歲，平均（57.29±7.83） 歲；病程3～49 個月，平均（11.85±2.46）個月；發(fā)病部位：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例；體重指數(shù)（BMI） 18～29 kg/m2，平均（23.78±4.61）kg/m2。對照組男性20例，女性30例；年齡42～68 歲，平均（56.98±7.74）歲；病程3～47 個月，平均（11.48±2.39）個月；發(fā)病部位：左側(cè)24 例，右側(cè)26 例；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.47±4.55）kg/m2。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合中、西醫(yī)診斷標準；②膝骨關(guān)節(jié)炎分期為早中期；③年齡≥40 歲；④原發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎；⑤近1 個月內(nèi)未接受膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療；⑥對本研究治療無禁忌證；⑦患者知情同意。

1.2.2 排除標準①創(chuàng)傷性、類風濕性、風濕性、痛風性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤；②嚴重心腦血管疾病及肝、腎等功能障礙；③合并惡性腫瘤；④伴腰椎或髖關(guān)節(jié)等多部位病變；⑤血液系統(tǒng)疾?。虎迖乐馗哐獕?、糖尿病等老年化基礎(chǔ)疾??；⑦局部皮膚感染、潰瘍；⑧精神疾病、依從性差，或中途停止治療。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫(yī)診斷標準參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]：①近1 個月膝關(guān)節(jié)反復疼痛；②X 射線檢查顯示軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（≥2 次）黏稠、清亮，白細胞＜2 000×109/ml；④≥40 歲中老年患者；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時存在骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.3.2 中醫(yī)辨證標準參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》[5]，主癥：關(guān)節(jié)刺痛，入夜加重，痛有定處，休息后痛反甚；次癥：面色黧黑，局部僵硬或麻木；舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干澀，脈沉澀。具備主癥與次癥并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3.3 臨床分期標準根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]并結(jié)合影像檢查、癥狀體征將膝骨關(guān)節(jié)炎分為3 期。①早期：活動時膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，無明顯腫脹，關(guān)節(jié)周圍和髕前壓痛，X 射線檢查屬Ⅰ級（關(guān)節(jié)間隙正常，可疑關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅）。②中期：久行關(guān)節(jié)疼痛，活動輕微受限，伴腫脹，過伸及過屈試驗陽性，X 射線檢查Ⅱ級（可疑關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅）、Ⅲ級（關(guān)節(jié)間隙窄，少量關(guān)節(jié)內(nèi)囊性、骨贅及硬化病變）。③晚期：持續(xù)疼痛腫脹、跛行，重則肌肉萎縮，浮髕實驗陽性，X 射線檢查Ⅳ級（關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄/消失，多發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)囊性、骨贅及硬化病變）。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組對照組行針刺治療。①取穴：患側(cè)足三里、內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、阿是穴及膝陽關(guān)，穴位定位參照《腧穴名稱與定位》[6]標準。②治療方法：患者仰臥位，常規(guī)穴位局部消毒后，采用一次性華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠，規(guī)格0.25 mm×40.00 mm）進行針刺治療，內(nèi)膝眼向膝關(guān)節(jié)腔方向斜刺，深度20～25 mm，其余腧穴均直刺，深度20～30 mm；得氣后采取平補平瀉法，留針30 min。③療程：1 次/d，患者均連續(xù)治療2 周。

1.4.2 實驗組實驗組行火針膝周密刺法結(jié)合針刺治療。針刺方法同對照組?；疳樝ブ苊艽谭ǎ孩偃⊙ǎ阂罁?jù)《針灸治療學》[7]中痹癥取穴原則，將患側(cè)膝周壓痛點即阿是穴作為火針密刺法主穴。②治療方法：患者仰臥位，常規(guī)局部消毒，采用中號賀式火針（蘇州醫(yī)療用品廠，規(guī)格0.5 mm×45.0 mm），將針頭置于酒精燈上加熱至通紅發(fā)亮后，快速刺入穴位，深度0.5～3.0 cm；當針刺局部產(chǎn)生疼痛、酸脹、麻木及放射感時快速出針，用消毒干棉球按壓針孔，每穴點刺3～5 下。③療程：針刺1 次/d，火針隔日1 次；患者連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 膝關(guān)節(jié)評分采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery, HSS）膝關(guān)節(jié)評分[8]評定患者治療前、治療2 周和3 個月的恢復情況，包括6個項目[功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、活動度（18分）、屈曲畸形（10分）及穩(wěn)定性（10分）]，共100 分，評分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。量表Cronbach's α 系數(shù)0.908。

