“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP權(quán)責配置探究

李 蕊，陸 璐

（中國政法大學 民商經(jīng)濟法學院，北京100088）

江蘇溧陽發(fā)生的“保姆悶死老人慘案”，令人唏噓扼腕的同時，也使得養(yǎng)老問題再次引發(fā)國人關(guān)注。近年來，伴隨我國人口老齡化、空巢化等現(xiàn)實問題的加劇①，養(yǎng)老服務供給面臨更高的要求，即“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”。中央一直高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的發(fā)展。黨的十九大報告強調(diào)，要“大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務”。2019年12部委聯(lián)合發(fā)文，進一步突出了“深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，鼓勵社會力量積極參與”②。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下，引入養(yǎng)老PPP模式已成為現(xiàn)今養(yǎng)老服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中重要的路徑選擇。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種跨越式養(yǎng)老新理念，融合了老年人疾病的治療和慢性病的養(yǎng)護，同時兼顧養(yǎng)老和醫(yī)療需求，是實現(xiàn)老年人福利最大化的選擇。我國養(yǎng)老服務供給改革歷經(jīng)從“政府包辦”到市場化再到積極推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP模式，但卻始終難以契合公眾對于養(yǎng)老服務的需求變化，政府市場邊界不清晰、風險與收益不匹配、老年人權(quán)益保障不完備、有效監(jiān)督機制不健全等問題凸顯。因此，厘清“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP模式下面臨的制度困境，結(jié)合多元協(xié)同合作下權(quán)責配置的演進，著力分析涉及政府、市場和社會有效配置權(quán)責，具有現(xiàn)實意義。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐樣態(tài)及問題研判

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP以一系列合同將權(quán)責分配給參與供給醫(yī)療和養(yǎng)老服務的主體，通過連接政府和社會資本，將多元主體納入到養(yǎng)老服務之中，能夠有效促進養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。但是從當前的實踐中看，依然存在一些亟待解決的問題。

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目實踐樣態(tài)

依據(jù)財政部政府和社會資本合作中心數(shù)據(jù)顯示，截止2020年4月管理庫項目中的養(yǎng)老PPP項目共有102個③。本研究從中篩選出31個處于執(zhí)行階段、具有典型性的國家示范級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目。通過分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目實踐存在以下特征：

現(xiàn)有的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP主要以BOO（建設—擁有—經(jīng)營）和BOT（建設—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）模式為主，其比例分別占38.7%和51.6%。這兩種模式中，政府以間接和直接的方式參與到項目之中，其職責主要包括參與項目規(guī)劃、出資、特許經(jīng)營授權(quán)、監(jiān)督項目實施等。社會資本方主要以與政府出資共建項目公司（簡稱SPV）的方式參與到項目之中，承擔項目建設和項目運營的全過程。在特許期間，項目公司擁有項目運營管理和收費等權(quán)利，并承擔進行管護等義務。兩種模式不同之處在于，期限屆滿后，BOO模式下項目公司將完全擁有項目的所有權(quán)，因此BOO模式涉及政府資本退出項目公司；而在BOT模式下項目公司在整個過程中自始至終都未享有所有權(quán)（參見表1）。

表1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目運作模式

采用使用者付費和可行性缺口補助的方式是當下項目實踐的主要回報機制，在個別項目中也有涉及政府付費的內(nèi)容。通過對31個典型項目的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其中采用使用者付費作為主要回報機制的項目有15個，占比48.4%；主要回報機制為可行性缺口補助的項目有16個，占比51.6%。這也是基于養(yǎng)老服務供給的特殊性，即不完全依賴政府供給，家庭和社會也需要承擔一定的責任。在具體養(yǎng)老服務付費方面，消費者直接付費購買和政府予以補助兩種方式并存。此外，值得注意的是不同運作模式下所采取的回報機制并不完全呈現(xiàn)對應關(guān)系，在BOO模式下更傾向于使用者付費作為回報機制，而BOT模式則更傾向于可行性缺口補助的方式。（參見圖1）

