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    超聲造影在移植腎動(dòng)脈狹窄診斷及療效監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

    2021-03-16 09:23:14楊鵬鳳梁偉翔馮梓燕祿安濤丁曉飛麥?zhǔn)骀?/span>黃貴廉蔡瑞明
    腎臟病與透析腎移植雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:達(dá)峰腎動(dòng)脈造影劑

    楊鵬鳳 梁偉翔 馮梓燕 周 苗 祿安濤,2 丁曉飛 麥?zhǔn)骀?黃貴廉 蔡瑞明

    移植腎動(dòng)脈狹窄(transplant renal artery stenosis,TRAS)是腎移植后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥之一,常見(jiàn)于術(shù)后3個(gè)月至2年,不同中心報(bào)道發(fā)生率為1%~23%[1]。TRAS的狹窄部位主要發(fā)生入腎前的大血管處,即髂血管與主腎動(dòng)脈的吻合口處,其次是吻合口以遠(yuǎn)的主腎動(dòng)脈,極少出現(xiàn)在移植腎內(nèi)的各級(jí)動(dòng)脈。難治性高血壓、少尿、移植腎功能減退是TRAS主要的表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)移植腎失功能需要切除移植腎[2]。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)是診斷TRAS的金標(biāo)準(zhǔn)[3],但檢查所需的放射性造影劑具有腎毒性[4],限制了CTA在移植腎的廣泛應(yīng)用。近年來(lái)介入手術(shù)的必要性成為了TRAS治療的熱點(diǎn)。研究顯示,介入術(shù)后仍有5.5%~20%的幾率出現(xiàn)再狹窄或其他嚴(yán)重并發(fā)癥[5],即使采用介入術(shù)治療6個(gè)月,再狹窄率也有4.2%[6],甚至有出現(xiàn)移植腎功能衰竭的報(bào)道[7]。也有學(xué)者報(bào)道部分狹窄的動(dòng)脈可自行好轉(zhuǎn)的案例[8-9]。因此,探索安全、有效診斷及動(dòng)態(tài)評(píng)估TRAS的方法是目前的難題。

    超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能直觀顯示TRAS的狹窄部位及定量微循環(huán)灌注,且造影劑聲諾維微泡代謝是通過(guò)呼吸排出,無(wú)放射性污染及腎毒性,即使在肝腎功能異常時(shí)仍具有良好的安全性[10]。CEUS獨(dú)特之處在于能獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線(cortical time-intensity curve,TIC),通過(guò)選取測(cè)量移植腎不同感興趣區(qū)(region of interest,ROI)定量顯示移植物的血流灌注,以鑒別移植腎并發(fā)癥[11]。Grzelak等[12]通過(guò)TIC得出TRAS患者造影劑到達(dá)皮質(zhì)的時(shí)間更長(zhǎng),提示狹窄影響了移植腎內(nèi)微循環(huán)灌注。然而,目前CEUS在TRAS的研究仍較少,尤其在通過(guò)定量分析指導(dǎo)治療策略方面。本研究旨在通過(guò)回顧性分析TRAS患者的診斷與療效,評(píng)估CEUS在TRAS診斷及療效監(jiān)測(cè)的臨床意義。

    對(duì)象與方法

    研究對(duì)象選擇2015年5月至2019年6月期間,在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受了腎移植的患者共376例?;颊叨嗥绽粘曪@示移植腎動(dòng)脈吻合處或移植腎動(dòng)脈主干收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)>180 cm/s,且出現(xiàn)以下一種或多種表現(xiàn)時(shí)考慮為TRAS:(1)尿量進(jìn)行性減少;(2)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)逐漸降低,雙下肢水腫;(3)難治性高血壓。最后共34名患者納入本研究,其中男性25例,女性9例,中位年齡為37(23~63)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎20例,腎病綜合征6例,IgA腎病3例,糖尿病腎病2例,多囊腎2例,海綿腎1例。均為成人尸腎供腎。根據(jù)CTA的檢查結(jié)果,本研究患者分為兩組:TRAS組(18例)和對(duì)照組(16例)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則CTA檢查使用64層螺旋CT(東芝TSX-101A,日本)。移植腎動(dòng)脈狹窄率=(1-殘余管腔/實(shí)際管腔)×100%。狹窄的狹窄程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]:輕度為(0% <狹窄率<50%)、中度(50%≤狹窄率<75%)、重度(75%≤狹窄率≤99% )及管腔閉塞(狹窄率100%)。移植腎動(dòng)脈狹窄率≥75%、eGFR持續(xù)降低、肌酐和/或血壓持續(xù)升高且移植腎包膜下微循環(huán)灌注不佳者,采取介入術(shù)治療(支架置入術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù))。當(dāng)狹窄率<75%、移植腎功能穩(wěn)定且移植腎包膜下微循環(huán)灌注良好者,采用藥物控制血壓、改善循環(huán)等保守治療。