1.5.2 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]。臨床控制：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常；顯效：癥狀明顯改善，活動不受限；有效：癥狀有所緩解，活動輕微受限；無效：上述無變化或加重?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

1.5.3 血清學水平治療前、治療2 周后分別采集清晨肘靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，-20℃保存?zhèn)錅y。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白細胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3,MMP-3）水平，試劑購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

實驗組和對照組患者治療前、治療2周和3個月膝關(guān)節(jié)HSS 評分比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分及HSS 總分有差異（F=154.749、396.161、45.338、128.947、92.426、55.774和603.227，均P=0.000）；②兩組的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分及HSS總分有差異（F=6.379、9.073、7.658、5.008、9.299、4.876 和9.022，P=0.013、0.003、0.007、0.027、0.003、0.030和0.003）；③兩組的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分及HSS總分變化趨勢有差異（F=28.177、20.324、5.997、20.009、16.816、12.427 和66.529，P=0.000、 0.000、 0.004、 0.000、 0.000、0.000及0.000）。見表1。

表1 兩組不同時間點的膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（n=50，±s）

表1 兩組不同時間點的膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（n=50，±s）

組別功能治療前 治療2周治療3個月實驗組對照組疼痛實驗組對照組肌力17.96±2.43 18.20±2.62 25.66±3.56 22.76±3.87 26.52±4.08 24.06±3.62實驗組對照組活動度實驗組對照組屈膝畸形12.42±1.94 13.14±2.12 15.78±2.12 14.52±2.12 16.66±1.88 15.04±1.86實驗組對照組穩(wěn)定性實驗組對照組總分7.18±1.27 7.46±1.42 8.92±1.51 8.10±1.69 9.16±1.27 8.16±1.77實驗組對照組14.26±2.01 14.96±2.12 17.98±2.57 16.34±2.46 19.00±2.52 16.96±2.65 7.00±1.11 6.86±1.10 8.30±1.46 7.54±1.50 8.58±1.76 7.54±1.55 6.54±1.05 6.80±1.21 8.60±1.28 7.58±1.48 8.98±1.43 7.82±1.64 65.36±8.15 67.42±8.88 85.24±9.49 76.84±10.36 88.90±8.63 79.58±9.77

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.111，P=0.008），實驗組高于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n=50，例（%）]

2.3 兩組血清IL-1β、MMP-3水平比較

兩組治療前血清IL-1β、MMP-3 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療2 周血清IL-1β、MMP-3 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組低于對照組。兩組治療前后血清IL-1β、MMP-3 的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。見表3、4。

表3 兩組血清IL-1β水平比較 （n=50，pg/ml，±s）

表3 兩組血清IL-1β水平比較 （n=50，pg/ml，±s）

組別治療前治療2周差值實驗組對照組t 值P 值56.82±7.49 54.75±7.38 1.392 0.167 32.51±5.47 45.49±6.35 10.953 0.000 24.31±6.19 9.26±6.47 11.886 0.000

2.4 安全性評價

治療期間所有患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，對療效無影響，安全性較高。

表4 兩組血清MMP-3水平比較 （n=50，ng/ml，±s）

表4 兩組血清MMP-3水平比較 （n=50，ng/ml，±s）

組別治療前治療2周差值實驗組對照組t 值P 值176.34±22.51 173.49±21.82 0.643 0.522 85.26±11.48 102.47±13.69 6.813 0.000 91.08±19.11 71.02±16.57 5.608 0.000

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)骨痹、歷節(jié)風、膝痹及筋痹等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《金匱要略》道：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛?！敝嗅t(yī)認為，膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機在于：內(nèi)則肝腎虧虛，外則風寒濕侵襲[10]?！妒備洝つI痹》載：“骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹。”古典醫(yī)籍《內(nèi)經(jīng)》也指出膝為筋之府、肝主筋、腎主骨及風寒濕三氣雜至，合而為痹的病因?！镀諠健返溃骸胺虮灾疄椴。诠嵌l(fā)于皮，故寒在內(nèi)則不仁，在筋則屈而不伸，在脈則血凝而不流。”肝腎虧虛、外邪侵襲，則使得沖任失調(diào)、氣血失和、骨骼生化無源，且氣滯血瘀、筋脈瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻及不通則痛而致該病。因此，治療應(yīng)以活血理氣、舒筋通絡(luò)及化瘀止痛為原則[11]。

