CT血管成像與超聲造影在DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

吳華棟，焦利東

（1.安陽市中醫(yī)院 放射科，河南 安陽 455000；2.安陽市中醫(yī)院 心病一科，河南 安陽 455000）

介入術(shù)能通過多個(gè)覆膜支架修復(fù)胸主動(dòng)脈腔內(nèi)等優(yōu)勢逐漸成為治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層（AD）主要方法［1］。因主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端多存在真假腔，有學(xué)者認(rèn)為介入術(shù)能通過多個(gè)覆膜支架覆蓋更多遠(yuǎn)端破口從而降低主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，但部分學(xué)者認(rèn)為封閉遠(yuǎn)端破口會(huì)影響重要臟器血液供應(yīng)［2］。故采用合理的檢查方式了解介入術(shù)后腹段主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)特征，對疾病診療具有重要意義。CT 血管成像（CTA）因具有檢測后快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)逐漸取代數(shù)字減影血管造影成為當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的檢查方式，但CTA 存在反射性損傷，無法動(dòng)態(tài)觀察且后期圖像處理復(fù)雜等局限。近年來，超聲造影（CEUS）的使用掀起了一股浪潮，其因無電離輻射且能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，在心臟超聲造影方面具有較好的診斷價(jià)值［3］，或許其用于DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后診斷中可彌補(bǔ)CTA 在血流動(dòng)力學(xué)檢測方面的不足。為此，本研究將CEUS 用于DeBakeyⅢ型AD 介入術(shù)后，同時(shí)與CTA 檢查結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討CEUS 在AD介入術(shù)后隨訪價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫(yī)院2017 年1 月至2019 年1月期間DeBakeyⅢ型AD 介入術(shù)后患者84 例為研究對象。其中男78 例，女6 例，年齡30～60 歲，平均（48.26±5.32） 歲；合并癥：4 例冠心?。?.76%），77 例高血壓（91.67%），4 例糖尿?。?.76%），30 例高血脂（35.71%），50 例肥胖（59.52%）；Ⅲa 型24 例，Ⅲb 型60 例；Ⅲb 型腹段主動(dòng)脈分支受累情況：腹腔干31 例（50.00%），腸系膜上動(dòng)脈14 例（23.33%），左/右腎動(dòng)脈32 例（53.33%），雙腎動(dòng)脈8 例（13.33%），髂總動(dòng)脈37例（61.67%），所有患者均接受腹段主動(dòng)脈CTA和CEUS 檢查，術(shù)后隨訪3 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查 儀器：彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Philips Epiq7C）及其配套的探頭（心臟探頭，頻率：2.2～2.5 MHz；腹部探頭，頻率：3.5～6.0 MHz），采用Bracco 公司提供的造影劑，使用時(shí)將用5 mL 生理鹽水稀釋后取2.5 mL 加入7.5 mL生理鹽水緩和經(jīng)肘前靜脈緩慢注入，在腹主動(dòng)脈顯影?；颊咔パ雠P位，檢查并連接心電裝置，將腹部顯露，用腹部探頭全面掃查腹主動(dòng)脈，觀察是否存在真假腔及其大小，血流情況，破口的位置和數(shù)量等。

1.2.2 CTA 檢查 儀器：320 層螺旋CT（日本；型號：ONE TSX-301A）；80～100 mL 碘海醇為造影劑（觸發(fā)濃度：120～150 HU、120 kV、140 mA），采用高壓注射器保持2.5～3.5 mL/s 推藥速度向上肢靜脈注入，對主動(dòng)脈、腹段主動(dòng)脈進(jìn)行全程觀察，查看是否真假腔及其大小，破口的位置和數(shù)量等。圖像采集均由同一超生醫(yī)生采集，平均采集3 次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種方式對破口檢出情況、各檢測階段破口檢出情況、腹段真假腔直徑及腹主動(dòng)脈形態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 破口檢出結(jié)果比較

術(shù)后隨訪3 個(gè)月，24 例Ⅲa 型經(jīng)CEUS 和CTA 檢查在各檢測段均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)內(nèi)膜撕裂，60例Ⅲb 型中，CEUS 檢查破口189 個(gè)。其中A 檢測段57 個(gè)，B 檢測段90 個(gè)，C 檢測段42 個(gè)；CTA檢查破口105 個(gè)，其中A 檢測段15 個(gè)，B 檢測段57 個(gè)，C 檢測段33 個(gè)。

2.2 各檢測段破口檢出情況比較

CTA 在A、B 檢測段破口檢出個(gè)數(shù)均較CEUS檢查多（P＜0.05），兩種檢查方式在C 檢測段破口檢出個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各檢測段破口檢出情況比較 （n=60,,個(gè)）

表1 各檢測段破口檢出情況比較 （n=60,,個(gè)）

注：A 檢測段：劍突下至腎動(dòng)脈水平；B 檢測段：腎動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈下段分叉前；C 檢測段：腹主動(dòng)脈分叉至左右髂動(dòng)脈。

