1例老年暴發(fā)性1型糖尿病患者的護(hù)理

朱樂(lè)鳳，任紅霞，汪名鳳，汪四虎，黃大祥，吳方來(lái)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 安慶 246003)

暴發(fā)性1型糖尿病是由日本學(xué)者IMAGAWA等[1]于2000年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上首次提出的1型糖尿病新亞型。以胰島β細(xì)胞超急性破壞、急進(jìn)性血糖升高、酮癥酸中毒進(jìn)展迅速而糖尿病相關(guān)自身抗體陰性為特征；發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)患者有前驅(qū)感染史[2]。王曉晶等[3]研究表明，該病占同期所有住院1型糖尿病患者的2.12%；發(fā)病年齡(27.89±7.46)歲。該病常發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)后[4-6]，國(guó)內(nèi)有關(guān)老年暴發(fā)性1型糖尿病的報(bào)道很少[7]。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治了1例以糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidasia, DKA)為首發(fā)癥狀的暴發(fā)性1型老年糖尿病患者，且該患者既往有腦梗死病史8 a，對(duì)其實(shí)施緊急救治，并展開(kāi)以血糖管理為中心的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，2019年2月26日20：37因“口干、多飲、多尿、消瘦1周，惡心、腹瀉1 d”入院，既往有腦梗死、肺結(jié)核，無(wú)糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，夜尿每晚約20次，伴納差、體質(zhì)量明顯下降(約5 kg)，1 d前進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)惡心，患者自行誘導(dǎo)嘔吐1次，伴腹瀉，解稀水樣便二十余次，伴有咽痛、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、無(wú)嘔血、便血。遂至該院急診就診。急診檢查顯示，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.93×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比80%，生化：尿素氮15.1 mmol·L-1，肌酐160 μmol·L-1，鈉121 mmol·L-1，氯84 mmol·L-1，二氧化碳9.4 mmol·L-1，葡萄糖(危):42.84 mmol·L-1，D-3-羥丁酸:5.89 mmol·L-1，尿常規(guī)：葡萄糖3+，酮體2+，胸部CT:提示肺部炎癥，急診血?dú)夥治觯核釅A度：7.307，動(dòng)脈血氧分壓：97.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )；二氧化碳分壓：21.6 mmHg，碳酸氫根濃度(危)：14.3 mmol·L-1，剩余堿(危)：-13.4 mmol·L-1，二氧化碳總量：11.2 mmol·L-1，為進(jìn)一步診治擬“糖尿病酮癥酸中毒”收住內(nèi)分泌科，予以補(bǔ)液、防治感染、胰島素靜脈泵入控制血糖等緊急救治和專(zhuān)科護(hù)理?；颊哂?019年3月12日9:00病情完全恢復(fù)，血糖穩(wěn)定，辦理出院。入院診斷：DKA、糖尿病、肺部感染。出院診斷：DKA、暴發(fā)性1型糖尿病、肺部感染、脂肪肝、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成、雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成、膽囊結(jié)石。

2 護(hù)理方法

2.1 護(hù)理評(píng)估 患者生命體征：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，BP 136/82 mmHg，身高175 cm，體質(zhì)量75 kg。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.5 kg·m-2，營(yíng)養(yǎng)良好；皮膚黏膜色澤正常，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)視物模糊，無(wú)手足麻木，無(wú)頭痛頭暈、無(wú)胸悶、心慌，無(wú)腹痛、無(wú)壓痛及反跳痛；肺部觸診：語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感；聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；頸部淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；毛發(fā)分布均勻；雙眼球不突出，雙側(cè)甲狀腺未腫大；四肢肌力及肌張力正常；雙下肢無(wú)水腫、雙足背動(dòng)脈可觸及、膝反射存在、痛溫覺(jué)正常：日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分80分，布雷登壓瘡危險(xiǎn)因素測(cè)量表(Braden)評(píng)分23分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Morse)評(píng)分50分。準(zhǔn)確評(píng)估并嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、瞳孔、尿量、血糖、腹瀉、嘔吐等情況，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄 24 h 出入量，予以心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、快速建立兩組靜脈通路等緊急處理。

2.2 緊急治療與護(hù)理

2.2.1 補(bǔ)液 補(bǔ)液是搶救DKA極其關(guān)鍵的措施。該患者無(wú)心力衰竭，前2 h輸入1 000～2 000 mL，先快后慢，從第3～6小時(shí)再輸入1 000～2 000 mL，第一個(gè)24 h總輸液量約6 200 mL。輸液先用生理鹽水，以每小時(shí)500～1 000 mL的速度靜脈滴注，當(dāng)血糖降至13.9 mmol·L-1，改為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖溶液+胰島素靜脈滴注，速度減慢。

