Ludloff 截骨術(shù)與Cheveron 截骨術(shù)治療足拇外翻的療效對(duì)比

李丹丹(商丘市立醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，河南 商丘476100)

足拇外翻（HV）是臨床常見的前足病變，可造成患者足底胼胝形成、足拇趾外翻畸形、疼痛，影響行走?，F(xiàn)階段，針對(duì)該類患者，臨床多行保守治療，但當(dāng)患者癥狀加重、保守治療無(wú)效時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以糾正畸形、緩解疼痛［1］。 Ludloff 截骨術(shù)與Cheveron截骨術(shù)為臨床治療HV 常見術(shù)式，其中前者通過(guò)截?cái)圊殴歉刹⒐潭ň哂蟹€(wěn)定生物力學(xué)來(lái)維持跖骨干正常長(zhǎng)度，而后者通過(guò)截?cái)圊殴堑仔ㄐ纹鸬礁纳谱沲坠δ苄Ч?，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)［2］。 由于目前臨床關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)HV 患者臨床療效尚存爭(zhēng)議， 鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)比Ludloff 截骨術(shù)與Cheveron 截骨術(shù)治療HV 的療效，明確兩者的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床治療提供參考。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手足外科2017 年1 月～2020 年6 月收治的80 例HV 患者，將實(shí)施Cheveron截骨術(shù)治療的41 例患者資料歸為觀察組，將實(shí)施Ludloff 截骨術(shù)治療的39 例患者資料歸為對(duì)照組。觀察組中男10 例、女31 例；年齡26～71（48.05±5.39）歲；病程6～18（11.37±2.54）個(gè)月；左足20 例、右足17、雙側(cè)4 例。 對(duì)照組中男9 例、女30 例；年齡25～73（47.29±5.31）歲；病程6～17（11.45±2.48）個(gè)月；左足19 例、右足16 例、雙側(cè)4 例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《拇外翻治療專家共識(shí)》［3］中HV 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③首次發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因結(jié)締組織疾病導(dǎo)致足部關(guān)節(jié)松弛患者；②伴血液系統(tǒng)異常患者；③伴免疫功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 給予Cheveron 截骨術(shù)治療，詳細(xì)內(nèi)容如下：腰麻顯效后，于第一跖趾關(guān)節(jié)背面作一切口，長(zhǎng)度為2～3cm，切開梭形增厚拇囊，充分顯露跖骨頭，操作中注意保留患者的跖側(cè)與外側(cè)關(guān)節(jié)囊；于第一趾蹼間隔處作切口，長(zhǎng)度1cm 左右，先切除拇內(nèi)收肌腱，隨后松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并游離外側(cè)籽骨；以矢狀溝背側(cè)1mm 左右處為起點(diǎn)，利用0.35mm 自制微型鋸片順第一跖骨長(zhǎng)軸方向?qū)⒃錾琴樓谐?，而后以截骨面中心、距關(guān)節(jié)面約15mm 為截骨頂端，采用持骨鉗夾住跖骨干，角度呈60°，作“V”字型截骨操作，隨后向遠(yuǎn)端牽引拇趾，并向外側(cè)推擠跖骨頭側(cè)方移位，推擠寬度約為3～5mm（視第一二跖間角而定）；取1mm 克氏針刺入跖骨干近側(cè)背部，至遠(yuǎn)側(cè)跖骨頭軟骨面下方，隨后利用微型擺鋸在跖骨背側(cè)順骨干內(nèi)部將多余骨贅清除，操作完成后修整部分增厚關(guān)節(jié)囊以及多余皮膚組織，并采用3mm 空心釘固定；在X 線透視下明確固定位置是否良好、矯形效果是否滿意，隨后予關(guān)節(jié)囊以緊縮縫合，進(jìn)一步調(diào)節(jié)第1 跖骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面角（DMAA）。

1.3.2 對(duì)照組 予以Ludloff 截骨術(shù)治療，具體內(nèi)容如下：術(shù)中麻醉方式同觀察組一致，將跖骨干骨膜切開后獲取跖骨干術(shù)野，自跖骨底部背面向跖骨干中間位置截骨，截骨過(guò)程中應(yīng)注意于冠狀面上將截面從內(nèi)部至外側(cè)形成約10°斜面，先行截?cái)圊殴歉山鼈?cè)約2/3 背部，取直徑3mm 空心釘從背部向跖側(cè)與截面垂直面固定；截?cái)嗤瓿珊笕⌒g(shù)鉗將跖骨近側(cè)向內(nèi)部移動(dòng)，擠壓跖骨遠(yuǎn)端并繞空心釘旋轉(zhuǎn)，X 線透視下位置良好后取螺釘從跖側(cè)向背部固定。 兩組患者術(shù)后行藥物鎮(zhèn)痛，將吸水敷料覆蓋在切口處，定期換藥；術(shù)后1 周根據(jù)恢復(fù)情況展開下床活動(dòng)，術(shù)后2 周拆線。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月足踝功能、影像學(xué)指標(biāo)。 （1）以美國(guó)足踝評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）［4］評(píng)估足踝功能，包括力線（10 分）、疼痛（40分）、關(guān)節(jié)功能（50 分），總分100 分，得分與足踝功能呈正相關(guān)；（2）分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月拍攝足負(fù)重位X 線片，測(cè)定拇外翻角（HVA）、第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角（IMA）、DMAA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s 表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AOFAS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組AOFAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組AOFAS 各項(xiàng)評(píng)分均上升，且觀察組上升幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*：P＜0.05

