放大窄帶成像和血清學(xué)檢測(cè)對(duì)萎縮性胃炎診斷的對(duì)比性評(píng)估

劉晶晶 崔靜 王穎

[摘要] 目的 評(píng)估放大窄帶成像（ME-NBI）內(nèi)窺鏡檢查和血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）、胃泌素-17（G-17）和CA724檢查在檢測(cè)老年萎縮性胃炎中的診斷價(jià)值。 方法 選取2019年3—10月至鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的150例患者，同時(shí)行血清學(xué)及ME-NBI檢查，收集相關(guān)病例的發(fā)病年齡、性別、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)及ME-NBI內(nèi)窺鏡檢查圖像，將其胃黏膜圖像和血清學(xué)標(biāo)志物與組織學(xué)進(jìn)行比較，并行相關(guān)分析。結(jié)果 選取的150例患者，ME-NBI診斷萎縮性胃炎（CAG）的準(zhǔn)確度為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度分別為0.94、0.88;血清學(xué)指標(biāo)G-17、PGⅠ、PGR和CA724在閾值分別為4.05、71.44、9.93、3.38時(shí)，靈敏度分別為80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特異度分別為73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分別為0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者聯(lián)合診斷CAG的AUC為0.827，靈敏度、特異度分別為79.0%、73.9%。ME-NBI與PGⅠ、PGR及PGⅠ、PGR二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 盡管血清學(xué)指標(biāo)對(duì)CAG有一定的診斷價(jià)值，但ME-NBI內(nèi)窺鏡檢查在萎縮性胃炎診斷方面更準(zhǔn)確。

[關(guān)鍵詞] 放大窄帶成像;胃蛋白酶原;胃泌素-17;CA724;萎縮性胃炎

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of magnifying endoscopy and narrow band imaging（ME-NBI） endoscopy and serum pepsinogen（PG） Ⅰ， PGⅡ， PGⅠ/PGⅡ ratio（PGR）， gastrin-17（G-17） and CA724 in detecting atrophic gastritis in the elderly. Methods A total of 150 patients admitted to the department of gastroenterology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March to October 2019 were examined by serology and ME-NBI at the same time. The age， gender， serological indexes and ME-NBI endoscopy images of related cases were collected. The gastric mucosa images and serological markers were compared with histology， and the correlation analysis was carried out in parallel. Results The accuracy of ME-NBI in diagnosing chronic atrophic gastritis（CAG） was 0.91（95%CI 0.87-0.96）. Sensitivity and specificity were 0.94 and 0.88 respectively. When the serological indexes G-17， PGⅠ， PGR and CA724 had thresholds value of 4.05， 71.44， 9.93， 3.38， the sensitivity were 80.2%， 54.3%， 82.7%， 60.3%， and the specificity were 73.9%， 92.8%， 65.2%， 65.2%. The AUC of G-17， PGI， PGR and CA724 were 0.819， 0.783， 0.790， 0.642， respectively. The AUC of the combined diagnosis of CAG by PGⅠ and PGR was 0.827， and the sensitivity and specificity were 79.0% and 73.9%， respectively. Compared with ME-NBI， PGⅠ， PGR and combined diagnosis accuracy of PGⅠ， PGR， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Although serological indexes have certain diagnostic value for CAG， ME-NBI endoscopy is more accurate in the diagnosis of atrophic gastritis.

[Key words] Magnifying endoscopy and narrow band imaging; Pepsinogen; Gastrin-17; CA724; Atrophic gastritis

