醫(yī)護(hù)一體化管理在耳鼻喉連臺手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

付 麗，閆利鵬，馮 甫，朱亞麗，支 慧

(河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003)

隨著我國老齡化現(xiàn)象不斷凸顯，醫(yī)療資源的持續(xù)占用，加重了人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求與現(xiàn)有醫(yī)療保障水平的矛盾。為了能夠充分利用醫(yī)院的現(xiàn)有資源，許多外科科室需進(jìn)行連臺手術(shù)，尤其是耳鼻喉科手術(shù)，具有操作時間短、手術(shù)量大等特點，連臺手術(shù)已成為一種常見現(xiàn)象。但由于許多內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求高，且醫(yī)護(hù)配比不合理等，增加了連臺手術(shù)風(fēng)險事件的發(fā)生率[1-2]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式是一種整體的、創(chuàng)新的診療護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)間(包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，合理分配，協(xié)同為患者提供更加專業(yè)、高效以及個體化的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3-4]。本研究通過對比常規(guī)管理與醫(yī)護(hù)一體化管理在耳鼻喉連臺手術(shù)圍術(shù)期管理效果的差異，探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式在耳鼻喉連臺手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月—2019年12月河南省人民醫(yī)院耳鼻喉科手術(shù)患者7 044例，以及醫(yī)護(hù)人員61人(護(hù)士32人，醫(yī)生29人)為研究對象。其中2017年1—12月2 752例患者為對照組，應(yīng)用手術(shù)室常規(guī)管理。2018年1月—2019年12月4 292例患者為觀察組，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理。根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[5]關(guān)于手術(shù)切口及愈合等級的規(guī)定，將手術(shù)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ大類。2組患者年齡、性別、病種類型、手術(shù)種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 管理方法 醫(yī)護(hù)一體化管理包括：1.成立醫(yī)護(hù)一體化圍術(shù)期管理小組；2.總結(jié)存在的問題(見表2)；3.根據(jù)存在的問題制訂改進(jìn)措施：(1)加強(qiáng)病房術(shù)前管理：①醫(yī)護(hù)協(xié)作，合理安排手術(shù)。②加強(qiáng)術(shù)前管理，包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、圍術(shù)期管理。③加強(qiáng)人力配備和協(xié)調(diào)。(2)強(qiáng)化安全核查制度的實施。(3)優(yōu)化接臺流程手術(shù)醫(yī)生注明患者特殊情況及手術(shù)中的特殊要求，便于手術(shù)室提前做好準(zhǔn)備工作。(4)增加醫(yī)護(hù)人力資源的配備，加快新生力量的培養(yǎng)。(5)手術(shù)室巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生溝通掌控手術(shù)接臺銜接時間點，提前電話告知病區(qū)護(hù)士，以便病房做好術(shù)前準(zhǔn)備。(6)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)麻醉之間的協(xié)調(diào)溝通，麻醉醫(yī)師做好術(shù)前訪視，提前與患者溝通麻醉風(fēng)險，同時增加麻醉硬件實力。(7)做到彈性排班，合理輪休。(8)實施手術(shù)日管理制度，避免扎堆手術(shù)及組與組之間的沖突。(9)日間手術(shù)及增加的非急診手術(shù)醫(yī)護(hù)協(xié)商安排；4.實施三級監(jiān)管制度，在各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保連臺手術(shù)安全[6-11]。手術(shù)室常規(guī)管理包括：入院后病情評估，常規(guī)術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)前用藥、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后評估及飲食指導(dǎo)，出院指導(dǎo)及隨訪。

表2 連臺手術(shù)安全管理問題及原因分析

1.2.2 評價指標(biāo) ①患者服務(wù)滿意度(自制量表)，分為A、B、C級3級，總滿意度=(A級例數(shù)+B級例數(shù))/總例數(shù)×100%。②醫(yī)護(hù)滿意度(自制量表)包括非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③糾紛事件發(fā)生率及風(fēng)險隱患發(fā)生率。糾紛事件發(fā)生率=糾紛事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；風(fēng)險隱患發(fā)生率=風(fēng)險隱患發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④護(hù)理質(zhì)量評分包括基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、違規(guī)操作、健康宣教、護(hù)理文書等參照護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。⑤采用抑郁自評量表(SDS)[12]、焦慮自評量表(SAS)[13]對手術(shù)前后患者心理狀態(tài)進(jìn)行評價。SDS結(jié)果判定：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS結(jié)果判定：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。內(nèi)部一致性信度檢驗Cronbach’s α系數(shù)為0.908，信度良好。⑥采用數(shù)字評分法(NRS)對患者疼痛程度進(jìn)行評價。用數(shù)字0～10表示疼痛程度：0為無痛，1～3輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10為劇痛。內(nèi)部一致性信度檢驗Cronbach’s α系數(shù)為0.910，信度良好。