從選擇社會資本參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目的角度來看，主要方式包括依托競爭性磋商和公開招標，也存在單一來源采購。在31個項目中，以公開招標的方式選擇社會資本的有13個占比41.9%，以競爭性磋商的方式選擇社會資本的有17個，占比54.8%，其中僅有1個項目為單一來源采購。依據(jù)現(xiàn)行實踐，政府負有審慎選擇社會資本參與責任，以競爭性磋商和公開招標方式進行社會資本的選擇實際上是為社會資本的進入預設準入門檻。由于在BOO、BOT等模式下，項目公司負有運營養(yǎng)老機構(gòu)的責任，因此實踐中在選擇社會資本參與主體時，通常將具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、具有醫(yī)療護理相關(guān)專業(yè)人才隊伍等條件作為衡量標準，進而促使地方政府多選擇與醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)進行合作。（參見表2）

圖1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目回報機制

表2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目選擇社會資本方式

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP權(quán)責配置實然問題剖析

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP有效供給醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務離不開各主體明確的權(quán)責配置。從現(xiàn)有的項目中可知，政府、社會資本和養(yǎng)老服務消費者間的權(quán)責并不清晰，存在政府部門過度行權(quán)或放權(quán)、社會資本方定位不明確、多元問責機制不健全、老年消費者權(quán)益保障不完備等問題。

1.政府過度行權(quán)或放權(quán)。究其原因：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老涉及諸多部門，且相關(guān)政策法規(guī)體系尚不健全，各部門間權(quán)責配置不清；二是政府雖在一定程度上擺脫了直接“提供者”的桎梏，但是從上述實踐樣態(tài)可知，政府仍是兼顧規(guī)則“制定者”、項目“合作者”和市場“監(jiān)管者”等多重身份[1]。例如，在某縣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目中，政府制定了項目評估標準，在項目階段性考核評估時仍是由衛(wèi)計委、民政局等部門進行。這會導致雖然財政投入較多但是實際效果不佳，又基于部門之間的不同利益也會使得評估效果與實際偏離。此外，因政府既是規(guī)則的制定者也是項目評估者，基于政府部門績效考量，也會導致預期標準在設立之初就比較低，從而使得結(jié)果看起來比較顯著。即便政府部門兼顧多重身份，但是在”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP中的某些領(lǐng)域又存在過度放權(quán)的情形，如在BOO模式下，項目公司承擔運營的責任，享有對醫(yī)療和養(yǎng)老服務的定價權(quán)，出于養(yǎng)老和醫(yī)療服務具有不完全的非競爭性和非排他性，具有私人和社會力量共同承擔成本的特征[2]，實際上養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務的價格是應該受到政府部門的規(guī)制和監(jiān)管。

2.社會資本方定位不明確。上述項目數(shù)據(jù)顯示，社會資本方不單具有著投資者的身份，亦是作為唯一項目實施主體進行整個項目的運營。由此，帶來兩個問題：一是項目推進過程中社會資本方和項目公司的權(quán)責難以區(qū)分，容易造成社會資本方將所需承擔的責任轉(zhuǎn)嫁給項目公司；二是社會資本方的逐利性會使得養(yǎng)老服務供給偏離初衷，產(chǎn)生“撇脂效應”。

正是由于社會資本方定位不明確，現(xiàn)行架構(gòu)中社會資本方風險承擔與收益不相配的問題進一步凸顯。于社會資本而言，參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP并非旨在追求公益，仍以期從項目中取得利潤回報。依據(jù)項目資料分析，項目回報依賴消費者付費和政府的可行性缺口補助，這意味著在政府投入確定數(shù)額款項與社會資本成立項目公司后，在項目此后的運營中社會資本可能要承擔墊資運營的風險和項目虧損的結(jié)果?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目周期較長（大概在25—30年），社會資本方需承擔融資、施工、運營維護等諸多方面的風險，以使用者付費為回報機制，社會資本并不能夠在短時間內(nèi)收回成本并獲取收益，而政府的可行性缺口補助多是在測算的基礎上填補成本的不足，難以達到社會資本以期從養(yǎng)老項目獲利的目的。即便社會資本在未來運營中可以獲利，但從中獲利受到諸多限制?；诖?，現(xiàn)有的模式下，社會資本方由于定位不明確，所能獲取的收益難以與其承擔的風險相平衡。