針刺是一種基于中醫(yī)理論的指導，通過針刺治療疾病的非藥物方法。以往研究表明，針刺有助于改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥吸收，提高痛閾，緩解癥狀[12]。本研究依據(jù)《循證針灸臨床實踐指南：膝骨關(guān)節(jié)炎》[13]提出的舒筋利節(jié)、活絡(luò)止痛原則及推薦的針灸穴位選取針刺治療穴位。其中，阿是穴直達病所；內(nèi)膝眼主治膝痛；足三里、陰陵泉為局部經(jīng)穴，治膝痛；陽陵泉善治筋病，筋急，陽陵泉主之（《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》）；血海具有活血化瘀之功，若血閉不通，逆氣脹，血海主之（《針灸甲乙經(jīng)》）；膝陽關(guān)疏利關(guān)節(jié)，主治風痹不仁，股膝冷痛，不可屈伸（《類經(jīng)圖翼》）。此外，據(jù)文獻報道，針刺內(nèi)膝眼可緩解局部疼痛，促軟骨再生；針刺足三里可促進膝關(guān)節(jié)生物力學恢復平衡；針刺陰陵泉、血海、陽陵泉等穴可促進肌肉、骨骼代謝，利于組織修復[14-15]。因此，針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有一定效果。

火針是將火燒紅的針尖快速刺進穴位，最早載自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為燔針、焠刺，如淬刺者，刺燔針則取痹也，提示該方法最早用于痹癥治療。且《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨；燔針劫刺其下及與急者?！边@為火針的應(yīng)用提供依據(jù)。密刺法是火針操作法之一，將中粗火針密集刺激病灶局部。中醫(yī)研究表明，火針密刺法直接、密集刺激病灶關(guān)鍵點，可促進局部循環(huán)與代謝，改善甚至消除局部病理變化（缺血、水腫等），修復病變組織，具有行氣活血、通筋活絡(luò)及化瘀止痛之功[16]。本研究依據(jù)中醫(yī)理論選擇阿是穴作為密刺主穴，該穴以痛為腧，多位于病變附近，反映疾病。如《千金要方》：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗。”火針密刺阿是穴可借助火的熱力擴張毛細血管，加速穴區(qū)的血液循環(huán)，促進炎癥因子尤其致痛因子的吸收與排泄，通過針與灸的有機結(jié)合取得消炎止痛、活血化瘀等功效。

本研究顯示，實驗組治療2 周和3 個月的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分及HSS 總分均高于對照組；血清IL-1β、MMP-3水平低于對照組；治療總有效率高于對照組。提示火針密刺法能顯著改善早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，療效顯著，其機制可能與調(diào)節(jié)IL-1β、MMP-3 水平有關(guān)。IL-1β 是炎癥調(diào)節(jié)的始動因子，在骨關(guān)節(jié)炎患者血清中多呈高表達。有資料顯示，IL-1β 可反映膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷程度，參與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展[17]。動物實驗表明，火針可短時間內(nèi)抑制血清IL-1β 分泌，進而控制炎癥蔓延，對疼痛等癥狀的改善優(yōu)于常規(guī)針刺[18]。MMP-3 在膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)降解中起重要作用，也是軟骨破壞的重要因子。有資料顯示，高表達IL-1β 可促使MMP-3 分泌，破壞軟骨穩(wěn)定性[19]。因此，本研究中火針密刺法療效顯著可能與調(diào)節(jié)IL-1β、MMP-3 水平有關(guān)；且火針綜合針與灸的效果，密刺阿是穴直達病所是治療膝骨關(guān)節(jié)炎病癥的根本，故療效理想。治療期間所有患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，火針膝周密刺法結(jié)合針刺治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者安全可靠，能夠緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高療效，其機制可能與調(diào)節(jié)IL-1β、MMP-3 水平有關(guān)。本研究不足為樣本量不多、觀察時間不長，還有待大樣本、長期隨訪的研究進行驗證。