心房顫動射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的現(xiàn)狀及進(jìn)展

程云 薛楓

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis，PVS)是心房顫動(房顫)射頻消融術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE協(xié)會專家共識將PVS定義為肺靜脈或肺靜脈分支的直徑減少，可分為輕度狹窄(直徑減少<50%)，中度狹窄(直徑減少50%～69%)以及重度狹窄(直徑減少≥70%)。

大部分PVS患者無明顯臨床癥狀，普通胸片、CT難以檢測出PVS，故其常被漏診或誤診為其他疾病，能否及時行肺靜脈CT血管成像(CT angiography，CTA)、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或肺靜脈造影等檢查是確診PVS的關(guān)鍵。目前對于PVS的最佳治療方法仍存爭議，球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)是當(dāng)前最廣泛應(yīng)用的方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)性再狹窄仍是當(dāng)前的治療難題。早期診斷與積極治療對射頻消融術(shù)后PVS的患者有重要意義。

1 房顫射頻消融術(shù)后PVS的流行病學(xué)

Cappato等[1-2]曾于1995—2002年及2003—2006年對全球超過180個房顫射頻消融臨床中心行流行病學(xué)調(diào)查研究，結(jié)果顯示1995—2002年共117例(1.63%)患者出現(xiàn)中重度PVS，17例(0.24%)患者出現(xiàn)肺靜脈閉塞；在2003—2006年共216例(1.32%)患者出現(xiàn)中重度PVS，其中需要臨床干預(yù)的有48例(0.29%)。Rostamian等[3]對1995—2013年41篇關(guān)于PVS的臨床研究進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示1999—2004年P(guān)VS的發(fā)生率為0%～40%(平均6.3%，中位數(shù)5.4%)，而2004年后PVS的發(fā)生率為0%～19%(平均2.0%，中位數(shù)3.1%)。由此可見，隨著消融技術(shù)的改良，PVS的整體發(fā)生率有所下降，但不同臨床中心PVS的發(fā)生率仍有較大差異，這也許同術(shù)者的經(jīng)驗差異、檢查手段不同、無癥狀PVS被忽略和研究時忽略輕度PVS等因素相關(guān)。

2 房顫射頻消融術(shù)后PVS的形成及影響因素

往期研究普遍認(rèn)為PVS的形成主要同消融溫度或能量過高、肺靜脈深部放電等原因相關(guān)[4]，這些問題主要是針對傳統(tǒng)的射頻電消融，且隨著消融技術(shù)的不斷提高已被逐一攻克。當(dāng)前相關(guān)臨床研究多集中于探究新型消融術(shù)后PVS的形成因素以及不同消融術(shù)式對PVS的影響。(1)新型消融術(shù)后PVS的形成因素：相關(guān)研究顯示水平連接的肺靜脈、冷凍球囊的非軸向放置與接觸面積較大、肺靜脈開口偏大、術(shù)中最低消融溫度是冷凍消融術(shù)后PVS的預(yù)測因子[5-6]，基線肺靜脈口面積、肺靜脈深部消融、總激光消融能量與激光球囊消融術(shù)后PVS發(fā)生相關(guān)[7]。(2)不同消融術(shù)式對PVS的影響：Nagase等[8]針對344例的臨床研究顯示射頻電消融、冷凍球囊消融與激光球囊消融術(shù)后重度PVS的發(fā)生率都極低，但激光球囊消融術(shù)后輕中度PVS的發(fā)生率要明顯高于另外兩組。Watanabe等[9]的頭對頭比較研究顯示與射頻電消融相比，冷凍球囊消融可降低左側(cè)肺靜脈急性狹窄的發(fā)生率。

3 房顫射頻消融術(shù)后PVS的病理生理改變

Lu等[10]對1例PVS患者行肺葉切除術(shù)，切除肺葉的組織學(xué)檢查顯示消融部位的肺靜脈管壁內(nèi)膜增生及纖維化，中膜層增厚并伴隨彈性纖維沉積，累及小葉間隔的小靜脈和微靜脈。Kato等[11]的動物實驗進(jìn)一步模擬了PVS后受累肺靜脈血流動力學(xué)改變和心肌改變：嚴(yán)重PVS可導(dǎo)致實驗動物中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、右心室壓、肺動脈壓和肺血管阻力增高，順應(yīng)性降低以及右心室肥大。由此可知消融部位的熱損傷以及進(jìn)展性炎癥的形成可導(dǎo)致受累管壁的內(nèi)膜及中膜增厚及纖維化，最終導(dǎo)致肺靜脈管腔進(jìn)行性狹窄或阻塞，從而引起肺血流動力學(xué)改變及心肌重構(gòu)。