3.老年消費者權(quán)益缺乏保障。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐中，老年人消費者財產(chǎn)權(quán)、生命健康權(quán)都易受到損害。財產(chǎn)權(quán)受損主要體現(xiàn)在兩個方面：一是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供給機構(gòu)和項目公司管理不健全，入住老年消費者的財物存在被占用甚至是被盜竊等情況，進而直接財產(chǎn)權(quán)受損；二是PPP模式下，服務供給方往往具有單一性和確定性[3]，老年消費者知情權(quán)和選擇權(quán)受到諸多限制，進而出現(xiàn)例如養(yǎng)老機構(gòu)無故添加不合理的消費項目、將服務捆綁銷售等現(xiàn)象。就老年人生命健康權(quán)而言，一直以來人身侵害就是入住老人和養(yǎng)老機構(gòu)之間糾紛的重要原由。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務供給的本就是“軟性服務”，其服務質(zhì)量的評估難以簡單直觀地根據(jù)獲取服務的老年消費者的健康狀況予以判定。其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)護理設施不健全、專業(yè)護理人員欠缺等原因，也會使得術(shù)后老人、失能和半失能老人難以得到妥善護理，進而危及老人生命健康。再者，入住期間發(fā)生的意外事故、來自護工人員的傷害亦是老年人生命健康權(quán)受到侵害的重要方面。

4.多元化問責機制尚不健全。既然在PPP模式下，社會資本協(xié)同政府供給公共服務，政府需要對其權(quán)力行使負責。同理，社會資本方承接了政府的權(quán)力，也就應承擔供給養(yǎng)老服務的職責，就要對權(quán)力負責，做到權(quán)責一致。而在現(xiàn)行的項目中，基于政府部門的分權(quán)、授權(quán)，項目公司以特許經(jīng)營的形式進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建設、運營，實際上是獲得了一定的權(quán)力?，F(xiàn)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目多是通過一系列合同規(guī)定政府部門、社會資本的權(quán)責，但是缺少對出現(xiàn)失責、違法行為的多元化問責機制，進而致使項目參與主體間責任界限混亂，并且導致進一步區(qū)分公共責任和社會責任的困難，這也是導致養(yǎng)老服務供給難以契合老年人需求的重要原因之一。

二、多元協(xié)同合作供給養(yǎng)老服務權(quán)責配置

養(yǎng)老服務供給作為社會公共服務的重要內(nèi)容，歷經(jīng)由政府主導到開發(fā)市場，再到政府重新眷注公共服務的過程——由一元主體供給走向多元主體參與。

（一）多元協(xié)同合作供給養(yǎng)老服務權(quán)責配置的特質(zhì)表達

從傳統(tǒng)的供給模式向多元協(xié)同合作供給的演進，體現(xiàn)出公民民主意識不斷增強，對政府發(fā)揮主導作用提出更高要求。伴隨著市場化和社會化的深入，多元協(xié)同合作主體之間的權(quán)力分享和依賴關(guān)系的變化反應在主體權(quán)力界限和責任的改變。與此同時，分工與合作使得社會與組織逐漸走向自治的道路，政府雖然仍然有控制力，但是自治已成為一種趨勢[4]。

多元協(xié)同合作供給下權(quán)責配置的演進主要體現(xiàn)在兩個方面：一是權(quán)力的分散，二是問責多元化。與政府壟斷下公共服務供給依托官僚層級制形成的“命令—服從”模式不同，多元協(xié)同合作供給需要通過政府、市場、社會協(xié)同合作進行供給，從而實現(xiàn)公共利益的最大化。在此之中，實現(xiàn)了一元權(quán)力主體向多元權(quán)力主體的轉(zhuǎn)變，政府向公民和私人部門授權(quán)，并承認和支持市場主體和社會組織在提供公共服務的經(jīng)營權(quán)和決策權(quán)[5]。但即便如此，政府仍保留相當程度的控制權(quán)，仍承擔相當?shù)呢熑巍Ｔ诙嘣獏f(xié)同合作供給下，政府職能從原本有效提供服務向保障服務的提供轉(zhuǎn)變，通過設立準入機制、監(jiān)督、評估服務效果、創(chuàng)造服務供給環(huán)境等方式保障公共服務供給?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP的產(chǎn)生與發(fā)展就是多元協(xié)同供給的典型實踐，以特許經(jīng)營、股權(quán)合作等方式，將原本屬于政府的權(quán)力一定程度上授予項目公司、社會資本方等參與主體，使政府以社會資本的“合作者”以及項目“監(jiān)管者”身份參與其中。項目公司取得授權(quán)并具體負責運營整個養(yǎng)老PPP項目，由其自身直接供給或通過合同購買來供給養(yǎng)老和醫(yī)療服務。此外，有權(quán)必有責，權(quán)責統(tǒng)一。公共服務中權(quán)力的分散也就意味著政府不再獨自承擔服務提供的風險，轉(zhuǎn)而由政府、市場、社會共同承擔，養(yǎng)老PPP項目之中亦是如此。

