基于子午流注學說探究冠心病慢性心衰患者子午時辰NO、eNOS、ET-1及BNP水平變化

唐耀平，馮嬌群，蘇坤蓮，黃森宇，銀幫巧，劉 鷹

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012；4.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是多種心臟疾病的終末期病變，是常見的致死原因之一。根據(jù)流行病學分析發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD，簡稱冠心?。┦菍е侣孕乃サ闹饕∫颍?］。目前醫(yī)學界在防治冠心病慢性心衰方面作出了巨大努力，但仍不能很好地破解困局。中醫(yī)長期以來對心血管疾病防治有著獨特優(yōu)勢和療效，近年來越來越多的中醫(yī)學者著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的挖掘，期望取得新的突破和啟示。本研究通過初步探究冠心病慢性心衰患者的內皮功能及實驗室檢測指標在子午時辰兩個關鍵節(jié)點的節(jié)律變化，旨在尋找適時給藥干預的可能干預點，試圖為臨床冠心病慢性心衰患者制定更為合理的治療方案，以提高本病的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院心血管科住院部及門診部診治的60例冠心病慢性心衰患者為觀察組，選取廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院體檢中心同時期的健康體檢者60例為對照組。兩組性別、年齡及體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究項目已通過廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且參與研究者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組 別觀察組對照組n 女60 60性別（例）男35 32 25 28年齡（歲）62.91±9.24 63.27±8.85體質量（kg）67.74±9.84 68.14±10.12

1.2 診斷標準 ①冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南》（第2版）中的冠心病診斷標準［1］，診斷要點：既往有心絞痛、心肌梗死病史（胸痛患者根據(jù)年齡與相關危險因素且排除其他原因導致的胸痛）；心電圖、心臟超聲心動圖、運動負荷心電圖、冠脈CTA等檢查支持臨床判斷；經(jīng)冠狀動脈造影檢查提示至少1支冠脈血管狹窄≥50%。②慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標準［2］，主要診斷條件：可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸，肺部可聞及明顯的干濕性啰音或哮鳴音，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性，心臟擴大，心尖部可聞及舒張期奔馬律，靜脈壓上升，壓力超出16 cmH2O范圍；循環(huán)時間大于25 s；次要診斷條件：活動后容易出現(xiàn)氣緊，夜間出現(xiàn)咳嗽較多，胸膜腔積液形成，心動過速（心率超出120次/分鐘），踝部出現(xiàn)水腫體征，肺活量檢測數(shù)值降低，減少至正常最大值的1/3；確診必需同時符合以上2個主要診斷條件、1個主要診斷條件+2個次要診斷條件。

1.3 納入標準 ①符合以上冠心病慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準，明確診斷冠心病慢性心力衰竭3個月以上；②年齡40～80歲；③NYHA心功能分級在Ⅱ級以上；④患者知情且自愿參加研究、簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①慢性心力衰竭急性加重期，非冠心病導致的心力衰竭患者；②惡性心律失常、惡性高血壓等患者；③嚴重肝、腎功能不全者；④惡性腫瘤，嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病等患者；⑤妊娠期女性；⑥無法配合本研究患者。

2 方 法

2.1 樣本采集 分別于子時（23：00至1：00）和午時（11：00至13：00）采取研究對象右手肘靜脈全血4 ml，3 000 r/min高速離心處理10 min，分離提取血清，存放于-80℃超低溫冰箱保存待測。

2.2 樣本檢測 采用Griess法檢測人血清一氧化氮（NO）的水平，檢測試劑盒由上海碧云天生物公司提供，并由廣西科學實驗中心嚴格按照檢測步驟完成檢測；應用ELISA法分別檢測血清內皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、內皮素1（ET-1）和B型腦鈉肽（BNP）水平，eNOS檢測試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供并由廣西科學實驗中心嚴格按照檢測步驟完成檢測，ET-1和BNP檢測試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供并完成檢測。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行處理與分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料則以均值±標準差表示，當兩組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對樣本t檢驗；當兩組數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U秩和檢驗；當P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