    超聲造影檢查采用西門子公司生產(chǎn)的Acuson S2000彩色多普勒超聲儀,配制4-C1凸陣探頭(頻率3.0~4.5 MHz),探頭機(jī)械指數(shù)為0.08~0.13, 配有CPI +TAD造影成像軟件。超聲造影劑是聲諾維(SonoVue,Bracco Imaging,意大利),向瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水5 ml并用力振蕩至均質(zhì)懸浮液,注射劑量為0.02 ml/kg。CEUS采用低機(jī)械指數(shù)下的對(duì)比諧波成像。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維,啟動(dòng)CEUS模式,記錄顯影時(shí)間為2 min,主要觀察髂血管、吻合口、主腎動(dòng)脈狹窄部位、各級(jí)腎動(dòng)脈及皮質(zhì)造影劑增強(qiáng)情況。于移植腎靠近包膜下3 mm的皮質(zhì)區(qū)畫(huà)ROI,體積300~500 mm2,平均420 mm2。經(jīng)軟件分析,自動(dòng)繪制TIC。由2位專攻移植腎超聲且具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行定量分析,如分析結(jié)果差異超過(guò)5%,則由第3位醫(yī)師測(cè)量分析,結(jié)果取平均值。

    超聲造影定量分析參數(shù)本研究納入分析的TIC指標(biāo)及意義如下:達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)指從時(shí)間零點(diǎn)到ROI內(nèi)造影劑達(dá)到峰值的時(shí)間;絕對(duì)達(dá)峰時(shí)間(absolutely time to peak,ATTP)指造影劑在ROI內(nèi)顯影至造影強(qiáng)度達(dá)到峰值的時(shí)間。平均渡越時(shí)間(mean-transit time,MTT)指造影劑通過(guò)ROI的平均時(shí)間。曲線下面積(area under the curve,AUC)指ROI域內(nèi)造影劑的整體灌注量。

    隨訪包括出院后12個(gè)月內(nèi)或懷疑狹窄復(fù)發(fā)時(shí)的任何時(shí)間。觀察并記錄患者臨床表現(xiàn)、移植腎功能改善情況,采用CEUS監(jiān)測(cè)TRAS治療后狹窄部位及移植腎包膜下血流灌注情況。再狹窄定義為CEUS顯示血管介入術(shù)后管腔狹窄>50%,狹窄加重定義為管腔較前狹窄增加15%。

    統(tǒng)計(jì)分析采用《SPSS 20.0》軟件,正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù));計(jì)數(shù)資料以率表示。正態(tài)分布獨(dú)立樣本間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布獨(dú)立樣本間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn),構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)或fisher’s精確檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。研究指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)變化總體比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析,各時(shí)間點(diǎn)變化的兩兩比較采用Bonferroni法。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    患者基本臨床特征腎移植術(shù)與CTA檢查之間的中位時(shí)間為4.5(范圍3~168)個(gè)月。表1列舉了兩組患者在行CTA前的基本病歷資料。與對(duì)照組相比,TRAS組估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)明顯減低,血清肌酐及平均動(dòng)脈壓均明顯升高(P<0.05)。所有患者在年齡、性別、移植次數(shù)、移植動(dòng)脈吻合口類型、供腎主動(dòng)脈數(shù)量、供腎側(cè)、移植后并發(fā)癥(糖尿病、急性排斥反應(yīng))及免疫抑制劑方案等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組患者的基本資料