2.2.2 小劑量胰島素治療 2月26日 20:58經(jīng)靜脈給予胰島素，采用生理鹽水50 mL+胰島素40 U靜脈持續(xù)小劑量維持，每小時(shí)4～6 U，不超過(guò)每小時(shí)10 U,血糖下降速度控制在每小時(shí)3.9～6.1 mmol·L-1，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖變化，血糖穩(wěn)步下降，根據(jù)血糖值動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。2月27 日02:50血糖<13.9 mmol·L-1，按胰島素：葡萄糖=1∶4給藥，給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖注射液500 mL加入6 U胰島素靜脈滴注。

2.2.3 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡 糾正電解質(zhì)，重點(diǎn)是補(bǔ)鉀,患者治療前血鉀4.2 mmol·L-1，尿量每小時(shí)40 mL以上，在輸液和胰島素治療的同時(shí)給予補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀>5 mmol·L-1停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)密觀察血鉀和心電圖。2月26日21：42患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示明顯酸中毒，按照醫(yī)囑每4小時(shí)一次監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，并動(dòng)態(tài)觀察病情，治療過(guò)程中嚴(yán)防血糖下降得過(guò)快、過(guò)低，以免發(fā)生腦水腫。治療24 h后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)逐步恢復(fù)正常。其他相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 治療24 h后化驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2.4 防止誘因和處理并發(fā)癥 2月27日10:20復(fù)查相關(guān)指標(biāo)正?；蚪咏?，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，停胰島素泵，酮體消失患者可正常進(jìn)食，改為皮下注射胰島素，調(diào)整治療方案。針對(duì)DKA的誘因進(jìn)行健康教育，預(yù)防誘因和并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 判斷胰島功能，進(jìn)一步明確診斷 血糖初步穩(wěn)定后于3月4日行胰島素C肽釋放試驗(yàn)，3月5日檢驗(yàn)報(bào)告：空腹胰島素<0.200 uIU·mL-1，1 h胰島素<0.2 uIU·mL-1，2 h胰島素<0.2 uIU·mL-1，空腹C肽<0.01 μg·L-1，1 h C肽<0.01 μg·L-1，2 h C肽<0.01 μg·L-1，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.6%，胰島素自身抗體(-)，右肺下葉墜積性肺炎，脂肪肝，盆腔CT未見(jiàn)明顯異常，暴發(fā)性1型糖尿病診斷明確。

2.4 專(zhuān)科護(hù)理方法 該患者短期內(nèi)胰島功能急劇衰竭，血糖波動(dòng)大，情緒低落，需要制定個(gè)體化的血糖管理方案。

2.4.1 制定個(gè)體化飲食方案 該患者為輕體力勞動(dòng)者，身高175 cm，體質(zhì)量75 kg，BMI 24.5 kg·m-2，每日每公斤體質(zhì)量供給30～35 Kcal。總熱量分配：碳水化合物50%～60%，油脂類(lèi)20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%。(早、中、晚各占1/3)飲食處方：每日攝入總熱量為2 100～2 450 Kcal，其中主食350 g，無(wú)糖脫脂牛奶250 mL，雞蛋1個(gè)，瘦肉100 g，豆制品50 g，葉菜類(lèi)500 g，植物油15 g，鹽<6 g。

2.4.2 藥物管理 指導(dǎo)按時(shí)服藥，主要是指導(dǎo)患者正確注射胰島素，有效預(yù)防低血糖的發(fā)生?；颊咧委煼桨父臑殚T(mén)冬胰島素(黃)三餐前皮下注射和重組甘精胰島素睡前皮下注射的聯(lián)合方案。

2.4.3 心理護(hù)理 患者發(fā)病后對(duì)診斷結(jié)果一時(shí)難以接受，加上對(duì)疾病知識(shí)缺乏，容易出現(xiàn)抑郁情緒[8]，需耐心地向患者解釋疾病情況，勸導(dǎo)家屬給予心理支持，多探望、安慰和鼓勵(lì)，采用同伴教育[9]，幫助患者穩(wěn)定情緒，積極配合治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者全面掌握疾病知識(shí)，增強(qiáng)信心等。鼓勵(lì)和督促患者及家屬共同參加每周二、五的小組教育和每周三、四舉行的胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)，提高患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知和基本操作的掌握，使患者感受到被關(guān)愛(ài)，可降低其焦慮和緊張情緒，有效提高患者的安全感、舒適度、滿(mǎn)意度[10]。

