三級語言指令訓(xùn)練方法在老年腦卒中失語癥患者康復(fù)中的應(yīng)用

洪艷，蔣超，沈敏鎏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科，上海200040

腦卒中后失語癥(post-stroke aphasia，PSA) 指因急性腦血管疾病所致大腦語言中樞受損產(chǎn)生的言語障礙，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫能力中某方面或某幾個方面的障礙[1]。根據(jù)2013年全球疾病負擔(dān)報告的分析，世界范圍內(nèi)，腦血管疾病已成為第2 大致命疾病，對人類健康構(gòu)成嚴重威脅[2]。腦卒中急性期約15～38%患者伴有不同類型的失語癥[3]。失語導(dǎo)致患者社會適應(yīng)力下降、交流能力下降、角色轉(zhuǎn)換失調(diào)和喪失尊嚴，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量, 給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[4]，更為臨床護理帶來了巨大的難題。為了促進腦卒中運動性失語的患者語言能力最大程度的恢復(fù)，通過重點三級語言（單音字符、雙音字符、三音字符及以上語句）指令訓(xùn)練方法，遵循從簡單到復(fù)雜的康復(fù)治療原則，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科收治的腦卒中后失語患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（=50）和對照組（=50）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷為腦梗死或腦出血；（3）符合《漢語標準失語癥檢查表》確診為運動性失語[5]；（4）患者具備正常聽力（包括佩戴助聽器者）；（5）發(fā)病前智力正常，無精神疾?。唬?）患者簽署知情同意書。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標準：（1）腦卒中前已有運動性失語的患者；（2）精神疾病、嚴重視力、聽力障礙等不能配合治療者；（3）不能配合本研究者。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.3 方法2 組患者均在醫(yī)生評估病情平穩(wěn)48 h后開始語言康復(fù)訓(xùn)練，直至出院后3 個月。對照組采用常規(guī)治療和常規(guī)語言干預(yù)的方式，采用常規(guī)的護理方式，包括基礎(chǔ)護理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、心理護理、常規(guī)的健康指導(dǎo)和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在采用常規(guī)治療和常規(guī)語言干預(yù)方式的基礎(chǔ)上通過重點三級語言指令訓(xùn)練，遵循從簡單到復(fù)雜的康復(fù)治療原則，20 min/次，2 次/d。具體措施如下。

1.3.1 建立三級語言訓(xùn)練內(nèi)容構(gòu)架小組 組員為護士長1 名，副主任護師1 名，主管護師3 人，主治醫(yī)師1名，康復(fù)師1 名。參考卓大宏主編的《康復(fù)治療處方手冊》[6]及查閱國內(nèi)外公開發(fā)表的參考文獻，通過文獻回顧法、專家咨詢法以及臨床經(jīng)驗，架構(gòu)一套三級語言訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3.2 重點三步語言指令訓(xùn)練內(nèi)容（1）口語理解三級指令：（A）一級指令，指給我哪是筆/伸出你的手。（B）兩級指令，指給我哪是筆，然后拿起它/先伸出兩個指頭, 然后把筆拿起來。（C）三級指令，把筆放在杯子里，遞給我紙，再拿起湯匙/指給我哪是燈，然后伸出兩個指頭，再閉上你的眼睛。效果目標內(nèi)容：能否按培訓(xùn)計劃發(fā)言訓(xùn)練；訓(xùn)練過程中，配合程度；文字命令的執(zhí)行度情況。（2）書面語言理解三級指令：出示識字卡片或物品卡片。例如：（A）一級指令（單詞理解），杯子/筆。（B）兩級指令（句子理解），拿起勺子/伸出兩個手指。（C）三級指令（復(fù)句理解），口渴，想喝水/腿痛，想翻身。效果目標內(nèi)容：能否配合進行圖片，字卡的識別，遞增的難度患者適應(yīng)能力；能否有效執(zhí)行語言口令；語言復(fù)述的程度。（3）手語理解三級指令：手語示范。例如：（A）一級指令（單手語），杯子，患者指出擺在他面前用來喝水的物品。（B）兩級指令（雙手語），杯子，喝水，患者指出面前盛有水的杯子，然后做出喝水的動作。（C）三級指令 (三個手語以上)，杯子，喝水，謝謝。喝水, 患者指出面前盛有水的杯子，做出喝水的動作, 指出謝謝手語圖。效果目標內(nèi)容：能否正確識別手語程度；手語正確排序，手語理解能力的效果評價。（4）口語表達三級指令：患者口語表達。例如:（A） 一級指令（命名），杯子。（B）兩級指令（復(fù)述），請給我一個杯子。（C）三級指令（描述），杯子是用來喝水的。效果目標內(nèi)容：鍛煉患者自發(fā)口語表達能力。（5）書面表達三級指令：患者書面表達。例如：（A）一級指令（命名）， 杯子。（B） 兩級指令（描述），請給我一個杯子。（C）三級指令（描述），杯子是用來喝水的。效果目標內(nèi)容：鍛煉患者書面表達能力。（6）手語表達三級指令：提出問題，患者使用手語。例如：（A）一級指令（命名），杯子，患者示范杯子的手語。（B）兩級指令（復(fù)述），請給我一個杯子，患者示范杯子的手語。（C）三級指令（描述），杯子是用來喝水的，患者示范杯子的手語。效果目標內(nèi)容：鍛煉患者使用手語表達能力。