就問責機制而言，多元協(xié)同合作供給下呈現(xiàn)多元化的特點。首先，問責主體的多元化是指服務供給涉及政府部門、市場主體、社會組織、私人投資者等，這些主體有各自的權(quán)責，違反義務性規(guī)定需要承擔相應的責任。其次，問責種類的多元化。在多元協(xié)議合作供給中存在著多重關(guān)系，其中包括政府與社會資本的關(guān)系，服務提供者與消費者之間的關(guān)系等。最后，有別于由政府或市場的單方供給的問責，多元協(xié)同合作供給下基于合同，不再只有公眾向服務提供者問責這一種方式，還存在政府與非政府部門之間的相互問責的途徑。在養(yǎng)老PPP實踐中，如前所述，尚未形成健全的多元化問責機制，在問責主體方面主要是政府部門和社會資本方，問責種類則以法律問責和科層問責為主，同時也欠缺參與主體間相互問責途徑構(gòu)建。此外，現(xiàn)有問責機制中不夠注重社會公眾的問責。

（二）多元協(xié)同合作供給公共服務權(quán)責配置的創(chuàng)新實踐：社會影響債券

社會影響債券為進一步完善現(xiàn)有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐中多元協(xié)同合作權(quán)責配置提供一種思路。其雖名為“債券”但實際是在既有的多元協(xié)同供給模式實踐的基礎上，有效統(tǒng)合政府、市場、社會三維治理要素，通過結(jié)構(gòu)化合同構(gòu)造出了一種新型的公私合作伙伴關(guān)系。

1.社會影響債券具有特殊的結(jié)構(gòu)化模式（見圖2），其本質(zhì)是主要通過法律合同的設計將公共利益和私人利益相連接[6]。在該模式下，政府部門需要在預算和合同指導方面發(fā)揮重要作用，并且以監(jiān)管者和最終付款者的身份參與到項目之中。社會服務提供者依據(jù)與中介組織達成的服務合同提供相關(guān)服務以達到預期結(jié)果。中介組織作為整個項目中最重要的部分，在英美項目實踐中多由第三部門承擔，從運作模式中可知，其主要有以下作用：（1）為項目向投資者融資；（2）將社會影響債券項目的貸款收益分配給社會服務組織以幫助他們提供服務；（3）在整個項目的過程中進行規(guī)劃和安排，監(jiān)督并且提供項目整體狀況的信息，然后指導社會服務提供者、項目投資者和與之簽約的政府部門之間的資金流動④。獨立的評估機構(gòu)則是將社會影響債券簽約合同的期待結(jié)果與實際項目達到的結(jié)果進行比較，從而確定項目效果是否已經(jīng)實現(xiàn)。出于對投資者利益保護的考量，獨立評估機構(gòu)的作用還體現(xiàn)于在項目預先設定的投資“拐點”中對項目進行評估⑤。

圖2社會影響債券基礎運作模式

2.權(quán)力的分散和責任的細化是社會影響債券的突出特點。由政府或者社會資本單方提供公共服務難以有效解決社會問題，通過多元主體之間協(xié)同合作的方式，將權(quán)力分散到政府、社會和市場并將其置于最適當?shù)奈恢茫軌虼_保提供的服務更契合服務對象的需求，同時也能保證服務的質(zhì)量與供給的效率。相較于以PPP為代表的其他多元協(xié)同合作供給，社會影響債券中權(quán)責配置的發(fā)展更突出體現(xiàn)在以下方面：