    CEUS診斷TRAS的效能34例患者中CTA確診TRAS為18例,其中移植腎動(dòng)脈吻合處狹窄為12例,吻合處遠(yuǎn)側(cè)的移植腎動(dòng)脈主干狹窄為6例。CEUS診斷TRAS為18例(16例經(jīng)CTA確診)(圖1),其中2例為輕度狹窄而CEUS評(píng)估為管徑正常。CEUS診斷TRAS的靈敏度為88.9%、特異度為87.5%。

    兩組患者超聲檢查參數(shù)比較與對(duì)照組相比,TRAS組患者主腎動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速明顯升高(圖1),TTP、ATTP及MTT較對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng),AUC明顯增大(P<0.01,表2)。

    圖1 多普勒超聲與超聲造影提示移植腎動(dòng)脈狹窄34歲男性患者,同種異體腎移植術(shù)后半年,因“血清肌酐升高5d”入院;(A)多普勒超聲示主腎動(dòng)脈近腎門處血流變細(xì),色彩斑斕,測(cè)得異常高速血流,其中收縮期流速Vmax約705.7 cm/s,舒張期Vmax:227.5 cm/s,RI:0.68;(B)CEUS示腎門處可見(jiàn)主腎動(dòng)脈分為2支,其中1支動(dòng)脈起始部管徑狹窄(↑)

    表2 兩組患者超聲檢查參數(shù)的比較

    CEUS定量指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性分析eGFR與TTP(r=- 0.72,P<0.001)、ATTP(r=-0.66,P<0.001)、MTT(r=-0.60,P<0.001)及AUC(r=-0.49,P=0.003)有顯著相關(guān)性(圖2)。

    圖2 時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)與移植腎功能呈負(fù)相關(guān) eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率;TTP:達(dá)峰時(shí)間; ATTP:絕對(duì)達(dá)峰時(shí)間;MTT:平均渡越時(shí)間;AUC:曲線下面積

    治療與隨訪TRAS組8例患者采取血管介入術(shù)治療(支架置入術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)),該部分患者中位狹窄率為87.5%(81.2%~93.8%)、eGFR持續(xù)降低和/或血壓持續(xù)升高,且移植腎包膜下微循環(huán)灌注不佳(TTP、ATTP、MTT及AUC明顯異常)。TRAS組其他10例患者中位狹窄率為65.0%(60.0%~70.0%),CEUS示移植腎微循環(huán)灌注好,采用保守治療,如藥物控制血壓、改善循環(huán)及移植腎功能等。所有患者采用多普勒超聲與CEUS隨訪。介入術(shù)組術(shù)后第3個(gè)月eGFR、TTP及ATTP較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01),至術(shù)后1年上述指標(biāo)仍趨于穩(wěn)定;保守治療組eGFR及TTP無(wú)明顯波動(dòng)(P>0.05),ATTP較前改善(P<0.05)(圖3)。在狹窄部位的監(jiān)測(cè)上,介入術(shù)的患者無(wú)發(fā)生再狹窄,保守治療的患者無(wú)發(fā)生狹窄加重。中位隨訪時(shí)間21.5(12~61)月,所有患者均無(wú)移植物丟失。

    圖3 TRAS組采用不同治療策略治療前后的比較TRAS:移植腎動(dòng)脈狹窄;eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率(A,D); 達(dá)峰時(shí)間(B,E);絕對(duì)達(dá)峰時(shí)間(C,F(xiàn));血管介入組(A、B、C);保守治療組(D、E、F);與治療前(第0個(gè)月)相比,*:P<0.05,**:P<0.01

    討 論

    傳統(tǒng)的多普勒超聲是腎移植術(shù)后最常用的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)移植腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的方法,在TRAS的早期診斷中起重要的作用[14]。但多普勒超聲易受操作者主觀因素影響較大(取樣聲束與血流方向的夾角),且它無(wú)法定量評(píng)估血流灌注,可能給出移植腎血流良好的錯(cuò)覺(jué),而這與TRAS治療策略的選擇密切相關(guān)。