4 房顫射頻消融術(shù)后PVS的臨床癥狀

PVS的臨床癥狀缺乏特異性，患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血和反復(fù)性肺部感染等癥狀，受累血管的數(shù)量、狹窄程度以及側(cè)支循環(huán)形成情況不同均可導(dǎo)致患者臨床癥狀發(fā)生變化。Fender等[12]針對124例的臨床研究發(fā)現(xiàn)在管腔狹窄>75%的PVS患者中，82%的患者出現(xiàn)臨床癥狀，最常見的癥狀是呼吸困難(67%)、咳嗽(45%)、疲勞(45%)、運(yùn)動耐力下降(45%)和咯血(27%)。此外，房顫射頻消融術(shù)后PVS癥狀出現(xiàn)的時間也不盡相同，相關(guān)研究顯示PVS癥狀最早可在術(shù)后幾小時內(nèi)出現(xiàn)，也可在術(shù)后數(shù)月后出現(xiàn)，其平均時間為(103±100) d[13]。

5 房顫射頻消融術(shù)后PVS的檢查方法

對于肺靜脈消融術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患者，應(yīng)特別注意PVS的可能性，并進(jìn)行相應(yīng)有創(chuàng)性肺靜脈造影、MRA或CTA等檢查。每種檢查均存在優(yōu)缺點(diǎn)。

5.1 肺靜脈造影

肺靜脈造影是診斷PVS的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅可準(zhǔn)確定位狹窄部位并評估狹窄程度，還可通過逆行造影直接顯示狹窄段肺靜脈的情況，對微小血管的嚴(yán)重狹窄或閉塞及是否形成側(cè)支循環(huán)也有很好的診斷效果[14]。但肺靜脈造影是有創(chuàng)性檢查，有造影劑過敏、出血和血管破裂等風(fēng)險，且價格相對昂貴，難以列為門診初步檢查。患者可在其他檢查報告PVS可能后行肺靜脈造影進(jìn)一步明確診斷。

5.2 肺靜脈CTA

肺靜脈CTA不僅可重建左心房、肺靜脈及其近端分支，并且可從不同角度觀察和測量各肺靜脈內(nèi)徑，從而詳細(xì)評估PVS的部位和程度，是診斷PVS的重要的無創(chuàng)性檢查手段[15]。Revilla等[16]采用肺靜脈CTA對輕微狹窄(管腔狹窄<30%)、輕度狹窄(管腔狹窄30%～49%)、中度狹窄(管腔狹窄50%～69%)、重度狹窄(管腔狹窄70%～89%)和極重度狹窄(管腔狹窄≥90%)的肺靜脈進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示CTA對五組不同程度的PVS均有較好的檢出率。Barrera等[17]對26例PVS的兒童同時行肺靜脈造影及肺靜脈CTA,對比結(jié)果顯示與金標(biāo)準(zhǔn)相比，肺靜脈CTA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為84.6%、92.3%和88.4%。肺靜脈CTA的缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生偽影，導(dǎo)致血管狹窄情況被高估。此外，該操作需要患者暴露于高電離輻射環(huán)境下，短時間內(nèi)不宜多次重復(fù)，對肺靜脈嚴(yán)重狹窄需復(fù)診的患者有一定的局限性。

5.3 肺靜脈MRA

肺靜脈MRA同CTA一樣，可直觀全面地顯示出左心房及各肺靜脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)，也可多方面、多角度地觀察測量。相關(guān)研究顯示經(jīng)過改進(jìn)的MRA可最大程度地提高空間分辨率，對房顫患者進(jìn)行高質(zhì)量的檢查，且消除了依靠精確推注時間來捕獲最佳肺靜脈解剖的需求[18]。但該檢查所需時間較長，因此有幽閉恐懼癥、嚴(yán)重心律失常和運(yùn)動性震顫的患者不宜行該檢查。此外，有金屬植入物和起搏器植入的患者也不可行該檢查。

5.4 經(jīng)食管超聲心動圖

與其他幾項檢查相比，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)簡便、無需造影劑和可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，是篩查PVS診斷的重要手段。且新興的3D-TEE技術(shù)在成像方面對普通TEE進(jìn)行了補(bǔ)充，可更加精確地測量肺靜脈內(nèi)徑[19]。但TEE也有其特殊的局限性，例如上消化道出血、食管靜脈曲張和食管腫瘤等患者不宜行此檢查，且該操作為侵入性檢查，不宜短時間內(nèi)多次重復(fù)。

