65歲以上急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者臨床特點(diǎn)及治療

向軍 何玲 李東林 魏蜀亮 彭泰巒 彭慧

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637000)

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(intramural aortic hematoma，IMH)是急性主動(dòng)脈綜合征的一種特殊類型，具有急性發(fā)病、進(jìn)展迅速和潛在致死性等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于主動(dòng)脈壁間的滋養(yǎng)血管破裂或動(dòng)脈粥樣斑塊移位所致[1-2]。其預(yù)后呈多樣性，可自行吸收，進(jìn)展成為主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)、動(dòng)脈瘤，甚至發(fā)生主動(dòng)脈破裂，死亡率高[3-4]。按照Stanford分型將IMH分為Stanford A型和Stanford B型，目前主張Stanford A型盡早外科手術(shù)治療，對(duì)于Stanford B型采用藥物保守治療[5-6]。但65歲以上的老年患者，因其合并癥多、癥狀不典型，其治療方案的選擇、圍手術(shù)期管理及預(yù)后與年輕人有較大的差別。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科從2011年1月—2018年12月共收治63例65歲以上老年IMH患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料和治療預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2018年12月收治的63例65歲以上老年IMH的臨床資料，年齡65～86歲，平均(69.3±8.4)歲；男性44例(69.8%)，女性19例(30.2%)；所有患者均經(jīng)胸腹部計(jì)算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)明確診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：IMH指在無假腔及內(nèi)膜撕裂情況下，主動(dòng)脈壁內(nèi)的環(huán)形或新月形增厚≥5 mm；潰瘍樣突起(ulcer-like protrusions,ULP)指主動(dòng)脈內(nèi)膜上的局限性缺損(>3 mm)，造影劑通過主動(dòng)脈管腔的交通口滲出到血腫中，形成不規(guī)則的龕影，一般位于血腫的中、內(nèi)側(cè)區(qū)，且局部沒有粥樣硬化斑塊；穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer,PAU)指主動(dòng)脈壁血腫內(nèi)深大的龕影伴有廣泛的粥樣硬化斑塊。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間≤24 h；(2)CTA提示IMH；(3)年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有惡性腫瘤病史；(2)發(fā)病至就診時(shí)間>24 h；(3)急性心肌梗死者；(4)妊娠期婦女；(5)未完成檢測(cè)及資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組

按照患者臨床表現(xiàn)、合并癥情況和病變類型等特點(diǎn)，給予不同的治療方案。根據(jù)是否手術(shù)分為保守治療組和手術(shù)治療組。保守治療指征為：血壓控制良好，胸痛緩解明顯。復(fù)雜型IMH進(jìn)行手術(shù)治療的指征包括(1條或以上)[8]：Stanford B型IMH經(jīng)積極藥物治療仍持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的胸痛；難以有效控制的高血壓；受累主動(dòng)脈最大管徑≥50 mm，IMH厚度≥11 mm；主動(dòng)脈管徑持續(xù)增大；合并ULP或PAU；伴有心包或胸腔積液；Stanford A型IMH升主動(dòng)脈最大管徑≥50 mm或IMH厚度≥11 mm伴心包積液；PAU基底寬度≥20 mm或深度≥10 mm；伴主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全。

1.2.2 保守治療組治療流程

所有患者均入住本科重癥監(jiān)護(hù)室。入院后予以臥床休息，保持大便通暢，止痛，積極控制血壓及心率并對(duì)癥處理。根據(jù)患者入院時(shí)血壓通常選用烏拉地爾、硝普鈉等降壓，將血壓控制在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以內(nèi)，以后再過度至口服藥物(鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)。如無禁忌證，使用β受體阻滯劑將心率控制在75次/min以內(nèi)。在保守治療2周后復(fù)查胸腹部CTA，如果無血腫進(jìn)展，無胸痛、腹痛等癥狀，血壓、心率控制穩(wěn)定，則辦理出院，院外繼續(xù)口服藥物治療，按上述標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制血壓、心率，定期復(fù)查胸腹部CTA。