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是發(fā)生在胃黏膜的一種慢性炎癥，通常由幽門螺桿菌感染引起，從而導(dǎo)致特異性腺體細(xì)胞丟失、萎縮并被腸型表面和纖維組織替代[1]。CAG可能發(fā)展為腸上皮化生、不典型增生，最后發(fā)展為胃癌。胃癌是全球第五大最常見的惡性腫瘤[2]，死亡率較高，然而大部分的胃癌患者確診時(shí)已經(jīng)到中晚期，治療效果差，為改善這一狀況，在癌前進(jìn)行檢測(cè)和治療尤為重要。有研究報(bào)道，CAG患者胃癌的發(fā)生率較高，被稱為腸型胃癌的癌前病變[3]。早期確診CAG并給予相關(guān)治療可降低胃癌的發(fā)生率[4]。另有研究表明血清胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）的水平對(duì)CAG及胃癌的診斷有重要的臨床意義[5]。血清腫瘤標(biāo)志物糖原抗原724（Glycogen antigen 724，CA724）是胃癌及癌前病變臨床檢測(cè)的重要指標(biāo)，其升高也有一定的診斷價(jià)值，故血清學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)檢測(cè)在萎縮性胃炎篩查中被廣泛應(yīng)用。放大窄帶成像（Narrow-band imaging magnifying endoscopy，ME-NBI）是內(nèi)鏡下一種特殊的成像方式，對(duì)正常胃黏膜及CAG的診出率較高，與血清學(xué)相比，NBI總體表現(xiàn)更好[6]。本研究旨在分析在老年患者中血清學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)及ME-NBI內(nèi)鏡對(duì)CAG的診斷價(jià)值，為CAG早期診斷提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年3—10月至鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的150例患者，同時(shí)行血清學(xué)及ME-NBI檢查，其中病理確診CAG的患者為81例，其中男38例，女43例，平均年齡（67.96±5.05）歲;淺表性胃炎或正常胃黏膜的患者為69例，其中男32例，女37例，平均年齡（66.84±4.66）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：因上腹部不適至我院消化內(nèi)科就診，同時(shí)自愿行血清學(xué)及ME-NBI檢查的患者;無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌證，不存在其他惡性疾病的患者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：1個(gè)月內(nèi)服用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、非甾體抗炎藥、抗生素、中藥的患者;嚴(yán)重心肺功能不全的患者;嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;有消化道潰瘍、息肉、腫瘤、手術(shù)病史的患者;急性消化道出血、穿孔的患者;年齡大于80歲的患者。本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，方案經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ME-NBI內(nèi)鏡下診斷CAG的標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為正常上皮下毛細(xì)血管袢消失，見類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈不規(guī)則排列或消失，腸化生患者內(nèi)鏡下可見淡藍(lán)脊樣（LBC）和/或白色不透明物質(zhì)樣（WOS）改變[8]。

病理學(xué)診斷CAG的標(biāo)準(zhǔn)參照2017年《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》中CAG病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 檢查方法

1.3.1 血清學(xué)檢測(cè)? 采集患者空腹靜脈血標(biāo)本，2 h內(nèi)分離得到血漿，應(yīng)用酶聯(lián)吸附測(cè)定（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量檢測(cè)血清中PGⅠ、PGⅡ、G-17和CA724的水平，計(jì)算出PGR值。測(cè)定試劑盒產(chǎn)自北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司，7600生化分析儀由日本日立公司提供，具體操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成檢查。各指標(biāo)正常參考范圍：G-17為1～15 pmol/L，PGⅠ為70～165 μg/L，PGⅡ?yàn)?～15 μg/L，PGR為7～20，CA724為0～6.6 U/mL。

1.3.2 ME-NBI內(nèi)鏡檢查? 患者準(zhǔn)備：檢查前一晚流質(zhì)飲食，20：00后禁食水，檢查前10 min內(nèi)口服達(dá)克羅寧膠漿。檢查設(shè)備：光學(xué)Olympus GIF-H 260 Z鏡，放大倍數(shù)為80倍，主機(jī)采用具有窄帶成像（NBI）功能的Olympus EVIS.260系統(tǒng)，顯微鏡采用Olympus CX31 UIS光學(xué)系統(tǒng)，使用ME-NBI模式進(jìn)行檢查并保存相關(guān)圖像，標(biāo)準(zhǔn)單人操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。血清學(xué)各指標(biāo)對(duì)CAG的診斷價(jià)值用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及95%置信區(qū)間（CI）等表示，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），選取最佳閾值（即靈敏度和特異度之和最大值所對(duì)應(yīng)的值），采用ROC曲線下面積（AUC）分析各個(gè)指標(biāo)對(duì)CAG的診斷效能。ME-NBI對(duì)CAG的診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血清學(xué)結(jié)果