政府讓渡更多權(quán)力交由社會和市場。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐中，政府部門往往“身兼數(shù)職”，以與社會資本合作成立項目公司開展養(yǎng)老項目的方式深度參與到項目中，承擔土地供應、資金供給、政策支持、項目可行性評估以及給予稅收優(yōu)惠政策等職責。而社會影響債券天然昭彰了政府權(quán)力的精簡和分散。政府通過委托協(xié)議，將公共服務融資和供給的部分決策權(quán)、控制權(quán)以及監(jiān)督權(quán)授予中介組織，由中介組織負責向政府部門報告項目可行性方案、融通資本、尋找合適的服務提供者以及監(jiān)督項目全過程和進行日常運營。迥異于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP將權(quán)力轉(zhuǎn)移給社會資本，社會影響債券中政府賦予中介組織更大的權(quán)力，并且在英美國家實踐中更多是由非營利性社會組織擔任，其并不需要親力親為完成基礎設施建設、提供相應的服務，而是基于結(jié)構(gòu)化的合同將權(quán)力進一步分散到社會服務提供者、投資者以及獨立的第三方評估機構(gòu)等主體，確保最合適的主體從事其最擅長的領(lǐng)域。由此，既能為實現(xiàn)服務供給者的多元化奠定基礎，于相應的消費者而言也擁有更多的選擇權(quán)。誠然，政府承擔角色的減少并不意味著責任的輕減，政府仍需要為社會服務供給提供兜底保障。

社會資本定位于“投資者”的角色，高風險和高收益并行?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目實踐落腳點是社會公共利益和民生需求，而對于社會資本方私益的追求設置了諸多限制，例如有的項目在立項階段就界定為非營利性，有的項目中對社會資本方利潤設置不合理進行限制。而社會影響債券其架構(gòu)本身就融合了公益與私益，它不反對社會投資者對利潤的追求，當項目能夠達到預期社會效益目標時，政府將還本付息。有別于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP的付費機制，社會影響債券中社會投資者將承擔更大的風險。具言之，主要體現(xiàn)在社會影響債券本著“無效果無付費”的理念，在項目可行性報告經(jīng)由政府部門批準后，項目運行過程中的費用依賴于社會資本而非政府財政支出，只有當項目達到可行性報告中預設效果時，才會觸發(fā)政府付費。若項目結(jié)果達不到預期效果，那么政府將不會對項目付費，從而社會投資者將承擔全部虧損的風險。通過此種付款機制的設置，實際上將原本應由政府承擔的服務供給風險轉(zhuǎn)移給社會投資者。

構(gòu)建多元化的問責機制。相較于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐，在問責機制的構(gòu)建方面社會影響債券的問責機制更具多元化。首先體現(xiàn)在問責主體的多元化。有權(quán)必有責，社會影響債券通過機構(gòu)化合同將權(quán)力分散到參與主體，參與主體在行權(quán)同時，對于其違反義務性規(guī)定的行為承擔相應的責任。具言之，通過結(jié)構(gòu)化合同，政府部門、中介組織、社會服務提供者都需承擔相應的責任。此外，由于項目最終可能由納稅人付費，因此通過信息公開制度，公眾亦是不可或缺的問責主體。其次是問責途徑的多元化?；诮Y(jié)構(gòu)化的合同，政府部門授權(quán)中介組織實施社會影響債券項目，其中還涉及中介組織與社會服務提供者、社會投資者等通過合同建立權(quán)利義務關(guān)系，進而形成問責關(guān)系。社會服務消費者通過購買服務，以選擇和反饋等方式進行問責。此外還涉及社會公眾直接或間接參與到項目中，對政府部門和社會資本的行為進行問責。最后是問責種類的多元化，其中有政府部門的科層問責，有針對市場服務供給者和規(guī)制主體的法律問責，還有消費者基于服務購買合同向服務提供者提出的契約問責等。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP權(quán)責配置的完善理路

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務供給是我國社會公共服務供給體制改革的縮影，從政府壟斷到多元協(xié)同合作供給，各參與主體權(quán)責配置面臨著新問題，但都在不斷優(yōu)化，以更契合當下養(yǎng)老服務的需求，讓改革成果更公平地惠及全體。面對我國當下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐的問題，英美社會影響債券實踐中權(quán)責配置上的創(chuàng)新，能在一定程度上對政府、市場和社會的權(quán)責配置提供借鑒。

（一）促進政府職能轉(zhuǎn)變并完善配套制度

優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務供給政府部門發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP的實踐中，政府往往被賦予較多的職責并承載著公眾對養(yǎng)老服務供給的期許，但是實際效果卻差強人意。

