內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤療效分析

曾艷麗，張衛(wèi)平，唐麗敏

(漯河市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 漯河 462000)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NENs)泛指所有起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，可分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET) 和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)，它是一種特殊類型腫瘤，可發(fā)生于全身多個(gè)部位，但胃腸道系統(tǒng)多見，胃腸道系統(tǒng)中又以直腸多發(fā)[1-2]。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于腸黏膜隱窩深部的嗜鉻細(xì)胞，能分泌具有生物活性的胺和神經(jīng)肽，既往認(rèn)為其是一種罕見病，但近年其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起病隱襲，常于體檢腸鏡或因腹瀉、腹痛、大便性狀改變而行腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和提高患者生存率的有效方法。本研究選取行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療的12例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015年4月—2019年10月漯河市中心醫(yī)院收治的12例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料，患者瘤體直徑<1.5 cm，其中男5例，女7例，年齡38～74歲，中位年齡55.8歲，其中4例無明顯癥狀，于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，8例分別有不同程度的腹痛、腹瀉、大便性狀改變行腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中腹痛或腹部不適6例，腹瀉5例，大便性狀改變7例，術(shù)前常規(guī)行腹部CT或MRI、超聲檢查，除外周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)內(nèi)鏡檢查和治療無明顯禁忌。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)使用器械：PENTAX-i10電子胃鏡，OLYMPUS H260Z電子胃鏡，高頻電發(fā)生器 Dual刀(OLYMPUS KD-650Q)，一次性注射針(VDK-IN-23-160-2504-A)。(2) ESD操作過程：術(shù)前行聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰神北京生物制藥股份有限公司)，二甲硅油(四川省自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司)清潔腸道，靜脈麻醉下行ESD。患者取左側(cè)臥或仰臥位，麻醉成功后：①確定病變范圍并標(biāo)記邊界：結(jié)合內(nèi)鏡下染色和放大內(nèi)鏡ME-NBI觀察，確定病變范圍，距離病灶邊緣3～5 mm處電凝標(biāo)記。②黏膜下注射：沿標(biāo)記外緣分多點(diǎn)行黏膜下注射，注射液為1∶10 000甘油果糖+腎上腺素+少許亞甲藍(lán)，抬起病灶。③切開和黏膜下剝離：使用Dual刀于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣黏膜行環(huán)周切開，在透明帽輔助下用Dual刀逐步剝離瘤體，剝離過程中嚴(yán)格止血。病灶剝離后對(duì)創(chuàng)面顯露血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，必要時(shí)鈦夾閉合創(chuàng)面。剝除標(biāo)本展開用大頭針固定于標(biāo)本展示板上。

1.2.2 切除標(biāo)準(zhǔn) 病灶整塊切除率是指病灶在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除；病灶完整切除率是指病理標(biāo)本在側(cè)切緣及基底切緣均為陰性。

1.2.3 術(shù)后觀察與處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者出血、穿孔發(fā)生情況。術(shù)后出血是指術(shù)后24 h～1個(gè)月出現(xiàn)需內(nèi)鏡干預(yù)的出血；手術(shù)穿孔是指手術(shù)中或手術(shù)后有內(nèi)鏡或腹部CT證實(shí)的腸道穿孔。如果確診為術(shù)后出血或穿孔，必要時(shí)再次行內(nèi)鏡干預(yù)或外科處理。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a、3 a定期復(fù)查腸鏡，腹部CT或MRI，如有陽性發(fā)現(xiàn)并證實(shí)為NET則定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

12例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均行ESD治療，病灶整塊切除率為100.0% (12/12),病灶完整切除率為83.3%(10/12),其中1例垂直切緣陽性(8.3%)，1例瘤體緊鄰側(cè)切緣(8.3%)，2例患者(16.6%)均行二次擴(kuò)大切除，術(shù)后標(biāo)本病理未見明顯腫瘤細(xì)胞，其余10例患者術(shù)后病理水平切緣及垂直切緣均為陰性，病理分級(jí)顯示G1期8例，G2期2例，所有病理均無脈管浸潤；1例術(shù)后排出少量暗紅色血液，給予藥物對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無穿孔發(fā)生。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪。腸鏡、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)，12例患者均未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者生存率100%，目前仍在密切隨訪中。典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-2。