2.3 腹段真假腔直徑比較

兩種檢查方式測量腹腔干、腸系膜、腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈分叉水平真假腔直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 Ⅲb 型患者腹段真假腔CEUS 與CTA 圖像比較

在術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月隨訪中，CEUS 檢查顯示假腔血流速度減慢，逐漸血栓化且呈縮小趨勢，真腔逐漸增大，腹主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜擺動(dòng)幅度減小，如圖1、圖2。

表2 腹段真假腔直徑比較 （n=60,,cm）

表2 腹段真假腔直徑比較 （n=60,,cm）

圖1 術(shù)后同一破口CEUS 圖像

圖2 術(shù)后同一破口CTA 圖像

3 討論

目前臨床對于主動(dòng)脈夾層病因尚未明確，可能與主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常以及主動(dòng)脈壁在非生理性血壓作用下出現(xiàn)一系列病變有關(guān)。關(guān)于術(shù)后隨訪檢查手段較多，主動(dòng)脈CTA 成為以往AD 術(shù)后復(fù)查的主要方式，具有檢查快速、準(zhǔn)確，可全程掃描圖像并對三維立體圖像重建等優(yōu)點(diǎn)。另一個(gè)優(yōu)勢是不受肺氣、腸氣等因素干擾，可清晰顯示腹段重要臟器供血?jiǎng)用}是否存在受累情況及顯示供血來源于真腔還是假腔。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CT 后期在處理圖像過程中較為復(fù)雜，同時(shí)存在射線傷害，其最大局限為圖像為靜態(tài)［4］。

CEUS 檢查采用的造影劑是一種具有彈性磷脂外殼、耐抗聲壓的微氣泡懸浮液，經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入動(dòng)脈血液中，同時(shí)經(jīng)肺循環(huán)15 min 左右可呼出體外，其成像原理是因聲束不能透射微泡而發(fā)生散射，微泡則能增強(qiáng)散射，大量無偽影的云霧狀回聲和顆粒狀回聲顯現(xiàn)在造影圖像上，除可觀測破口大小、真假腔以外，還能動(dòng)態(tài)、清晰地反映正常組織和病變組織血流灌注。

唐曼詩等［5］的研究中應(yīng)用血管超聲對腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示其能清晰顯示瘤體走形，同時(shí)可觀察血流來源于假腔還是真腔，在一定過程度上可替代CTA 對腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行檢測；隨后袁丁等［6］的研究中，對腹主動(dòng)脈瘤患者采用超聲造影聯(lián)合彩色多普勒觀察，在一定程度上可提高診斷準(zhǔn)確率，說明超聲造影在反映血流動(dòng)力學(xué)方面具有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究中發(fā)現(xiàn)，CEUS 與CTA的測量腹腔干、腹主動(dòng)脈分叉、腸系膜及腎動(dòng)脈水平真假腔直徑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CTA 檢測破口的個(gè)數(shù)較CEUS 多（P＜0.05），此結(jié)果與杜廷偉等［7］研究相符，說明在檢測破口數(shù)量方面CTA 還是占據(jù)優(yōu)勢，但CEUS 漏診的幾例均與患者胃腸氣過多進(jìn)而導(dǎo)致成像不清晰有關(guān)，提示臨床安排CEUS 檢查時(shí)應(yīng)在上午排便后，同時(shí)部分患者可于檢查前服用西甲硅油消除胃腸內(nèi)氣體，從而將圖像采集質(zhì)量提高，提高對破口的檢測。

介入術(shù)后因假腔壓力逐漸下降，假腔直徑進(jìn)一步縮小，會(huì)導(dǎo)致血流速度相對減慢，進(jìn)而造成血栓形成，同時(shí)真腔擴(kuò)大，壓力上升，血流速度加快以確保下肢血供，如此易導(dǎo)致主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，造成主動(dòng)脈重塑［8］。本研究中，84 例患者介入術(shù)隨訪3 個(gè)月后，24 例Ⅲa 型患者經(jīng)CEUS 與CTA 檢查腹主動(dòng)脈均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)破口和夾層，說明Ⅲa 型AD 行介入術(shù)可改善預(yù)后。60 例Ⅲb 型在術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月隨訪中，CEUS 檢查顯示假腔血流速度減慢，逐漸血栓化且呈縮小趨勢，真腔逐漸增大，腹主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜擺動(dòng)幅度減小，其可能與真假腔壓力差逐漸縮小有關(guān)。而在CTA 圖像上因其對內(nèi)膜片分辨率低且為靜態(tài)圖像，在評價(jià)假腔血栓化程度中可能會(huì)存在差異，CEUS 因能動(dòng)態(tài)顯示真假腔血流動(dòng)力學(xué)的在此方面價(jià)值更大。

綜上所述，與CTA 相比，CEUS 不僅可清晰直觀顯示腹主動(dòng)脈及分支血管的解剖和形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)可動(dòng)態(tài)顯示真假腔的血流動(dòng)力學(xué)，彌補(bǔ)CTA 的不足。