借鑒社會影響債券的實踐經(jīng)驗，政府應當將職能集中于“掌舵”[7]，將部分決策權(quán)、控制權(quán)和監(jiān)督權(quán)以結(jié)構(gòu)化合同的方式授予項目參與主體，將更多的精力投入在監(jiān)管和“兜底”保障上，行使養(yǎng)老服務供給保障者和監(jiān)管者之職，尤其要避免政府部門監(jiān)管真空。1.政府部門要注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務政策體系和法律法規(guī)的構(gòu)建與完善，如此才能使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐有法可依、有據(jù)可循。英美社會影響債券亦是如此，英國政府部門專為社會影響債券設計合同指南、成本效益分析指南等，美國也于2014年提出《社會影響債券法案》和《為效果付費法案》對各州政府社會影響債券的立法起到重要的促進作用。就“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP而言，其具體制度應包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務標準、規(guī)范與指南、準入機制、退出機制等。此外，還可將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務專項基金、稅收優(yōu)惠等納入制度體系，予以社會資本支持。2.需要成立專門機構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項目進行統(tǒng)籌管理和監(jiān)管，加強部門之間的協(xié)調(diào)合作，明確和細化監(jiān)管職責，避免監(jiān)管真空。可構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老聯(lián)合辦公室統(tǒng)籌這類項目的實踐。例如在美國社會影響債券的實踐中，就由專門設立的社會影響債券委員會對項目進行審核、批準以及監(jiān)督。3.要建立健全日常動態(tài)監(jiān)管和年度檢查相結(jié)合的長效監(jiān)管機制，尤其是加強對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)日常運營的監(jiān)管。最后，值得注意的是，政府負有“兜底”之責。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務供給體制下，政府授權(quán)給養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或其他社會組織時，應當保留直接與社會公共利益相關(guān)的基本的權(quán)力。例如涉及養(yǎng)老服務定價權(quán)，并非所有的養(yǎng)老服務價格都交由市場決定，對于基本養(yǎng)老服務價格政府應該予以規(guī)定。

（二）定位社會資本的角色并構(gòu)建風險防范機制

構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務供給體系，不僅有賴于政府職權(quán)的行使和職責的承擔，更需要多元主體參與到養(yǎng)老服務的供給中。社會資本方以投資者的身份參與到項目之中，承擔資金供給之責并基于項目獲取收益，而非直接進行項目運營。借鑒英美社會影響債券，將社會資本方原本承擔的項目實施的責任交由一個類似中介組織的主體負責，原因在于現(xiàn)有項目中社會資本方作為唯一項目實施主體導致其與項目公司的權(quán)利義務界限不清，若引入該主體，則有利于通過結(jié)構(gòu)化合同進一步明確各社會參與主體的權(quán)責，同時基于其非營利性，從而能夠更好地承擔項目運營的責任。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP實踐中，可由非營利性的社會組織融通資本、配置資源，以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供機構(gòu)經(jīng)費的需求。同時，以市場競爭的方式選擇最合適提供養(yǎng)老服務的機構(gòu)與其簽訂服務供給協(xié)議，從而避免逐利性的社會資本方成為唯一的項目實施主體，以投資者的身份承擔風險享有收益。誠然，在此過程中，該社會組織還要承擔相應責任，具體包括必須要保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的供給，及時、全面、準確地公開信息以保證公開性和透明性，對供給的全過程進行監(jiān)督并有效處理供給過程中的風險，還要注重自治與管理規(guī)范，以自身制度化作為發(fā)展的動力等。

以投資者身份參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目中的社會資本方需要風險防范機制對其進行保護。該模式下呈現(xiàn)前期資金投入大、運行周期長、投資者需要承擔虧損風險等特點。為了保障投資者的權(quán)益，可以吸取英美社會影響債券的實踐經(jīng)驗：一是可以采用增信的方式，保證投資者在項目結(jié)果未達到預期目標的情況下也能夠獲取部分投資金額。美國社會影響債券中，納入基金會和慈善組織或設立專門的基金來為項目增信，以降低投資者風險。在我國項目實踐中，為吸引投資者并且降低其投資的風險，政府部門可以考慮設置專項養(yǎng)老PPP項目資金予以支持，亦可納入慈善組織予以增信。二是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項目中設置“拐點”，以一定的年限或者按照入住的批次進行評估，在每次評估之后都能給予投資者選擇是否繼續(xù)投資的權(quán)利，為投資者留有退出機制[8]。

