子宮頸管搔刮術(shù)對宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出價值

王琦，涂開家，巢金珍，曾瑩，傅佳，敖梅紅

0 引言

子宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)展過程中有較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期[1]。宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）是宮頸癌的癌前病變，因此子宮頸癌防控工作的關鍵在于HSIL的早期診治。陰道鏡檢查在宮頸癌三階梯診斷中起著承上啟下的關鍵作用，是最重要的一個環(huán)節(jié)。為了更好探討陰道鏡下子宮頸活檢及子宮頸管搔刮術(shù)對宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出價值，現(xiàn)對江西省婦幼保健院678例HSIL患者的臨床資料進行回顧性總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—6月在江西省婦幼保健院因HSIL收治并具有完整病歷資料的678例患者作為研究對象?；仡櫺苑治鲅芯繉ο蟮淖訉m頸液基細胞學、HR-HPV、陰道鏡檢查、子宮頸活檢、子宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage,ECC）、組織病理學結(jié)果，探討陰道鏡下子宮頸活檢及ECC對HSIL的檢出價值。研究方案獲得本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 子宮頸液基細胞學檢查 采用薄層液基細胞學技術(shù)（liquid-based cytology,LBC）進行細胞學檢測，由從事細胞學判讀診斷工作5年以上的專業(yè)醫(yī)師閱片，診斷采用TBS細胞學分級判讀系統(tǒng)。

1.2.2 高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus,HR-HPV）檢測 采用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗（hybrid capture,HC-Ⅱ）的采樣工具包從子宮頸管采集標本，進行HC-Ⅱ檢測操作并作出分析。檢測13種高危型HPVDNA（即16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68）負荷量，以HPV-DNA負荷量≥1.0 pg/ml為檢測陽性，HPV-DNA負荷量<1.0 pg/ml為檢測陰性。

1.2.3 陰道鏡檢查 采用深圳金科威電子陰道鏡，由十年以上陰道鏡檢查資歷的醫(yī)師進行操作。按標準陰道鏡檢查流程操作，陰道鏡評估標準：參照2011年國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）的陰道鏡術(shù)語[2]進行陰道鏡圖像的描述和診斷。

1.2.4 子宮頸活檢 陰道鏡下評估，用子宮頸活檢鉗在四個象限中可疑部位進行活檢。

1.2.5 子宮頸搔刮術(shù) 將刮匙伸入子宮頸管內(nèi)25～30 mm處刮取頸管內(nèi)組織并送檢。

1.2.6 病理診斷 子宮頸活檢或子宮頸搔刮術(shù)的最高級別病理診斷作為最終的病理診斷。HSIL的診斷標準參照2014年第4版WHO女性生殖器官腫瘤分類標準[3]，HSIL包括子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）Ⅱ、CINⅡ～Ⅲ、CINⅢ。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和計算分析，以組織病理學檢查結(jié)果作為金標準，統(tǒng)計學處理采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HSIL患者的年齡分布狀況

本研究患者年齡為20～72歲，平均年齡41.90±10.48歲。年齡<25歲者例16例（2.36%）；25～35歲者166例（24.48%）；≥35～45歲者233例（34.37%）；≥45～55歲者178例（26.25%）；≥55～65歲者61例（8.99%）；≥65歲者24例，占3.54%。

2.2 細胞學和HR-HPV聯(lián)合檢測及單一檢測的檢出率比較

2.2.1 子宮頸液基細胞學檢查結(jié)果 未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM）者188例（27.7%,188/678），非典型意義不明鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US）126例（18.5%,126/678），低度上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）68例（10.0%,68/678），不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells:cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H）105例（15.4%,105/678），HSIL 185例（27.2%,185/678），不典型腺上皮細胞(atypical glandular cells,AGC）4例（0.5%,4/678），不典型腺上皮細胞-無特殊指定（atypical glandular cells:not otherwise specified,AGC-NOS）1例（0.1%,1/678），鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma,SCC）1例（0.1%,1/678）。