1.2.3 手術(shù)治療組治療流程

圍手術(shù)期處理與保守治療組一致。手術(shù)分為介入下胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)、雜交手術(shù)和開放手術(shù)。TEVAR均在介入下經(jīng)腹股溝切口進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，兩側(cè)腹股溝區(qū)充分消毒，鋪無菌巾，經(jīng)腹股溝切口暴露股動(dòng)脈，Seldinger方法穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，插入標(biāo)記導(dǎo)管，注入造影劑，造影明確血腫和潰瘍的位置、范圍、與左鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系，明確腹腔臟器灌注等情況，再建立輸送管道置入覆膜支架，測(cè)量錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑，選擇合適大小的覆膜支架，將支架系統(tǒng)輸送至錨定區(qū)，定位準(zhǔn)確后釋放覆膜支架。雜交手術(shù)患者正中開胸行去分支后再在介入室行TEVAR。開放手術(shù)均在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行。術(shù)后仍嚴(yán)格控制血壓、心率及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

1.2.4 隨訪

對(duì)于出院患者，術(shù)后通過門診及電話密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀及生活質(zhì)量，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查1次CTA，記錄患者院外CTA結(jié)果及生活質(zhì)量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床資料比較

保守治療組患者年齡明顯高于手術(shù)治療組[(74.14±6.55)歲vs(68.28±8.62)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與保守治療組比較，手術(shù)治療組患者3級(jí)高血壓比例、合并ULP或PAU比例及合并心包或胸腔積液比例明顯高于保守治療組(47.6% vs 12.7%,52.4% vs 19.5%,39.7% vs 6.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的性別、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、發(fā)病季節(jié)、服用抗高血壓藥情況、夾層分型及血腫范圍等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比(n=63)

2.2 兩組患者臨床療效及隨訪結(jié)果比較

60例患者獲得隨訪，隨訪率95.2%，失訪3例均為保守治療組，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。手術(shù)治療組患者癥狀緩解率及血腫吸收率明顯高于保守治療組(97.4% vs 70.8%,92.3% vs 66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；保守治療組AD發(fā)生率高于手術(shù)治療組(16.7% vs 0.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者腦梗死、心功能不全、院內(nèi)死亡率及半年內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；保守治療組再次手術(shù)干預(yù)率高于手術(shù)治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討論

IMH是指主動(dòng)脈中層發(fā)生的血腫，其特征是缺乏可發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜撕裂(但可能存在微小撕裂)，無真、假腔，血腫不與主動(dòng)脈腔相連通[10]。老年IMH患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之血腫累及分支血管范圍不同而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，容易誤診及漏診[11]。疼痛是IMH最常見的臨床癥狀，占95%，包括胸背部疼痛、腹痛等，但本組患者中疼痛比例79.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[12]，這可能與老年人疼痛閾值增加有關(guān)。老年IMH患者中以Stanford B型多見，本組病例中Stanford A型7例(11.1%)，Stanford B型56例(88.9%)。高血壓和動(dòng)脈硬化是老年IMH的高危因素[13]，本組患者中高血壓57例(90.5%)，其中3級(jí)高血壓38例(66.7%)。因此，老年人更應(yīng)注意自身高血壓的變化情況。老年IMH的發(fā)病率與季節(jié)有一定關(guān)聯(lián)，寒冷氣溫可增加交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致血管收縮及血壓升高[14]。因此在寒冷季節(jié)，老年IMH的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本文63例IMH患者,發(fā)病時(shí)間主要集中在春、冬兩季的患者共46例(73%)，春季病例較多，可能由于春季大部分時(shí)間仍處于較低氣溫有關(guān)。

老年IMH的治療包括保守治療和手術(shù)治療。指南推薦單純的IMH選擇藥物保守治療[15]。保守治療的原則是鎮(zhèn)痛，控制血壓心率，減輕主動(dòng)脈剪應(yīng)力和降低主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。高齡是IMH發(fā)生遠(yuǎn)期不良事件的高危因素，隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者主動(dòng)脈內(nèi)膜逐漸增厚，回縮力變差，在動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的基礎(chǔ)上更容易發(fā)生IMH。本組病例中單純保守治療組患者年齡[(74.14±6.55)歲]明顯大于手術(shù)治療組[(68.28±8.62)歲]，分析原因可能與患者及家屬對(duì)預(yù)期壽命及治療意愿有關(guān)。