圖1 白光下觀察直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者

圖2 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤ESD切除術(shù)后，剝離創(chuàng)面。

3 討論

NENs是一組具有某種特質(zhì)的異質(zhì)性腫瘤，以胃腸道多發(fā)，而胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則以直腸最為多見，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤常為無功能性腫瘤，生長緩慢且無明顯的異位內(nèi)分泌功能，故患者早期常無明顯臨床癥狀，或合并其他非特異性癥狀，如腹痛、腹瀉、大便性狀改變等，同時(shí)病灶多較小，常被誤診為息肉，因此需行腸鏡內(nèi)鏡檢查及活檢，必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡檢查，對(duì)早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)尤為重要。

目前，對(duì)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療尚存在較多爭(zhēng)議，一般對(duì)于直徑<1 cm的直腸NENs建議局部切除，包括內(nèi)鏡ESD治療及外科手術(shù)治療，當(dāng)直腸NENs>2 cm時(shí)建議外科手術(shù)治療[3]。臨床研究[4-5]表明，ESD創(chuàng)傷小，術(shù)中可以大范圍切除病灶，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。對(duì)于直腸NENs患者而言，采用ESD治療的手術(shù)時(shí)間短且手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)中對(duì)于多個(gè)病灶能夠一次性清除，同時(shí)對(duì)于同一患者而言能夠行多次ESD治療。另外，ESD術(shù)后所獲得的病理標(biāo)本較完整，能夠給病理學(xué)分級(jí)等評(píng)估提供準(zhǔn)確的參考，有利于治療方案的制定。嚴(yán)麗軍等[6]回顧性分析58例直腸NENs患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，ESD作為一種有效且安全的治療方法，在直腸NENs疾病的治療過程中能夠給予明確的病理學(xué)評(píng)估，并且可以根治一些病變(符合適應(yīng)證)，而且術(shù)中完整切除的患者其術(shù)后需要進(jìn)行補(bǔ)救外科手術(shù)的發(fā)生率極低。本研究中12例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，G1期10例，G2期2例，直徑均<2 cm，行內(nèi)鏡黏膜剝離切除后，病灶整塊切除率為100.0%(12/12)，完整切除率為83.3%(10/12)，1例術(shù)后排出少量暗紅色血液，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生，1例垂直切緣陽性，1例瘤體緊鄰側(cè)切緣，但二次擴(kuò)大切除后，標(biāo)本病理未見腫瘤細(xì)胞，可能是高頻電切除過程中，邊緣可能殘存的腫瘤細(xì)胞被高頻電灼燒破壞；所有病例均無周圍淋巴結(jié)浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率為100%。其中2例瘤體直徑>1.0～1.5 cm,其余瘤體直徑均<1 cm，因此，對(duì)于G1期瘤體直徑稍小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)盡早行腸鏡檢查，明確診斷，同時(shí)ESD是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療比較理想的選擇，避免患者行外科手術(shù)的創(chuàng)傷，這與王瑞剛等[7]研究結(jié)果一致。本研究中，其中1例切緣陽性患者，瘤體直徑約1 cm，但由于病例數(shù)較少，無法就瘤體大小與完整切除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。田園等[8]研究認(rèn)為，對(duì)于腫瘤<1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，選擇ESD治療是安全且臨床療效滿意，但瘤體直徑>1.5～2.0 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，可行ESD治療，術(shù)后應(yīng)依病理決定是否需進(jìn)一步治療。

綜上所述，G1期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期臨床表現(xiàn)無特異性，因此內(nèi)鏡診斷為其主要診斷手段，病理是其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變局限于黏膜下且直徑<1.5 cm者，ESD是其首選治療方法，對(duì)于病變未侵犯黏膜肌且直徑>2 cm者，可優(yōu)先考慮ESD治療，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，且能保留腸道功能，但術(shù)后應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)行手術(shù)擴(kuò)大治療。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小，部分病例尚在繼續(xù)隨訪中，因此對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤分級(jí)、腫瘤完整切除率的統(tǒng)計(jì)可能存在誤差，這些問題有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、多中心聯(lián)合及長時(shí)間隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。