經(jīng)膽囊造瘺管處理膽囊及膽管結(jié)石的有效性、安全性及可行性

梁輝

[摘要] 目的 研究經(jīng)膽囊造瘺處理膽囊及膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取2017年5月至2019年10月我院治療的78例膽囊、膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組采取經(jīng)肝膽囊造瘺管處理膽囊和膽管結(jié)石，比較兩組一次性手術(shù)成功率、結(jié)石排凈率、相關(guān)臨床指標(biāo)、并發(fā)癥總發(fā)生率及臨床癥狀緩解時(shí)間。 結(jié)果 觀察組癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，結(jié)石排凈率、一次性手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在對(duì)膽囊及膽管結(jié)石患者治療過程中采用經(jīng)膽囊造瘺管術(shù)，可提高結(jié)石排凈率，促進(jìn)患者恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 膽囊造瘺管;膽囊;膽管;結(jié)石;安全性

[Abstract] Objective To study the clinical effect of treatment of gallbladder and bile duct stones by gallbladder fistulation tube. Methods A total of 78 patients with gallbladder and bile duct stones treated in our hospital from May 2017 to October 2019 were selected as the research object. They were randomly divided into observation group and control group， with 39 cases in each group. The control group underwent traditional laparotomy， and the observation group used transhepatic gallbladder fistulation to treat gallbladder and bile duct stones. The one-time operation success rate， stone removal rate， related clinical indicators， complication total rate and clinical symptom relief time between the two groups were compared. Results The symptom relief time of the observation group was shorter than that of the control group， and the time of getting out of bed， anal exhausting time， hospitalization time， and postoperative eating time of the observation group were shorter than those of the control group. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group. The removal rate of stone and the success rate of one-time operation were higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with gallstones and bile duct stones， the use of cholecystostomy can improve the stone free rate， promote the recovery of patients， and fewer complications， safe and reliable.

[Key words] Gallbladder fistulation tube; Gallbladder; Bile duct; Stones; Safety

膽囊是人體中貯存及濃縮膽汁的器官，膽汁可促進(jìn)食物脂肪的吸收和消化，若膽汁淤滯就可能發(fā)生膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石往往伴隨著膽囊炎，此病好發(fā)于成年人，特別是四十歲以后，隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在我國(guó)西北地區(qū)發(fā)病率較高，可能與飲食習(xí)慣有很大關(guān)系。膽囊結(jié)石的典型癥狀是膽絞痛，但大部分患者沒有任何癥狀，只是在體檢時(shí)檢查出，膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥之一，可分為膽外管結(jié)石、膽內(nèi)管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等，隨后可出現(xiàn)黃疸[1-2]。在對(duì)膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的治療中，通常采用手術(shù)治療，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-5]。本研究就經(jīng)膽囊造瘺管處理膽囊及膽管結(jié)石的有效性、安全性及可行性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年10月我院治療的78例膽囊、膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。觀察組男21例，女18例，年齡33～72歲，平均（51.24±4.56）歲，病型：膽囊結(jié)石25例、膽管結(jié)石14例;對(duì)照組男22例，女17例，年齡34～71歲，平均（51.35±4.62）歲，病型：膽囊結(jié)石26例、膽管結(jié)石13例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)膽囊造瘺管治療膽囊、膽管結(jié)石的手術(shù)指征者;對(duì)本研究知情，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹膜炎者;伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者;伴有梗阻性黃疸者和急性膽囊炎者;凝血障礙者;資料不全者。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，行全麻或硬膜外麻醉，取右肋緣下斜切口或右直肌切口，充分暴露膽囊于肋緣下，分離膽囊和網(wǎng)膜粘連后，顯露膽囊三角與Calot三角向上牽開肝方葉，向下牽開網(wǎng)膜及腸管，緊貼膽囊壁切斷膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，從膽囊頸部切除膽囊，對(duì)膽囊及膽管匯合處采用逆行切除，也可選擇順逆結(jié)合法切除，放置引流管。觀察組采用經(jīng)膽囊造瘺術(shù)，取患者平臥位，對(duì)右上腹肋緣下行斜切口，若合并膽總管結(jié)石可行膽總管探查T管引流術(shù)，取右上腹直肌切口，找到膽囊后于其底部做長(zhǎng)約1 cm的切口，在切口周圍懸吊4、5針提起膽囊，膽囊底部切口處將膽道鏡插入，取石頭后，在膽囊底部切口位置放置23～26號(hào)“蘑菇頭”引流管，用可吸收線進(jìn)行縫合并固定，確保無(wú)膽汁露出后，將導(dǎo)管造瘺管從腹壁另一個(gè)戳口引出體外固定，造瘺管引出腹壁的路徑需選擇短、平直，可為術(shù)后膽道鏡檢查提供良好的檢查條件。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組相關(guān)臨床指標(biāo)如術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間;對(duì)比兩組并發(fā)癥總發(fā)生率;對(duì)比兩組一次性手術(shù)成功率及結(jié)石排凈率;對(duì)比兩組臨床癥狀緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