對(duì)于復(fù)雜型IMH，推薦手術(shù)治療，具體的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)分型、合并癥等綜合決定。對(duì)于Stanford A型IMH，多數(shù)學(xué)者[16]認(rèn)為其易進(jìn)展為AD或發(fā)生主動(dòng)脈破裂，因此主張盡早外科治療。但有學(xué)者[17]認(rèn)為，Stanford A型IMH內(nèi)科保守治療易取得較好的臨床效果。但本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年患者，保守治療及手術(shù)治療均具有較高的死亡率，本組病例中Stanford A型IMH 7例，保守治療3例，手術(shù)治療4例，其中保守治療3例中2例進(jìn)展為AD，均死亡；外科手術(shù)包括Bentall+孫氏手術(shù)1例，升主動(dòng)脈+孫氏手術(shù)1例，去分支后支架植入2例，其中Bentall+孫氏手術(shù)患者因術(shù)后多器官功能衰竭死亡。因此，老年Stanford A型IMH與年輕患者特點(diǎn)不同，保守治療及手術(shù)治療均具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)有更具體、準(zhǔn)確的外科治療標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于伴有心臟壓塞、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流等并發(fā)癥及升主動(dòng)脈內(nèi)徑≥5 cm的Stanford A型IMH，應(yīng)緊急手術(shù)；對(duì)于無上述情況的Stanford A型IMH，應(yīng)先采取保守治療，同時(shí)密切隨訪影像學(xué)資料，病情一旦進(jìn)展，立即手術(shù)治療。深低溫停循環(huán)對(duì)于老年患者創(chuàng)傷打擊極大，應(yīng)盡量避免，去分支雜交技術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小，亦能獲得較好的臨床效果，本組深低溫停循環(huán)下手術(shù)的Stanford A型IMH患者均為早期病例，后期老年Stanford A型IMH患者均選用去分支雜交技術(shù)，效果較好。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，TEVAR逐漸開始應(yīng)用于Stanford A型IMH[18]。

相比較于Stanford A型IMH，Stanford B型IMH更常見，但具有相對(duì)較好的預(yù)后，研究[19]表明多數(shù)患者可通過內(nèi)科保守治療達(dá)到治愈，應(yīng)密切隨訪影像情況，若病情進(jìn)一步進(jìn)展，再進(jìn)行外科干預(yù)。近年來，隨著TEVAR的提高，其微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)廣泛被認(rèn)可[20]，為IMH患者治療提供了新思路，對(duì)于高齡患者更加適用。本組56例Stanford B型IMH患者中35例行TEVAR，效果良好，1例死亡，死亡原因?yàn)楹喜?yán)重慢性阻塞性肺氣腫行TEVAR后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染和呼吸衰竭。TEVAR近期主要并發(fā)癥為內(nèi)漏、截癱和缺血性腦卒中等[21]。對(duì)于內(nèi)漏的處理，有的學(xué)者認(rèn)為需同期處理，有的認(rèn)為經(jīng)過嚴(yán)格控制血壓，大多數(shù)可自行閉合，本組研究中TEVAR發(fā)生內(nèi)漏2例，發(fā)生率為5.7%，1例隨訪過程中內(nèi)漏消失，1例患者隨訪期間血腫逐漸增大再次行腔內(nèi)修復(fù)成功。缺血性腦卒中的發(fā)生主要與頸動(dòng)脈斑塊脫落、主動(dòng)脈重要分支覆蓋、低血壓等有關(guān)。對(duì)于老年患者，行腔內(nèi)修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定在100～120 mm Hg，并避免血壓波動(dòng)，防止頸動(dòng)脈斑塊脫落，同時(shí)術(shù)前嚴(yán)密測(cè)量椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈直徑，對(duì)于左椎優(yōu)勢(shì)型及右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，盡量避免完全覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。本組中1例患者因TEVAR時(shí)封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果還顯示：手術(shù)治療組患者癥狀緩解率、血腫吸收率明顯高于保守治療組(97.4% vs 70.8%，92.3% vs 66.7%)，但兩者隨訪期間死亡率無差別，因此對(duì)于合適的病例，手術(shù)治療的效果優(yōu)于保守治療。本研究雖然顯示保守治療組再次手術(shù)干預(yù)率高于手術(shù)治療組(12.5% vs 2.6%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是由于樣本量少，產(chǎn)生偏倚所致，需更大的樣本來證實(shí)。

隨著人口老齡化，老年IMH的發(fā)生率逐年增加，老年IMH病情復(fù)雜多樣，診斷困難，若不引起重視，容易漏診，需提高警惕。老年患者合并癥較多，心肺功能相對(duì)較差，應(yīng)盡量根據(jù)實(shí)際情況綜合選擇治療方案。對(duì)于單純老年IMH，可選擇保守治療；對(duì)于合并ULP或PAU及心包或胸腔積液的復(fù)雜型老年IMH，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，但應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷較大的手術(shù)，雜交技術(shù)及TEVAR是目前治療老年IMH的主要手術(shù)方式。