（三）健全養(yǎng)老服務消費者權(quán)益保障制度

養(yǎng)老服務的質(zhì)量和效果關(guān)涉公法上的受益權(quán)，甚至憲法意義上的生存權(quán)。為達成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP預期效果，必須要注重養(yǎng)老消費服務者權(quán)益的保護。

家庭作為載體通過代際間的經(jīng)濟轉(zhuǎn)移是自然實現(xiàn)養(yǎng)老保障的過程，因此其在養(yǎng)老服務消費權(quán)益保障中有著不可替代的作用[9]。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP之中，家庭可能是養(yǎng)老服務的選擇者和付費者，是老年人權(quán)益受到侵害時積極幫助其維權(quán)的助力。同時作為老年人信息知曉較多的一方，家庭應負有告知義務，以便對老年人的特殊照料和長期監(jiān)護。

為保障養(yǎng)老服務消費者權(quán)益，尤其是人身和財產(chǎn)權(quán)益，首先應明確老年消費者的法律主體地位，確保養(yǎng)老服務相關(guān)制度能充分體現(xiàn)消費者需求。政府應引導公民廣泛參與到規(guī)則制定中，例如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的內(nèi)容、質(zhì)量標準以及價格標準等制定中充分聽取老年人、家庭以及社會的意見，形成滿足絕大多數(shù)養(yǎng)老消費者利益需求的規(guī)則和決策，這能有效防止社會資本方和政府部門在行權(quán)中侵犯養(yǎng)老消費者的權(quán)益。值得注意的是，為保障老年人財產(chǎn)權(quán)，政府部門應會同專業(yè)機構(gòu)對養(yǎng)老機構(gòu)供給醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的界限予以明確，避免養(yǎng)老機構(gòu)混淆服務內(nèi)容，隨意增加不必要的服務，給老年人帶來額外的負擔。其次，要健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)管機制。一方面，由政府部門以定期和不定期的方式對養(yǎng)老機構(gòu)供給服務標準、醫(yī)護人員資質(zhì)、護理狀況等內(nèi)容予以監(jiān)督檢查，并進一步細化監(jiān)管流程。另一方面，納入家庭和社會監(jiān)督，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題及時反映給有關(guān)機構(gòu)和部門。再次，家庭和老年消費者享有對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的知情權(quán)和選擇權(quán)，因此亦是項目的監(jiān)督者。為保障養(yǎng)老服務消費者合法權(quán)益，家庭和消費者應對現(xiàn)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP項目的運營等內(nèi)容進行監(jiān)督，并及時反饋意見。與此同時，當老年人合法權(quán)益受到侵害時，應確保有多種渠道予以救濟。1.消費者協(xié)會作為重要的維權(quán)組織，應將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務投訴作為一類重點關(guān)注的對象。2.向有關(guān)行政部門進行投訴。構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老聯(lián)合辦公室，使老年消費者能夠直接向該部門進行投訴。由此也能在一定程度上減少現(xiàn)有政府監(jiān)管下的真空，避免消費者的投訴難問題。3.司法途徑的救濟。賦予老年消費者在養(yǎng)老PPP項目中例如針對政府授權(quán)行為的訴權(quán)、項目公司行使公共職能行為的訴權(quán)等[10]，都有助于實現(xiàn)老年消費者合法權(quán)益的保障。此外，結(jié)合社會影響債券“無效果無付費”的理念，將獨立第三方機構(gòu)對項目效果的評估作為政府部門是否支付相應費用的依據(jù)，進而督促社會資本方和項目運營機構(gòu)更注重老年消費者服務效果，保障老年消費者權(quán)益。

（四）建構(gòu)多元化的問責機制

“問責”是權(quán)力擁有者必要的約束[11]。權(quán)力擁有者若無法滿足特定對象所期，就必須承擔一定的負面后果。在養(yǎng)老PPP架構(gòu)下，多元合作供給使得公共權(quán)力的行使發(fā)生了很大變化，政府部門、市場主體、社會組織等主體在供給養(yǎng)老服務的過程中具有了實體聯(lián)系，從而也使得傳統(tǒng)的違法責任不能滿足不斷增長的公私聯(lián)系。因此，將簡單的責任上升為一種立體的結(jié)構(gòu)并建構(gòu)多元的問責機制是應對這一現(xiàn)實的解決之策[12]。