6 房顫射頻消融術(shù)后PVS的治療

當(dāng)前尚無房顫射頻消融術(shù)后PVS的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床普遍認(rèn)為肺靜脈輕中度狹窄和單支肺靜脈重度狹窄等無血流動力學(xué)改變及臨床癥狀的患者可繼續(xù)隨訪觀察，暫不行臨床干預(yù)。多支肺靜脈嚴(yán)重狹窄時可根據(jù)患者癥狀、PVS部位和程度不同來選擇合適的治療方法。

6.1 介入治療

針對房顫射頻消融術(shù)后PVS的介入治療主要包括經(jīng)皮穿間隔球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，是當(dāng)前治療PVS最有效、安全的方式。

球囊擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作相對簡單、術(shù)后無需長期服用抗血小板藥或抗凝藥物，但其長期預(yù)后不理想，術(shù)后再狹窄率較高。Buiatti等[20]的meta分析顯示球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異，但球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率卻明顯高于支架置入術(shù)(P<0.001)。

用于PVS的支架主要包括藥物洗脫支架和大直徑裸金屬支架。多項臨床研究表明[12，14，21]：相對于球囊擴(kuò)張術(shù)，支架植入術(shù)更能降低再狹窄率，提高血管通暢度，其中大直徑裸金屬支架能更好地預(yù)防肺靜脈術(shù)后再狹窄。但患者術(shù)后需長期服用抗血小板藥或抗凝藥物，需警惕出血風(fēng)險。

6.2 外科手術(shù)治療

PVS的外科治療手段主要有[22]：補(bǔ)片擴(kuò)大法、修補(bǔ)法、肺段切除術(shù)和肺移植。當(dāng)前關(guān)于房顫射頻消融術(shù)后PVS的外科手術(shù)資料較少，綜合國內(nèi)外個案報道提示以下情況可考慮外科治療[23-25]：嚴(yán)重PVS或肺靜脈閉塞無法行介入手術(shù)；PVS已累及患側(cè)肺造成肺靜脈淤血、反復(fù)肺部感染、肺實變；介入手術(shù)后反復(fù)再狹窄；多支PVS造成嚴(yán)重咯血、呼吸困難等不適。這些案例提示外科手術(shù)治療PVS也可取得不錯的效果，但仍需警惕術(shù)后再狹窄的發(fā)生，相關(guān)研究顯示無縫合技術(shù)是防止PVS術(shù)后再狹窄的獨(dú)立保護(hù)因素[26]。

6.3 PVS術(shù)后再狹窄的治療

目前尚無針對肺靜脈再狹窄的明確治療方法，對于患側(cè)肺靜脈及肺部情況良好、無明顯血流動力學(xué)改變的患者，臨床仍選擇球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)為第一方案。Fender等[27]對56例再狹窄患者行介入治療，隨訪結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張組與支架植入組的術(shù)后重復(fù)再狹窄率并無明顯差異。有少數(shù)病例報道顯示支架植入術(shù)治療肺靜脈再狹窄可取得不錯的效果，但其長期療效仍需進(jìn)一步驗證[21，28]。

7 PVS對二次消融的影響

Raeisi-Giglou等[29]對15例重度PVS的患者行二次射頻消融術(shù)，其中10例患者在消融前已安裝肺靜脈支架，二次消融過程中3例患者因肺靜脈嚴(yán)重狹窄或已安裝肺靜脈支架而未檢測到受累肺靜脈的異常傳導(dǎo)，其余肺靜脈均檢測到異常傳導(dǎo)并成功消融。Fink等[30]對13例重度PVS患者行二次射頻消融術(shù)，其中2例患者因行肺靜脈支架植入未能成功消融，2例患者因嚴(yán)重PVS未能實施消融。由此可見，植入肺靜脈支架及嚴(yán)重的PVS可能造成二次射頻消融術(shù)過程中異常傳導(dǎo)檢測困難或手術(shù)難以實施。

8 總結(jié)

盡管房顫射頻消融術(shù)在不斷成熟，PVS仍是其不可忽視的并發(fā)癥之一。臨床上應(yīng)以避免PVS發(fā)生為主，術(shù)前完善三維重建，結(jié)合術(shù)中的三維標(biāo)測、血管內(nèi)超聲等手段，避免肺靜脈深部放電、消融時間過長等PVS形成因素。術(shù)后應(yīng)積極隨訪PVS相關(guān)癥狀，完善PVS相關(guān)檢查，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。