力線 疼痛 關(guān)節(jié)功能 總分術(shù)前觀察組對(duì)照組t P術(shù)后3個(gè)月觀察組對(duì)照組t P 4.02±1.01 4.16±0.97 0.663 0.509 8.64±1.23*7.29±1.18*5.250 0.000 21.79±4.82 22.23±5.04 0.419 0.677 34.71±4.66*31.80±3.62*3.261 0.002 16.56±2.93 15.88±2.70 1.131 0.261 42.48±4.29*36.11±3.08*7.969 0.000 41.37±3.61 40.28±3.69 1.401 0.165 84.25±5.22*73.16±4.52*10.633 0.000

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前HVA、IMA、DMAA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組HVA、IMA、DMAA 均下降，且觀察組顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（±s，度）

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（±s，度）

注：與同組術(shù)前比較，*：P＜0.05

HVA IMA DMAA術(shù)前觀察組對(duì)照組t P術(shù)后3 個(gè)月觀察組對(duì)照組t P 37.78±6.36 37.84±6.29 0.045 0.965 16.68±3.35*21.43±2.58*7.428 0.000 15.53±3.42 15.46±3.51 0.095 0.925 10.54±2.38*14.26±2.45*7.225 0.000 20.68±8.47 20.71±8.25 0.017 0.987 6.53±3.45*10.52±1.83*6.732 0.000

3 討論

HV 常見于女性，多由負(fù)重過(guò)度、長(zhǎng)久站立、遺傳等因素引發(fā)，患者在行走時(shí)疼痛明顯，若不及時(shí)予以處理，可造成局部皮膚潰爛、感染，嚴(yán)重影響其日常生活。 目前，臨床治療HV 常見術(shù)式有Ludloff 截骨術(shù)與Cheveron 截骨術(shù)，其中前者是一種自跖骨近側(cè)背面至跖骨遠(yuǎn)側(cè)的跖骨干斜面式截骨法，術(shù)中通過(guò)繞固定螺釘進(jìn)行矯形，利于術(shù)者進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，但此術(shù)式于小骨上進(jìn)行截骨時(shí)需術(shù)者具有熟練手術(shù)技巧以及精準(zhǔn)性，負(fù)責(zé)可能導(dǎo)致截骨失敗導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組AOFAS 各項(xiàng)評(píng)分上升，HVA、IMA、DMAA 角下降，且觀察組變化幅度較大，表明HV 患者行Cheveron 截骨術(shù)療效優(yōu)于Ludloff 截骨術(shù)，前者可有效提升足踝功能，調(diào)節(jié)HVA、IMA、DMAA 角。 分析其原因在于，Chevron 截骨術(shù)創(chuàng)口較小，損傷較輕，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)有利。由于截骨端更加穩(wěn)定，可降低骨折端不愈合風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)采用“V”形截骨，上臂與跖骨干長(zhǎng)軸呈90°角，可促使下臂更加穩(wěn)定，有利于將螺釘從背側(cè)向跖側(cè)置入、固定，同時(shí)便于推移跖骨頭［6］；此外，根據(jù)患者的IMA 角大小，可靈活調(diào)整下臂長(zhǎng)度；術(shù)中特殊的楔形截骨可有效校正DMAA 角，而部分DMAA 角＞15°患者于其上臂行背向楔形截骨，可使得跖骨頭向外側(cè)充分移動(dòng)，有效校正DMAA 角內(nèi)翻。 同時(shí)，Chevron 截骨術(shù)采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，可進(jìn)一步提升矯形能力，使患者在早期便可負(fù)重行走，活動(dòng)跖關(guān)節(jié)，從而促進(jìn)足踝功能恢復(fù)［7］。 值得注意的是，Chevron 截骨術(shù)仍存在以下缺點(diǎn)：（1）需采用內(nèi)固定輔助，不使用可導(dǎo)致校正位置丟失，造成截骨殘端愈合緩慢；（2）適應(yīng)癥較為狹窄，部分關(guān)節(jié)已嚴(yán)重退變、足拇外翻癥狀嚴(yán)重患者的治療效果欠佳；（3）只是將第一、二跖骨頭間距縮短，不適用于跖骨頭明顯抬高者［8］。

綜上所述，HV 患者采用Cheveron 截骨術(shù)治療效果優(yōu)于Ludloff 截骨術(shù)，可有效改善足踝功能與HVA、IMA、DMAA 角，值得臨床推廣。