經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀及其相關(guān)因素分析*

王曉旭 王 芬 王 毓 張 彬 胡同秀 趙文文

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

CASI術(shù)具有微創(chuàng)、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前常規(guī)治療冠心病的重要手段[1]。但術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程仍在繼續(xù)，且部分患者術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)耐力下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，做好CASI術(shù)后患者的康復(fù)二級(jí)預(yù)防是治療過程不可或缺的部分[3]。運(yùn)動(dòng)療法作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，對(duì)冠心病患者的有益性和安全性已得到研究證實(shí)[4]。但有研究顯示[5-6]，PCI術(shù)后患者體力活動(dòng)水平遠(yuǎn)低于推薦水平，其原因?yàn)榛颊叱Ｓ捎趽?dān)心術(shù)后支架脫落等原因，對(duì)運(yùn)動(dòng)存在著運(yùn)動(dòng)恐懼心理。運(yùn)動(dòng)恐懼是一種過度的、非理性的、可使人身體衰弱的對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的恐懼，這種恐懼源于對(duì)疼痛或其他傷害的脆弱感受[7]。此外，久坐不動(dòng)的生活方式可能會(huì)降低患者整體機(jī)能，加重病情，進(jìn)而進(jìn)一步降低患者從事體力活動(dòng)的意愿[8]。本研究采用一般資料調(diào)查表、心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表和國(guó)際體力活動(dòng)量表調(diào)查154例CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為臨床制定運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施提供參考依據(jù)，從而提高CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性，提高術(shù)后康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020年5月—8月在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科門診復(fù)診的CASI術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～75歲；2)根據(jù)《2019 歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》[9]診斷為冠心病；3)CASI術(shù)后≥1個(gè)月，且心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ患者；4)患者及家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如近期心肌梗死或急性心血管事件病情未穩(wěn)定者、存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、未控制的心律失常、急性心力衰竭、慢性失代償性心力衰竭等；2)合并有可能影響運(yùn)動(dòng)或因運(yùn)動(dòng)加重病情的非心源性疾病，如骨關(guān)節(jié)疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。依據(jù)Kendall對(duì)多元線性回歸樣本含量估計(jì)的經(jīng)驗(yàn)和方法[10]。本研究擬發(fā)放問卷165份，回收有效問卷154份，有效回收率93.3%。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包括患者的社會(huì)人口學(xué)資料，如性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入等；與疾病或治療相關(guān)的資料，如心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))、合并癥、最后一次支架植入術(shù)后時(shí)間、支架植入總數(shù)量、空腹血糖、血清總膽固醇情況、低密度脂蛋白膽固醇情況等。2)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)。該量表由Maria Back博士在疼痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)的基礎(chǔ)上改編形成[11],雷夢(mèng)杰等[12]對(duì)其進(jìn)行漢化并進(jìn)行文化調(diào)適，該量表包括危險(xiǎn)感知(條目 3、8、11、16)、運(yùn)動(dòng)恐懼(條目 1、7、9、13)、運(yùn)動(dòng)回避(條目 2、4、12、14、17)及功能紊亂(條目 5、6、10、15)4個(gè)維度，共17個(gè)條目，條目采用“Likert 4級(jí)評(píng)分，“非常不同意”1分、“不同意”2分、“同意”3分、“非常同意”4分，其中條目4、8、12、16為反向計(jì)分條目，總分17～68分，得分越高，說明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為0.78，本研究中此量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72。3)國(guó)際體力活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)。本研究采用IPAQ 靜坐部分調(diào)查患者過去1周內(nèi)工作日、休息日的天數(shù)和靜坐時(shí)間。久坐行為判斷依據(jù)：根據(jù)工作日和休息日的靜坐時(shí)間加權(quán)平均得出總靜坐時(shí)間(h/d)，即總靜坐時(shí)間=[(工作日靜坐時(shí)間×工作日天數(shù)+休息日靜坐時(shí)間×休息日天數(shù))÷7][13]，再按照總靜坐時(shí)間第75位百分位數(shù)(4.25h)判斷受者有無久坐行為[13]?？傡o坐時(shí)間≤4.25h，判斷為無久坐行為；總靜坐時(shí)間≥4.25h，判斷為有久坐行為。

1.2.2調(diào)查方法 經(jīng)患者同意后，由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者講解調(diào)查目的和具體注意事項(xiàng)。調(diào)查問卷由患者自行填寫，對(duì)于不能自行填寫問卷的患者，由研究者輔助完成，所有患者在填寫程中遇到任何問題，可隨時(shí)向調(diào)查者提問，由調(diào)查者幫助解答，調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分情況

154例CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼總均分為(40.27±4.68)分。4個(gè)維度得分率從高到低依次為：危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂。見表 1。

表1 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼各維度得分情況

2.2 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素單因素分析

不同性別、吸煙情況、飲酒情況、NYHA分級(jí)、首次支架植入術(shù)后因心臟問題住院次數(shù)、血清總膽固醇情況、近一周久坐行為的患者運(yùn)動(dòng)恐懼總均分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的單因素分析(分，