觀察組相關(guān)臨床指標(biāo)和對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療結(jié)果比較

觀察組一次性手術(shù)成功率及結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組臨床癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膽結(jié)石又稱膽石癥，是一種膽囊疾病，屬于膽道系統(tǒng)疾病，由膽囊內(nèi)及膽管內(nèi)的結(jié)石所引起[6-8]。結(jié)石若發(fā)生在膽囊內(nèi)，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊炎，且還會(huì)造成繼發(fā)感染，若發(fā)生在膽管內(nèi)，也可發(fā)生感染，長(zhǎng)期的慢性刺激還可能發(fā)生膽囊癌，膽囊癌的發(fā)生率占膽囊炎患者的1%左右，隨著年齡的增長(zhǎng)，此病的發(fā)生率也會(huì)增高，且好發(fā)于女性，隨著人們生活水平的提高、飲食的多樣化，膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石已經(jīng)從曾經(jīng)的膽管膽色素結(jié)石逐步轉(zhuǎn)化為膽囊膽固醇結(jié)石[9-13]。早期癥狀不太明顯，或伴有輕微不適，若病情發(fā)展，可伴有惡心、嘔吐、右上腹疼痛、發(fā)熱等，在對(duì)膽囊、膽管結(jié)石患者的治療中，通常采取手術(shù)治療[14-19]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢，一些耐受性差的患者很難接受。除傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，臨床上主要采取多鏡聯(lián)合手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查+膽道鏡取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)徑逆行胰膽管造影等，由于本研究患者中有膽管結(jié)石，不能行膽管瘺擴(kuò)張，可經(jīng)膽管造瘺管來(lái)進(jìn)行結(jié)石清除[20]。但經(jīng)膽囊造瘺處理膽囊及膽管結(jié)石盡管效果顯著，但是也有一些操作難度，因此根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)特別要注意的是：①在膽道鏡進(jìn)入膽囊管后，將鏡身拉直，有利于將膽道鏡伸入膽囊管內(nèi);②為了避免鏡頭旋轉(zhuǎn)，可在膽道鏡頭上套上透明的錐形帽，同時(shí)還可降低膽囊取石難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標(biāo)如下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組一次性手術(shù)成功率、結(jié)石清除率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組癥狀緩解時(shí)間也短于對(duì)照組，說明采用內(nèi)鏡手術(shù)治療經(jīng)膽囊造瘺管處理結(jié)石不僅優(yōu)化了手術(shù)方案，還具有創(chuàng)傷小、耐受好，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，有利于患者恢復(fù)。盡管經(jīng)膽囊造瘺管處理膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石創(chuàng)傷小，但也需注意一些問題，對(duì)于病程較長(zhǎng)需多次住院，費(fèi)用較高，對(duì)一些較大的膽囊結(jié)石，很難一次性取出，需采用等離子碎石術(shù)，這樣破碎的結(jié)石會(huì)增加了取石的次數(shù)及難度，對(duì)一些乳溝球囊擴(kuò)張的增加了術(shù)后并發(fā)胰腺炎、出血及膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，而且治療周期較長(zhǎng)，住院、手術(shù)次數(shù)較多，僅適用于不能耐受外科手術(shù)的高?；颊?。通過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，有些患者存在膽囊萎縮，有些結(jié)石復(fù)發(fā)還伴有急性膽囊炎的潛在危險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)膽囊造瘺管處理膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石效果好，可提高結(jié)石排凈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是也存在一些手術(shù)指征，臨床需結(jié)合患者的病情，選擇合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2020-03-17）