2.4.4 血糖管理 個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量，結(jié)合“五駕馬車(chē)”內(nèi)容進(jìn)行管理，避免高血糖、低血糖。2月26日—2月28日每小時(shí)一次監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果為8.4 mmol·L-1，小劑量胰島素泵維持6～10 U泵入；3月1日—3月8日每日7次血糖波動(dòng)在3.6～24.8 mmol·L-1，門(mén)冬胰島素(黃)早、中、晚各8 U三餐前立即皮下注射，重組甘精胰島素10 U睡前皮下注射；3月9日—3月12日每日7次血糖波動(dòng)在5.7～15.3 mmol·L-1，門(mén)冬胰島素(黃)早、中、晚各10 U三餐前立即皮下注射，重組甘精胰島素14 U睡前皮下注射，根據(jù)血糖波動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素的劑量。頻繁監(jiān)測(cè)血糖使患者手指疼痛不可避免，反復(fù)鼓勵(lì)患者配合治療，講解血糖監(jiān)測(cè)的重要性,取得患者配合。

2.4.5 個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1 h，持續(xù)30～40 min，推薦有氧運(yùn)動(dòng)或結(jié)合輕度抗阻力運(yùn)動(dòng)，如散步、跑步機(jī)上慢跑、跳舞、騎自行車(chē)、舉啞鈴等；每日?qǐng)?jiān)持，或每周3～4次，間歇不超過(guò)2～3 d，堅(jiān)持每周運(yùn)動(dòng)150 min以上，強(qiáng)度適中，微微出汗，精神愉悅即可。隨時(shí)攜帶糖果，預(yù)防低血糖。

2.4.6 健康教育 血糖控制是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者需要接受系統(tǒng)的健康教育，尤其是避免暴發(fā)性1型糖尿病的誘因，以防再次發(fā)生。長(zhǎng)期有效控制血糖穩(wěn)定，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。除了為患者制定個(gè)體化的飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方，幫助患者有效管控血糖的能力外，還要幫助患者掌握全面的疾病知識(shí)，參加各種小組教育、贈(zèng)送宣教手冊(cè)、關(guān)注微信公眾號(hào)發(fā)布的知識(shí)等。

2.4.7 延續(xù)護(hù)理 出院后1周床位護(hù)士電話隨訪；出院后1個(gè)月門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士隨訪；根據(jù)患者自愿建立糖尿病患者分階段達(dá)標(biāo)管理[11]檔案，納入專(zhuān)科管理。3個(gè)月、6個(gè)月、1 a進(jìn)行電話隨訪和分階段管理；每月大課堂糖尿病專(zhuān)科知識(shí)講座，電話通知患者參與；微信公眾號(hào)定期發(fā)布糖尿病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者關(guān)注。有任何不適，或有疑問(wèn)可咨詢(xún)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士。

3 討論

暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病癥狀多種多樣、因人而異，與典型1型糖尿病有所不同[12]，該病以往常見(jiàn)于孕婦或產(chǎn)后，發(fā)生在老年男性患者中極為少見(jiàn)。該患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為消化道癥狀，生命體征平穩(wěn)，護(hù)理各種評(píng)分正?；蚵援惓＃瑯O易忽略其嚴(yán)重性。糖尿病專(zhuān)科醫(yī)療護(hù)理意識(shí)強(qiáng)，能夠在短時(shí)間內(nèi)預(yù)見(jiàn)DKA的誘因并及時(shí)處理?；颊吆喜⑵渌膊。瑯O易收治于其他臨床科室：如消化內(nèi)科、全科病房、老年病房、神經(jīng)內(nèi)科等，是否也能及時(shí)處理，以供同仁們參考、借鑒。對(duì)本例患者實(shí)施以血糖管理為中心的專(zhuān)科護(hù)理，護(hù)理主動(dòng)、周到，有效治療并預(yù)防了各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低了患者突發(fā)疾病所產(chǎn)生的焦慮、緊張情緒，使其在治療過(guò)程中感到安全、舒適。為保證患者長(zhǎng)期血糖控制效果，有效預(yù)防或延緩并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，出院后的延續(xù)護(hù)理亦非常重要，需持續(xù)關(guān)注。