2 結(jié)果

表3 2組患者服務(wù)滿意度比較(n)

2.3 2組患者心理狀態(tài)及疼痛程度評分比較 實施后，2組患者SAS及SDS評分均降低，觀察組降低程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 實施前后醫(yī)護(hù)滿意度比較[ n(%)]

表5 2組患者心理狀態(tài)及疼痛程度評分比較分)

表6 2組患者護(hù)患糾紛發(fā)生率比較

表7 2組患者風(fēng)險隱患發(fā)生率比較

表8 2組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較

3 討論

近年來有文獻(xiàn)[14-15]報道，醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)作和溝通不足對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展和患者疾病的康復(fù)有負(fù)面影響，可造成用藥錯誤、搶救失敗、醫(yī)患矛盾增加等不良事件的發(fā)生。衛(wèi)生保健組織評審聯(lián)合委員會(JCAHO)在2003年提出，團(tuán)隊間的溝通失敗是60%醫(yī)療衛(wèi)生不良事件的促成因素[16]。ROSENSTEIN等[15]認(rèn)為，減少不良事件的發(fā)生、提高診療服務(wù)質(zhì)量最關(guān)鍵的是改善醫(yī)護(hù)管理模式。傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)分體式管理模式是將醫(yī)生與護(hù)士的管理工作分開[17]，相較于護(hù)理人員，由于外科醫(yī)生平時忙于手術(shù)、教學(xué)、門診等，與患者相處時間較短，無法掌握患者的實時病情，對患者心理需求了解不徹底，有時會造成醫(yī)患矛盾。此外，由于耳鼻喉科手術(shù)時間短、手術(shù)量大，常常進(jìn)行連續(xù)轉(zhuǎn)臺，手術(shù)銜接不當(dāng)，一定程度上會增加醫(yī)療不良事件發(fā)生率。手術(shù)銜接不當(dāng)主要原因有：①醫(yī)護(hù)溝通不充分，造成護(hù)理人員對手術(shù)進(jìn)程把握不當(dāng)，接送患者不及時，或手術(shù)特殊物品準(zhǔn)備不充分等。②術(shù)前談話及簽字未落實、患者經(jīng)費(fèi)或病情變化等問題，均可造成連臺手術(shù)延遲，手術(shù)銜接不當(dāng)。

醫(yī)護(hù)一體化模式是一種新型的管理模式，醫(yī)護(hù)人員成立監(jiān)管小組，醫(yī)護(hù)積極溝通，使醫(yī)生掌握患者實時動態(tài)[11,17]，全面系統(tǒng)地分析可能存在的問題，有針對性地制訂可行的改進(jìn)措施，有利于提高服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，加速患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患和諧[6,10]。MANSER[18]提出，高質(zhì)量的團(tuán)隊合作和醫(yī)護(hù)溝通是確保患者安全的關(guān)鍵因素。段雅琴[19]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化品管圈的實施，減輕了患者焦慮心理，提高了患者的對疾病的認(rèn)知，改善了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量；并且強(qiáng)化和加深了醫(yī)護(hù)合作，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患三方的溝通與協(xié)作，提高了患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，實施醫(yī)護(hù)一體化管理后2組患者的SAS、SDS及NRS評分均較前改善，且觀察組患者心理狀態(tài)改善更加顯著；與對照組比較，觀察組患者滿意度及醫(yī)護(hù)滿意度均提高，護(hù)理質(zhì)量評分增高，不良事件發(fā)生率明顯降低。張月平[20]研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化分層管理模式對減少骨科檢查反饋時間、治療準(zhǔn)備時間和患者住院時間，對提高各角色人員滿意度及改善護(hù)理質(zhì)量均有一定幫助，對患者病情轉(zhuǎn)歸和治療后護(hù)理工作順利進(jìn)行有益。孫靜等[21]將醫(yī)護(hù)一體化查房應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科，對護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了工作效率。因此，通過醫(yī)護(hù)一體化管理模式可使手術(shù)室、麻醉科和病房之間的信息溝通更順暢、及時，提高工作效率，減少不良事件發(fā)生率，確保連臺手術(shù)的質(zhì)量和患者的生命安全。

綜上，醫(yī)護(hù)一體化管理模式在耳鼻喉連臺手術(shù)圍術(shù)期的效果理想，應(yīng)用前景廣闊，對提高醫(yī)療質(zhì)量及加速康復(fù)外科的發(fā)展具有重要意義。但本研究也存在一定的局限性，醫(yī)護(hù)一體化管理小組的人員配備類型和質(zhì)量仍不完善，此外，缺少與患者預(yù)后相關(guān)的隨訪。