觀察組子時、午時血清NO、eNOS濃度均較對照組低（P＜0.05），ET-1、BNP濃度均較對照組高（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學意義；兩組子時NO、eNOS濃度均低于午時（P＜0.05），ET-1、BNP濃度均高于午時（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組子時、午時NO、eNOS、ET-1及BNP濃度比較 （x±s）

4 討 論

子午流注學說將時辰與人體的十二條經(jīng)脈相匹配，以十二經(jīng)脈氣血流注為基礎，與所屬的五臟六腑相對應，揭示了人體氣血隨著十二時辰循環(huán)流注于相應臟腑，循環(huán)往復，從而發(fā)生晝夜的節(jié)律變化［3］。午時陽氣最盛，氣血流注心經(jīng)，迎時而至，心經(jīng)氣血旺盛；子時陰氣最盛，氣血流注膽經(jīng)，氣血離時而去，心經(jīng)氣血虛弱。

華佗《中藏經(jīng)》曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時，更始更末，無有休止?！薄端貑枴づK氣法時論篇》提到：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。”說明心病患者在中午（午時）的時候處于最平穩(wěn)時期，到半夜（子時）時，病情則可出現(xiàn)加重或惡化，清晨病情則是處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，闡釋了一日之中時間變化對心臟疾病的影響。心臟屬于陽臟，心陽有溫煦作用，心在五行中屬火，“火曰炎上”，根據(jù)十二氣血盛衰與陰陽消長規(guī)律理論，午時為一日之中人體陽氣最為盛行的時辰，此時氣血旺行，心病者病情較為穩(wěn)定；而子時則為一日之中陰氣最重的時辰，此時陽氣最為虛弱，心陽容易受損，心病容易出現(xiàn)病情惡化或加重。

冠心病慢性心衰是目前常見的一種心病，患者多在夜晚病情容易加重，有現(xiàn)代研究證實［4］，心系疾病多發(fā)于夜半子時，而日中午時發(fā)作最少。另有研究發(fā)現(xiàn)［5］，夜間亥子時為冠心病患者發(fā)作例數(shù)最高的時間段。慢性心衰心律失?；颊甙l(fā)作高峰時期為夜半子時［6］。還有研究從生理學角度發(fā)現(xiàn)人體心肌耗氧量、心臟射血能力、血管末梢神經(jīng)血管調節(jié)作用同樣也表現(xiàn)為午時強而子時弱的特征，證實了人體機能活動具有顯著的晝夜節(jié)律變化特點［7］。因此，子午時辰是包括冠心病慢性心衰在內的諸多心系疾病發(fā)病與平穩(wěn)的兩個關鍵時間節(jié)點，也是心臟疾病盛衰變化的關鍵切入點。

NO是血管內皮分泌的關鍵信號分子，通過激活信號轉導途徑發(fā)揮舒張血管平滑肌的作用［8］。ET-1屬于內皮素中的一種，主要通過血管內皮細胞、心肌細胞、心內膜細胞等分泌，是目前被證實的最強血管收縮因子，與NO共同調節(jié)血管內皮的收縮舒張平衡［9］。心力衰竭患者普遍存在血管內皮功能障礙，使ET-1的釋放上調和NO的生成減少［10］。臨床上ET-1、NO水平是反映心衰程度的重要指標。在正常情況下，NO的合成主要通過內皮型一氧化氮合酶（eNOS）利用氧催化底物L-精氨酸合成，但在冠心病慢性心力衰竭狀態(tài)下，血管內皮細胞功能障礙，造成eNOS的活性降低，NO的合成相應減少［11］；隨著NO水平下降可直接加速心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。eNOS作為NO產(chǎn)生途徑中的重要蛋白酶，與NO一樣作為反應心衰的間接指標［12-15］。BNP是一種主要由心室肌細胞合成的利鈉肽類物質，有擴張血管、利尿排鈉，對抗腎素-血管緊張素等作用，其體內的分泌量與機體內心室容量負荷、心室壁張力密不可分。當患者發(fā)生心力衰竭時，其心室壁張力或心室充盈壓增高使得患者體內的BNP分泌明顯增加，故BNP值是臨床上用于判斷心室功能、指導治療CHF、診斷心衰嚴重程度及判斷預后的最佳標記物［16-18］。因此，本研究采用NO、ET-1、eNOS、BNP作為課題組的觀察指標。