2.3 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元線性回歸分析

以CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼總均分為因變量，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果示，飲酒狀態(tài)、血清總膽固醇、近一周存在久坐行為是CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)均建議對(duì)所有接受PCI術(shù)的患者進(jìn)行以二級(jí)預(yù)防為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，運(yùn)動(dòng)鍛煉作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，能夠改善側(cè)支循環(huán)，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，改善患者不良的心理情緒，提高患者生活質(zhì)量等[14-15]。盡管運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)CASI術(shù)后患者的效果已得到研究證明，但CASI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼心理致使其運(yùn)動(dòng)依從性降低，對(duì)患者康復(fù)效果具有極大的負(fù)面影響[16]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼心理的評(píng)估和干預(yù)。

本研究中CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼總均分為(40.27±4.68)分，運(yùn)動(dòng)恐懼各維度得分率由高到低排序依次為：危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂。其中危險(xiǎn)感知維度得分率最高，功能紊亂維度得分率最低，但4個(gè)維度的得分均處于較高水平，這一結(jié)果與Acar等[17]的研究結(jié)果相似，但略低于劉婷陽等[18]的研究，其原因可能為本研究所選擇的研究對(duì)象均為CASI術(shù)后時(shí)間≥1個(gè)月，且患者心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，因患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平與患者的病情恢復(fù)有關(guān)系，時(shí)間延長(zhǎng)，患者病情恢復(fù)相對(duì)越好[19]，從而在一定程度上降低了患者的平均運(yùn)動(dòng)恐懼水平。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)CASI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育，以降低其術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

本文結(jié)果顯示，目前飲酒狀態(tài)、血清總膽固醇情況及近一周存在久坐行為是CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素。從不飲酒患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平高于已經(jīng)戒酒(成功戒酒>3個(gè)月)或目前飲酒的患者，且已經(jīng)戒酒(成功戒酒>3個(gè)月)狀態(tài)的患者其運(yùn)動(dòng)恐懼水平高于目前飲酒的患者。其原因可能為眾所周知，飲酒屬于不良生活方式，是心血管疾病死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]，而在接受CASI術(shù)后能控制自己飲酒行為的患者多為平日生活中謹(jǐn)慎程度較高的患者，表現(xiàn)出對(duì)支架保護(hù)行為，這在一定程度上有益于術(shù)后的康復(fù)管理，但同時(shí)產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，如恐懼、焦慮等[18]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼心理。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注CASI術(shù)后生活方式過度謹(jǐn)慎的患者，給予相應(yīng)的教育指導(dǎo)和心理支持。此外，相比血清總膽固醇異常的患者，血清總膽固醇正常的患者其運(yùn)動(dòng)恐懼得分較高。分析其原因可能為CASI術(shù)后患者常規(guī)服用降血脂藥物，血清膽固醇正常的患者往往對(duì)自身的健康狀態(tài)越關(guān)注，平時(shí)規(guī)律服藥，但由于對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)知識(shí)存在誤區(qū)，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架脫落等并發(fā)癥，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼心理。建議臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者血清學(xué)指標(biāo)的變化，在加強(qiáng)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)知識(shí)宣教的同時(shí)提供相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，幫助患者建立良好的心理防御機(jī)制，消除患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的不良認(rèn)知，降低其運(yùn)動(dòng)恐懼水平，從而提高患者術(shù)后康復(fù)效果。本文結(jié)果亦顯示，近一周存在久坐行為(≥4.25h/周)的患者其運(yùn)動(dòng)恐懼得分高于不存在久坐行為(<4.25h/周)的患者，與劉婷陽等[18]的研究結(jié)果相似，這可能與患者平時(shí)的活動(dòng)程度有關(guān)，由于缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，存在久坐行為的患者沒有感知到運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，不知道正常的走路或活動(dòng)不會(huì)給心臟帶來負(fù)擔(dān)[21]，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼與久坐的惡性循環(huán)，而久坐行為是心血管疾病患者潛在的重要危險(xiǎn)因素[22]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定針對(duì)性的措施改善術(shù)后患者的久坐行為，積極提高患者體力活動(dòng)水平，從而降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平有待改善，患者術(shù)后的飲酒狀態(tài)、血清總膽固醇情況和近一周是否存在久坐行為對(duì)CASI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平具有一定的預(yù)測(cè)作用，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者不良的生活方式、血清學(xué)指標(biāo)等以糾正患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉存在的誤區(qū)，幫助患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼心理，提高體力活動(dòng)水平，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)效果。本研究受時(shí)間、樣本量和研究經(jīng)費(fèi)的限制，僅納入了心功能Ⅰ和Ⅱ級(jí)的患者；此外，本研究屬于單中心橫斷面調(diào)查，且在影響因素方面僅探討了飲酒情況、血清總膽固醇情況等一般人口學(xué)因素與CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的關(guān)系，未來研究可進(jìn)一步探討影響患者運(yùn)動(dòng)恐懼的社會(huì)心理學(xué)因素，并縱向分析不同變量對(duì)CASI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的影響，從而制定更具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。