2.2.2 HR-HPV檢測結(jié)果 HR-HPV檢測陽性640例（94.4%,640/678），陰性38例（5.6%,38/678）。

2.2.3 子宮頸液基細胞學和HR-HPV聯(lián)合檢測及單一檢測的檢出率對比 細胞學+HR-HPV聯(lián)合檢測的敏感度最高，可達98.82%（即所有指標中至少有一項為陽性）；HR-HPV單一檢測的敏感度為94.40%，漏診率為5.6%；細胞學單一檢測敏感度僅為72.27%，漏診率為27.73%。細胞學+HPHPV聯(lián)合檢測的敏感度明顯高于單一檢測，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=269.462,P<0.001），見表1。

2.3 子宮頸活檢及ECC對宮頸HSIL的診斷價值

678例HSIL患者中，僅經(jīng)子宮頸活檢確診者（子宮頸活檢陽性且ECC陰性）391例（57.67%,391/678），僅經(jīng)ECC確診者（ECC陽性且宮頸活檢陰性）7例（1.03%,7/678），經(jīng)子宮頸活檢與ECC均可確診者（子宮頸活檢陽性且ECC陽性）280例（41.30%,280/678），經(jīng)子宮頸活檢與ECC確診者（ECC陽性或子宮頸活檢陽性）678例（100%,678/678），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 細胞學和HR-HPV聯(lián)合檢測及單一檢測的檢出率比較(n=678)Table 1 Detection rates of cytology,HR-HPV and their combination (n=678)

僅ECC診斷為陰性363例（其中1例因標本少不足以診斷歸于陰性），ECC診斷為LSIL者28例，HSIL者287例；子宮頸活檢診斷為陰性5例，LSIL2例，HSIL671例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

2.4 陰道鏡檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)化區(qū)類型：陰道鏡下評估1 型轉(zhuǎn)化區(qū)94例（13.86%,94/678），2型轉(zhuǎn)化區(qū)110例（16.22%,110/678），3型轉(zhuǎn)化區(qū)474例（69.91%,474/678）。1型+2型轉(zhuǎn)化區(qū)中ECC陽性68例（33.33%,68/204，含子宮頸活檢陽性和陰性病例），3型轉(zhuǎn)化區(qū)中ECC陽性247例（52.11%,247/474，含子宮頸活檢陽性和陰性病例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.573,P<0.001）。1型+2型轉(zhuǎn)化區(qū)中子宮頸活檢陽性 201例（98.53%,201/204，含ECC陽性和陰性病例），3型轉(zhuǎn)化區(qū)中子宮頸活檢陽性472例（99.58%,472/474，含ECC陽性和陰性病例），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.033,P=0.579）。

2.5 年齡與病理結(jié)果

以45歲為年齡分界，≥45歲與<45歲者ECC陽性率分別為145例（55.13%,145/263）和170例（40.96%,170/415），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.694,P<0.001）；≥45歲與<45歲者子宮頸活檢陽性率分別為258例（98.48%,259/263）和414例（99.76%,414/415），兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.058,P=0.035）。

3 討論

國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer,IARC）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌篩查可降低80%以上的宮頸癌導致的死亡率[4]。宮頸癌篩查的最終目的是發(fā)現(xiàn)高級別宮頸癌前病變及早期無癥狀的宮頸浸潤癌，但應避免對HPV瞬時感染及所引起的良性病變進行不必要的治療[5]。陰道鏡檢查作為子宮頸癌篩查三階梯診斷流程中重要的步驟，是在冷光源照明，放大（4～40倍），涂醋酸后直接觀察子宮頸等部位上皮和血管的變化，評價有無病變和病變程度，在可疑部位進行子宮頸活檢及ECC，進行病理學檢查，能夠有效提高陽性檢出率，指導臨床。