本研究通過檢測健康者與冠心病慢性心衰患者的NO、ET-1、eNOS、BNP水平，發(fā)現(xiàn)健康人群在子時NO、eNOS濃度較午時低，ET-1、BNP濃度較午時高（P＜0.05），說明健康人NO、eNOS、ET-1、BNP在子午時辰水平濃度的變化具有生理節(jié)律，與中醫(yī)心經(jīng)氣血盛行與衰弱變化節(jié)律符合。而冠心病慢性心衰患者的子午時辰的NO、eNOS、ET-1、BNP濃度節(jié)律性改變與健康人群是一致的。從本研究兩組間的NO、eNOS、ET-1和BNP水平比較結果來看，無論是在子時還是在午時，觀察組NO、eNOS水平均較對照組低（P＜0.05），ET-1、BNP水平均較對照組高（P＜0.05），提示了NO、eNOS、ET-1和BNP與心衰患者的密切關聯(lián)性，同時這也是慢性心衰患者心功能惡化的表現(xiàn)。

冠心病慢性心力衰竭患者子時與午時相比，NO、eNOS明顯下降，ET-1、BNP明顯升高，這是冠心病心衰患者夜間病情加重的依據(jù)，對預測疾病的轉歸和適時藥物干預具有重要指導意義。根據(jù)五運六氣理論，午時是十二經(jīng)絡中的心經(jīng)運行最旺的時段，心主血脈，氣旺則血行。在《素問》中提及“故陽氣者，一日而主外，平日人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，闡明了機體內的陽氣于白晝時旺盛，而到了夜間則減弱，多呈現(xiàn)一個由表趨于里的變化過程，是人體順應天地間的晨昏變化、晝夜變化的生理改變。心病的發(fā)生和加重同樣存在晝夜節(jié)律變化，如《黃帝內經(jīng)》所云的“心病者，日中慧，夜半甚”，午時火旺，心屬火，心病者多感覺舒適；而子時水氣勝，水克心火、心陽，則心病加重。本研究檢測結果亦提示的NO、eNOS、ET-1和BNP含量變化與五運六氣學說和《素問》等經(jīng)典學說所提及的生理現(xiàn)象相吻合。雖然本研究樣本量較小，但也能在一定程度上驗證上述理論。

目前已有大量研究報道表明，通過中西藥干預調節(jié)慢性心衰患者NO、eNOS、ET-1和BNP的濃度，可有效緩解冠心病慢性心衰的臨床癥狀，提高臨床療效［13，19-22］。結合本研究結果，如果適時給予相應的藥物，增加患者子時的NO、eNOS的含量，降低ET-1和BNP水平，可以發(fā)揮保護心肌、改善缺氧、促進血運的作用，從而使冠心病慢性心衰患者在夜半急性發(fā)作時緩解病情或者在病情加重期平穩(wěn)度過，降低猝死率，為臨床適時施藥提供了依據(jù)。由于課題組僅僅分析了午時、子時的NO、eNOS、ET-1及BNP指標數(shù)據(jù)，而沒有對多個時間段進行動態(tài)觀察，未描繪出NO、eNOS、ET-1及BNP濃度變化曲線，這有待于進一步的研究來完成，以便精準指導臨床適時用藥。