2.1.1 兩組研究對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)比較? 兩組患者在血清學(xué)指標(biāo)G-17、PGⅠ、PGR和CA724差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而PGⅡ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.1.2 相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)CAG的診斷價(jià)值? 血清學(xué)指標(biāo)G-17、PGⅠ、PGR和CA724在閾值分別為4.05、71.44、9.93、3.38時(shí)，靈敏度分別為80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特異度分別為73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分別為0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者聯(lián)合診斷CAG的AUC為0.827，靈敏度、特異度分別為79.0%、73.9%。見表3。各指標(biāo)ROC曲線見封三圖2～3，顯示PGⅠ、PGR聯(lián)合對(duì)CAG具有較高的診斷價(jià)值。

2.2 ME-NBI結(jié)果

ME-NBI診斷CAG的準(zhǔn)確性為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.94、0.88、0.91、0.92。ME-NBI診斷準(zhǔn)確度為0.91（95%CI 0.87～0.96）與PGⅠ準(zhǔn)確度0.78（95%CI 0.71～0.86）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.270，P=0.001，P<0.05），以及與PGR準(zhǔn)確度0.79（95%CI 0.72～0.86）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.629，P=0.003，P<0.05），與PGⅠ、PGR二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度為0.83（95%CI 0.76～0.89）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.981，P=0.026，P<0.05），見表4。

3討論

在我國(guó)，胃癌發(fā)病率、死亡率較高，給人們帶來(lái)較大的健康負(fù)擔(dān)。腸型胃癌的發(fā)展過程是從正常胃黏膜發(fā)展為慢性胃炎、CAG、腸化生，然后發(fā)展為異型增生、胃癌[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CAG及腸化生具有較大的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而胃癌治療效果及預(yù)后均差，因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療CAG及癌前病變意義重大。

血清學(xué)G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR和CA724作為診斷CAG的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，近年來(lái)應(yīng)用廣泛。G-17是一種重要的胃腸激素，主要由胃竇部G細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸和主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，亦可促進(jìn)胃竇、胃體收縮，增加胃腸道的蠕動(dòng)功能。有研究表明[11]，血清G-17的水平可反映胃黏膜萎縮的位置及程度，G-17檢測(cè)結(jié)果明顯低于正常范圍時(shí)，胃癌（胃竇部）、CAG發(fā)生率較高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAG患者G-17水平較正常人明顯降低，診斷的CAG的閾值為4.05，AUC為0.819，靈敏度、特異度分別為0.802、0.739，與上述研究結(jié)果基本一致。而Yuan[12]認(rèn)為，萎縮的胃黏膜可導(dǎo)致次氯酸鈉的產(chǎn)生，從而刺激胃竇分泌胃泌素，所以G-17水平升高對(duì)CAG的診斷意義較大。由于本研究中CAG患者胃萎縮部位絕大部分為胃竇部，導(dǎo)致大部分G細(xì)胞萎縮失去分泌功能，所以CAG患者G-17降低明顯。G-17作為一種胃腸激素，可以作為診斷胃竇部萎縮的指標(biāo)，然而它的分泌受多種因素調(diào)節(jié)，除外胃竇部萎縮，在其他萎縮性胃炎患者中，其值可以正常或增高，所以，G-17單一指標(biāo)預(yù)測(cè)CAG存在差異性。