    CTA是診斷TRAS的金標(biāo)準(zhǔn),可以直觀顯示血管解剖形態(tài),但它無(wú)法定量評(píng)估移植腎微循環(huán)灌注的情況,且放射性碘劑會(huì)直接影響移植腎細(xì)胞的氧合作用[15-16]。Rajan等[17]曾經(jīng)報(bào)道采用放射性造影劑檢查后出現(xiàn)移植腎功能損害導(dǎo)致移植腎衰竭的案例。相對(duì)比而言,CEUS的造影劑聲諾維通過(guò)肺臟代謝,具有更高的安全性。Piscaglia等[18]在多中心的分析得出CEUS嚴(yán)重不良事件總體報(bào)告率僅為0.008 6%(2/23 188)。本研究中心有超過(guò)10年采用CEUS檢查移植腎的經(jīng)驗(yàn),無(wú)一例出現(xiàn)SonoVue造影劑過(guò)敏等不良事件。此外,操作方便、重復(fù)性高和檢查費(fèi)用低是CEUS的另一優(yōu)勢(shì),大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了患者的依從性。本研究顯示,CEUS在診斷TRAS狹窄部位具有較高的準(zhǔn)確性,與Pan等[19]研究結(jié)果相似。因此在移植腎功能嚴(yán)重受損、碘造影劑過(guò)敏的患者可考慮采用CEUS診斷及隨訪。

    CEUS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植腎微血管灌注在移植腎并發(fā)癥上發(fā)揮著重要作用,如排斥反應(yīng)的類別及藥物的療效[20-21]。Araújo等[22]通過(guò)分析組間造影劑到達(dá)皮髓質(zhì)的TTP得出移植腎延遲恢復(fù)的不同時(shí)期存在血液的分流。Grzelak等[12]發(fā)現(xiàn)TRAS患者造影劑到達(dá)皮質(zhì)與髓質(zhì)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了TRAS組造影劑到達(dá)移植腎皮質(zhì)的TTP、ATTP及MTT較對(duì)照組均有延長(zhǎng),造影劑灌注的AUC增大,且與移植腎功能eGFR呈負(fù)相關(guān),提示狹窄通過(guò)影響移植腎內(nèi)微循環(huán)灌注不同程度造成移植腎功能的損害。

    血管介入治療是解除移植腎解剖狹窄的最直接方法[23]。然而是否需要積極采取手術(shù)干預(yù)是TRAS的治療熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為部分狹窄的動(dòng)脈可自行好轉(zhuǎn),鑒于移植腎造影劑腎病及及手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥[8-9],可保守治療并定期復(fù)查。一項(xiàng)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究(CORAL研究)顯示,介入治療腎動(dòng)脈狹窄對(duì)臨床獲益不明顯[24],其原因可能是狹窄導(dǎo)致的病理生理改變,如頑固性高血壓、eGFR降低或移植腎血流灌注不良等改變,較血管解剖狹窄的嚴(yán)重程度更有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此,客觀評(píng)價(jià)移植腎的血流灌注對(duì)TRAS的治療策略具有重要臨床意義。本研究綜合評(píng)估TRAS患者臨床表現(xiàn)、狹窄率及微循環(huán)灌注情況而采取不同的治療方式,長(zhǎng)期隨訪患者移植腎功能穩(wěn)定,提示CEUS定量分析移植腎循環(huán)灌注狀況,可以輔助評(píng)估狹窄對(duì)移植腎病理改變的嚴(yán)重程度,為臨床藥物及介入治療提供影像學(xué)依據(jù)。

    本研究存在一定的局限性。本研究是單中心回顧性研究,樣本量相對(duì)較少,所獲得的血流灌注參數(shù),需要進(jìn)一步增加患者數(shù)量或聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)研究驗(yàn)證。此外,本研究對(duì)患者隨訪的時(shí)間較短,需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察TRAS不同治療策略的療效。

    小結(jié):CEUS能直觀顯示移植腎狹窄部位,TIC定量分析能評(píng)估TRAS的狹窄是否影響移植腎的微循環(huán)灌注,可作為輔助診斷及隨訪TRAS療效的可靠方法。此外,由于CTA可引起移植腎造影劑腎病,對(duì)于放射性造影劑過(guò)敏、移植腎功能不全的患者可考慮采取CEUS密切隨訪觀察。

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