1.3.3 三級指令訓(xùn)練方法實施方法 住院期間以護士為主體，醫(yī)生、康復(fù)師參與指導(dǎo)患者進行運動性失語的康復(fù)，家庭成員輔助配合。責(zé)任制護士或康復(fù)師對患者及家屬進行一對一的語言康復(fù)理念教育，強調(diào)“三級指令訓(xùn)練方法”在語言康復(fù)過程中的重要性，將三級語言指令訓(xùn)練內(nèi)容由護士示范錄制成MPG 格式視頻，通過QQ 發(fā)給患者或家屬?？剖覂?nèi)設(shè)有語言功能康復(fù)室，每天上午10 點-11 點，下午3～4 點由康復(fù)師指導(dǎo)患者及家屬進行相應(yīng)語言訓(xùn)練學(xué)習(xí)，每次不超過20 min，每位患者挑選一位家屬，監(jiān)督指導(dǎo)患者練習(xí)。出院后患者按出院宣教的方法進行語言康復(fù)1～2 次/d，每次不超過20 min。責(zé)任護士每周二、周四電話回訪，患者門診復(fù)診時回科內(nèi)語言康復(fù)室由康復(fù)師評估及糾正康復(fù)偏差。

1.4 評價指標與方法 由研究者在研究實施前對老年科醫(yī)生、責(zé)任護士及康復(fù)醫(yī)師進行了相關(guān)培訓(xùn)。康復(fù)師負責(zé)采用西方失語癥成套測驗進行評定。由研究者及康復(fù)師在干預(yù)時、門診隨訪1 個月后、3 個月后收集相關(guān)資料。

1.4.1 失語商評估 采用西方失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery, WAB）[7]進行檢測評定，包括語言性和非語言性功能檢測兩大部分。語言部分項目為：自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名；非語言部分項目為：閱讀、書寫、運用和結(jié)構(gòu)。并由同一位康復(fù)師進行評定，計算出失語商。

1.4.2 生活質(zhì)量評估 采用簡明生活質(zhì)量簡表（short form 36 questionnaire, SF-36）評價2 組患者入組時(V0)、干預(yù)1 個月后（V1）、3 個月后（V2）生活質(zhì)量，量表包括36 個項目，分為心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、生活功能、軀體功能4 個維度，評分上限100分，得分越多，患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進行獨立樣本的秩和檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基本情況比較 本次調(diào)查問卷共100 份, 回收有效的問卷100 份, 回收率為100%。觀察組腦梗死28 例，腦出血22 例；男性27 例，女性23 例；年齡為61～79 歲，平均年齡為（64.7±8.7）歲；平均住院日（17.8±4.2）d。對照組腦梗死26 例，腦出血24 例；男性29 例，女性21 例；年齡為60～80 歲，平均年齡為（64.5±9.8）歲；平均住院日（18.8±5.3）d。2 組患者性別、年齡、文化程度、失語程度和腦卒中患病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。

2.2 2 組患者治療前后失語商的變化比較 干預(yù)前2 組失語商差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后2 組失語商均高于同組干預(yù)前，且觀察組失語商明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。提示干預(yù)后觀察組患者的失語改善比對照組患者更顯著。見表1。2.3 2 組患者實施言語復(fù)訓(xùn)練前后SF-36 評分比較 干預(yù)前2 組SF-36 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后2 組SF-36 評分均高于同組干預(yù)前，且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量改善比對照組患者更顯著。見表2。

表2 2 組患者實施言語復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后SF-36 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者實施言語復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后SF-36 評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)1 個月后 干預(yù)3 個月后觀察組（ =50）對照組（ =50）36.0±1.2 36.1±1.2 52.0±1.9△▲44.0±1.9△62.9±2.0△▲51.7±2.0△