PG作為診斷CAG常用的血清學(xué)指標(biāo)，即能預(yù)測(cè)胃黏膜萎縮部位，也能預(yù)測(cè)胃黏膜萎縮程度。它由泌酸腺的主細(xì)胞合成，根據(jù)其生化性質(zhì)和免疫原性分為PGⅠ、PGⅡ兩種類型。PG隨著萎縮的發(fā)展，導(dǎo)致分泌細(xì)胞的減少，從而PG水平降低，CAG患者PGⅠ降低更明顯。本研究結(jié)果提示PGⅠ診斷CAG的閾值為71.44，AUC為0.783（95%CI 0.711～0.855）;PGR診斷CAG的閾值為9.93，AUC為0.790（95%CI 0.719～0.862）。Dinis等[13]認(rèn)為，胃蛋白酶原Ⅰ小于70 μg/L和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比率低于3可能表示中度至重度萎縮。本研究結(jié)果與Dinis Ribeiro M等研究結(jié)果存在差異，可能與樣本數(shù)量、地區(qū)差異、個(gè)體差異以及檢驗(yàn)設(shè)備等因素有關(guān)，但仍具有一定的參考意義。PGⅡ在本研究中對(duì)CAG診斷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

CA724作為胃腸道腫瘤的標(biāo)記物，在胃癌及癌前病變的篩查中具有一定價(jià)值[14]。雖然本研究中CA724在CAG診斷中準(zhǔn)確度、敏感度、特異度不高，但在CAG及癌前病變篩查中有相應(yīng)的參考意義，可聯(lián)合G-17、PG等作為CAG及胃癌的初篩指標(biāo)。

雖然血清學(xué)相關(guān)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)有助于CAG的診斷，但內(nèi)鏡下ME-NBI檢查對(duì)正常胃黏膜、CAG及癌前病變等具有更大的診斷價(jià)值。高清晰度放大的白光內(nèi)窺鏡檢查（WLE-Z）可以詳細(xì)評(píng)估黏膜凹坑和血管的形態(tài)，將圖像放大100倍以上，分辨率小于7.9 mm[15]。窄帶成像（NBI）的主要原理是由于血管內(nèi)血紅蛋白對(duì)光的吸收，導(dǎo)致胃黏膜的血管模式發(fā)生變化，依靠特定波長(zhǎng)的光在黏膜和血管結(jié)構(gòu)之間產(chǎn)生更清晰的對(duì)比度，從而增強(qiáng)胃黏膜及血管的細(xì)節(jié)觀察，使得NBI可以較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)組織學(xué)診斷[16]。本研究中ME-NBI診斷的準(zhǔn)確度為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度分別為0.94、0.88，其診斷準(zhǔn)確度均高于PGⅠ、PGR以及兩者聯(lián)合準(zhǔn)確度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其靈敏度及準(zhǔn)確度也明顯高于血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)。上述結(jié)果表明，血清學(xué)單一指標(biāo)或聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)雖然有助于CAG的診斷，但不能代替內(nèi)窺鏡檢查，而ME-NBI檢查在CAG診斷中具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，總體價(jià)值更大，與White等[6]研究結(jié)果基本一致。所以，在臨床工作中，內(nèi)鏡下ME-NBI在CAG的診斷中優(yōu)于血清學(xué)檢測(cè)。血清學(xué)檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、便宜、易行等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為CAG及胃癌等廣泛篩查的項(xiàng)目，如果患者G-17、PGⅠ、PGR低于以上臨界值或CA724高于臨界值，提示胃黏膜發(fā)生萎縮等病變，PGⅠ、PGR都低于正常臨界值，CAG發(fā)生可能性較大，這為臨床診斷提供一定的指導(dǎo)意義，但是內(nèi)鏡下ME-NBI檢查可直接發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變，且在診斷CAG中準(zhǔn)確度明顯高于血清學(xué)檢測(cè)，已逐漸作為體檢的重要項(xiàng)目。

綜上所述，雖然血清學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)在CAG的診斷中有重要的臨床意義，但ME-NBI內(nèi)窺鏡檢查在CAG及胃腸道黏膜病變的診斷中更準(zhǔn)確、更直觀、更有效，具有較高的靈敏度、特異度。因此，對(duì)于出現(xiàn)消化道相關(guān)癥狀的患者，在行胃鏡檢查時(shí)，建議結(jié)合ME-NBI技術(shù)，減少誤診及漏診率。

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（收稿日期：2020-06-23）