3.1 細胞學與HR-HPV檢測對HSIL檢出的意義

子宮頸液基細胞學檢查是宮頸癌篩查的常規(guī)手段，通過檢測病變處的細胞，根據(jù)細胞形態(tài)對疾病作出判斷，在制片時將炎性反應細胞和黏液細胞去除，提高診斷的敏感度。但是存在一定的缺點，比如細胞核足夠大的時候才能很好地做出判斷，且依賴檢驗醫(yī)師的主觀判斷，誤診和漏診率也較高，因此需要聯(lián)合其他檢測以提高其敏感度。本研究細胞學聯(lián)合HR-HPV檢測敏感度明顯高于單一的細胞學檢測。HRHPV檢測是HPV感染及宮頸病變篩查的常用手段，雖然本研究單一HR-HPV檢測的敏感度可達94.40%，但HPV感染在正常人群中亦普遍存在且臨床上對于HR-HPV的治療尚無統(tǒng)一的標準。因而，只有一些發(fā)達國家將HR-HPV檢測作為宮頸病變的常規(guī)篩查項目。目前，在我國HPV檢測已作為細胞學檢查的輔助手段被廣泛應用于宮頸癌高危人群的篩查。

3.2 陰道鏡下子宮頸活檢及ECC對HSIL的檢出價值

陰道鏡檢查的特異性較高，但由于陰道鏡印象是檢查者主觀判斷所得，且所呈現(xiàn)的鏡下圖像受患者年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、陰道微環(huán)境等因素的影響，使陰道鏡檢查的準確性在一定程度上受到了限制[6]。陰道鏡對于其他下生殖道部位的檢查至關重要，如對外陰、肛周、陰道壁、穹窿以及宮頸管的評估，要警惕光滑宮頸可能潛在的頸管病變[7]。

本研究中，ECC對HSIL的額外檢率僅為1.0 3%，這與Gage等[8]研究結(jié)果基本一致。Nakamura等[9]研究發(fā)現(xiàn)ECC可增加2.4%的CINⅡ級以上的檢出。而Pretorius等[10]在中國所做的研究發(fā)現(xiàn)ECC可額外診斷5.1%的CINⅢ級以上的患者。本研究中，ECC對HSIL的檢出率明顯低于子宮頸活檢，ECC在HSIL額外檢出中的作用相對有限。因此子宮頸活檢在HSIL的檢出中占主導地位，ECC只能作為子宮頸活檢的補充。

國際上對于陰道鏡檢查時常規(guī)進行ECC的必要性頗受爭議，但絕大多數(shù)學者對于細胞學異常的高齡婦女，3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者常規(guī)進行ECC表示支持。當可疑病變向頸管方向延伸、無法判斷頸管內(nèi)病變程度、3型轉(zhuǎn)化區(qū)或細胞學AGC時，可酌情行ECC[11]。

本研究中，3型轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸ECC陽性率明顯高于1型+2型轉(zhuǎn)化區(qū)。ECC在陰道鏡檢查不滿意者，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為3型時，或用于評估頸管內(nèi)較深處病變時更有價值。在年齡方面，Gage等[8]認為因高級別細胞學異常，年齡46歲及以上者行ECC獲益最大。Shepherd等[12]對ECC檢查進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，認為50歲以上婦女ECC獲益最大。2013年美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學會（ASCCP）指南[13]在初篩異常推薦行陰道鏡檢查的同時，也強調(diào)了部分情況應行宮頸管評估以及實施子宮頸多點活檢[14]。對于陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)可疑高級別病變，但其細胞學結(jié)果存在HSIL的風險者，建議行隨機四象限活檢及ECC。

本研究中年齡≥45歲與<45歲患者HSIL對比差異明顯，提示≥45歲婦女在進行陰道鏡檢查時更應該關注頸管內(nèi)病變。

綜上所述，子宮頸液基細胞學聯(lián)合HR-HPV檢測用于篩查宮頸癌，可以提高HSIL檢出的敏感度。陰道鏡檢查作為子宮頸癌篩查三階梯診斷流程中重要的步驟，也有一定的局限性，其不能看到宮頸管內(nèi)病變，但是陰道鏡可以發(fā)現(xiàn)可疑部位并進行定位活檢。子宮頸活檢在HSIL的檢出中占主導地位，ECC只能作為子宮頸活檢的補充。年齡≥45歲婦女或陰道鏡檢查為3型轉(zhuǎn)化區(qū)時更應該關注子頸管內(nèi)病變。