3 討論

老年腦卒中失語患者康復(fù)效果與訓(xùn)練素材及方法有關(guān)，由于患者的失語癥類型、程度、年齡、文化水平、職業(yè)和語種（如方言或少數(shù)民族語言）等不同，意味著患者對語言的訓(xùn)練素材及方法有不同的要求，目前針對失語癥的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的方法Schuell 刺激法、阻斷去除法、程序操作法與功能重組法等[8]，素材有詞語、腳本、成語與音樂等，有效的語言訓(xùn)練可以提高受損區(qū)域相鄰的大腦皮質(zhì)的激活程度，增加血液灌注，促進大腦功能重組，改善語言功能[9]。對于老年失語癥患者，語言康復(fù)素材及方法難易程度的選擇有很大區(qū)別，需要康復(fù)素材方法簡單、易學(xué)，故要求康復(fù)師、醫(yī)護人員和患者家屬共同協(xié)作，相互溝通配合，充分發(fā)揮各自專業(yè)特長，促進患者語言功能恢復(fù)。

腦卒中失語癥言語康復(fù)訓(xùn)練是從患者語言損傷類型出發(fā)，三級語言指令訓(xùn)練方法有效提高腦卒中失語癥患者的失語康復(fù)效果及生活質(zhì)量[10]。本研究根據(jù)漢語失語檢查法將聽（聽名指物、聽名指圖、執(zhí)行命令等），說（復(fù)述、命名等），讀（字詞閱讀、句子閱讀等），寫（聽寫、抄寫等）及發(fā)音肌肉訓(xùn)練內(nèi)容，結(jié)合患者母語語言的組成成分（字、詞和句子）及語言使用環(huán)境進行針對性的言語訓(xùn)練，以三級語言指令訓(xùn)練方法，構(gòu)架的簡單、易學(xué)的語言康復(fù)內(nèi)容，約有50～60 項語言及生活常識素材，制成小冊子和電子文件，分一、二、三級指令，康復(fù)人員反復(fù)、遞增指令強化訓(xùn)練，以求達到改善失語患者言語輸出功能的目的。表1 顯示，2 組患者護理后失語商均有好轉(zhuǎn)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。和對照組相比，干預(yù)3 個月后，觀察組自發(fā)語言、理解、復(fù)述和命名各項評分改善均更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。在“黃金時間”內(nèi)，執(zhí)行越早, 語言功能恢復(fù)越快[11]。醫(yī)

表1 2 組患者治療前后失語商的變化比較（±s）

表1 2 組患者治療前后失語商的變化比較（±s）

注：V0 表示入組時、V1 表示干預(yù)1 個月后、V2 表示干預(yù)3 個月后

項目 對照組（ =50）V0 V1 V2觀察組（ =50）V0 V1 V2images/BZ_108_2143_2812_2168_2836.png自發(fā)語理解復(fù)述命名3.25±2.137 4.85±3.211 4.78±2.698 5.01±1.389 3.62±2.513 6.69±7.461 5.26±3.878 5.71±2.534 5.12±3.093 8.96±1.297 7.14±2.606 8.61±1.46 3.05±2.376 4.93±1.963 4.45±1.348 5.29±1.985 3.64±2.011 7.57±1.316 5.17±1.955 6.29±1.728 7.92±1.617 9.68±0.562 8.14±1.196 9.52±0.813＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

三級語言指令訓(xùn)練方法有利于健康促進，提高患者滿意度。語言是人際交往的橋梁，腦卒中失語患者，在聽力未受損的情況下存在著明顯的語言障礙[12]，其不僅影響了患者的社會角色，增添了心理負擔(dān)，并對患者的家庭產(chǎn)生嚴重影響[13]?？祻?fù)信心建立在規(guī)范、穩(wěn)定、強度適中的鍛煉計劃上，并適時定期對鍛煉結(jié)果進行分析、調(diào)整[14]。三級語言指令訓(xùn)練方法幫助患者進行心理建設(shè)，提高患者對治療和康復(fù)鍛煉的信心和依從性。

綜上所述，采用三級語言指令訓(xùn)練交流方式，遵循從簡單的單音到復(fù)音，循序漸進增強患者語言再學(xué)習(xí)能力，對腦卒中失語癥的患者語言康復(fù)有明顯的促進作用，在臨床工作中有進一步推廣的價值。失語癥除了老年人是其主要的患者組成外，也有越來越多年輕患者，期待臨床康復(fù)人員制定越來越多個性化和科學(xué)的訓(xùn)練素材及方法，提高患者對語言康復(fù)訓(xùn)練的興趣和信心，改善其生活質(zhì)量。今后要擴大觀察的樣本量，對本研究的結(jié)果和結(jié)論進行驗證和完善。