遵循多元協(xié)同合作供給下的權(quán)責配置演進的規(guī)律，借鑒英美社會影響債券中問責機制的實踐，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP問責機制構(gòu)建應眷注以下內(nèi)容：1.確保問責主體的多元化。就問責主體而言，實際包涵兩層內(nèi)容：一是誰來問責，關(guān)于這一問題，除了行政部門、司法機關(guān)，更應將例如消費者協(xié)會等社會組織以及社會公眾的問責置于前位；二是對誰問責，以PPP模式供給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務打破了原本由政府決策部門向執(zhí)行部門的問責，轉(zhuǎn)為基于合同關(guān)系而形成的對社會資本方、養(yǎng)老服務供給機構(gòu)等主體的合約問責。因此，在構(gòu)建問責機制中，必須將參與項目的主體列入其中。2.厘清不同責任性質(zhì)。針對不同性質(zhì)責任予以不同方式對待。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP中，對于法律責任其問責機制是建立在現(xiàn)有法律規(guī)則體系之下的，體現(xiàn)的是現(xiàn)有法律體系對項目運行的規(guī)范和約束。而道義責任多是軟約束，主要是受到社會輿論的譴責、公眾的指責等方式問責。基于此，對于項目主體所涉及的責任應當完善明確判別標準，以便合理準確區(qū)分責任的性質(zhì)。3.推進問責方式的多元化。現(xiàn)有實踐中主要還是法律問責，即通過結(jié)構(gòu)化的合同，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老PPP涉及的具體內(nèi)容以及違約賠償?shù)蓉熑芜M行詳盡規(guī)定，并通過財務審計以及提起訴訟等方式進行問責。但以法律問責的方式來約束現(xiàn)有項目實踐實際上缺乏民眾參與，且難以解決政府間和項目公司內(nèi)部的尚未觸及法律的問題。因此，建立包括市場問責、科層問責、專業(yè)問責等多元問責能夠有效作為法律問責的補充。例如市場問責致力于改善養(yǎng)老服務的質(zhì)量和效率，通過市場競爭機制選擇養(yǎng)老服務供給方，并對其服務供給予以績效評估[13]?？茖訂栘焺t是依賴于各主體內(nèi)部等級制原則——對上級負責和為下級負責，能夠有效對項目的運營進行監(jiān)控。此外，為避免增加由于問責機制多元化而產(chǎn)生的成本，在進行多元問責時，要依據(jù)涉及的具體內(nèi)容遴選最有效的問責機制。

注 釋：

①從2015年到2035年，中國將進入急速老齡化階段，老年人口將從2.12億增加到4.18億，占比29%。60歲以上的老年人口已經(jīng)達到2.2億，是世界老年人口總量的1/5，是亞洲人口總量的1/2。預計2025年，我國老齡人口數(shù)量將達到3億人。到2045年左右，60歲以上人口將占到總?cè)丝诘?0%。數(shù)據(jù)來源于智研咨詢集團：《2019-2025年中國人口老齡化市場研究及發(fā)展趨勢研究報告》，2018年12月。

②2019年10月國家衛(wèi)生健康委等12部委發(fā)布《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號），提出“深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，鼓勵社會力量積極參與，進一步完善居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，更好滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求”。

③數(shù)據(jù)來源于財政部政府和社會資本合作中心的PPP項目管理庫，項目管理庫中的項目包括準備、采購、執(zhí)行和移交階段項目。

④在社會影響債券中存在著兩種不同的評估者：一是評估顧問，幫助確定預期目標、評估方法，以及監(jiān)控債券在運行周期內(nèi)的進展情況，并階段性對債券進行評估。這種評估者本身是作為社會影響債券管理過程中的一部分，對階段性評估結(jié)果進行分析，從而更好地幫助項目的運行。二是獨立于項目的評估者，是依據(jù)公平原則挑選出，來界定項目的結(jié)果是否達到合同的預期結(jié)果。

⑤在2012年紐約矯正局域美國教育與社會政策的非營利組織人力示范研究機構(gòu)合作開展的青少年行為學習體驗計劃中，設置了投資拐點，即在第三年結(jié)束時根據(jù)第一批接受項目關(guān)于目標全體的跟蹤評估結(jié)果，投資者有權(quán)選擇是否繼續(xù)投資。李蕊.為效果付費債券——一個創(chuàng)新的公私伙伴關(guān)系及其風險防范[J].中外法學，2017，（3）.