基于結構化電子病歷的糖尿病專病管理系統(tǒng)設計

陳紹明

（安徽省涇縣醫(yī)院 安徽省涇縣 242500）

1 引言

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構開展高效、優(yōu)質的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源[1]。國內大多數(shù)二級以上醫(yī)院都建立了較為完善的電子病歷系統(tǒng)，在系統(tǒng)的運行中也積累了可觀的臨床診療數(shù)據(jù)，但是大多數(shù)據(jù)是沉睡的，沒有被利用。醫(yī)院通過對內分泌科糖尿病相關臨床電子病歷系統(tǒng)病歷文書的進一步結構化解析及數(shù)據(jù)提取，建立糖尿病專病數(shù)據(jù)中心，并結合專病科研分析平臺，探索設計一套以糖尿病專病管理為中心的信息系統(tǒng)，將分散在各臨床業(yè)務系統(tǒng)中的臨床數(shù)據(jù)有效地利用起來，對數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析，為臨床科研工作提供有效地決策支持，同時又能更好地服務于患者，為患者提供規(guī)范化的管理和個性化定制的服務，提升患者滿意度。

2 設計目標

構建一個基于結構化電子病歷的糖尿病專病管理系統(tǒng)，涵蓋專科數(shù)據(jù)中心、內分泌科的科研分析平臺和決策支持系統(tǒng)，系統(tǒng)滿足?？婆R床醫(yī)療工作的精細化管理、智能化應用等相關特性需求的?？齐娮硬v，輔助科室日常診療及科研工作；促進內分泌科醫(yī)生充分利用本科室臨床數(shù)據(jù)，提高科室學術水平，在面對海量病例數(shù)據(jù)時，能對臨床數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)采用高效數(shù)據(jù)檢索技術，搜索定位高科研價值數(shù)據(jù)，解決病例數(shù)據(jù)查詢及分析的需求；實現(xiàn)對內分泌科糖尿病病例臨床數(shù)據(jù)的獲取、建模、儲存及分析能力；提供相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及科室關鍵指標進行分析的決策支持系統(tǒng)。

3 功能設計

3.1 全結構化?？齐娮硬v系統(tǒng)

傳統(tǒng)上，大多數(shù)醫(yī)院臨床更傾向于使用半結構化電子病歷系統(tǒng)，以在質量管控和書寫效率中取得平衡，而基于糖尿病專病管理系統(tǒng)建設要求，必須實現(xiàn)?？撇v的全結構化存儲，病歷文書的結構化解析程度、標準化程度越高，越有利于未來實現(xiàn)專病管理的要求。按照《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》，電子病歷數(shù)據(jù)結構用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結構關系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關系。電子病歷數(shù)據(jù)結構為四層：臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元[2]。

3.1.1 病歷文書的結構化解析

在醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)基礎上，根據(jù)糖尿病疾病?？撇v要求，進行相關字段結構化改造，滿足專病管理、科研檢索的要求。對所列文書的?？苹M行結構化節(jié)點細分，對科研所需的節(jié)點數(shù)據(jù)，如檢驗、檢查、文書、?？脐栃詸z查指標、體征、癥狀等內容能實現(xiàn)數(shù)據(jù)提取。

結構化解析內容包括以下病歷信息：

（1）住院記錄：在醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)基礎上，進行結構化改造，主要改造內容包括主訴、現(xiàn)病史、檢驗檢查結果記錄等。

（2）門診病歷：結構化改造內容主要包括門診檢驗報告數(shù)據(jù)提取、主訴結構化、科研病歷標識等。

（3）病案首頁：結構化改造內容主要包括：科研病歷標識，結構化數(shù)據(jù)提取等。

（4）病程記錄：結構化改造內容主要包括：糖尿病關鍵指標數(shù)據(jù)提取、科研病歷標識、病程描述結構化等。

（5）出院小結：結構化改造內容主要包括：科研病歷標識、出院小結結構化數(shù)據(jù)提取、小結結構化改造等。

3.1.2 檢驗數(shù)據(jù)的獲取和結構化解析存儲實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與檢驗系統(tǒng)對接，并實現(xiàn)相關非標準化數(shù)據(jù)接入電子病歷系統(tǒng)，完善電子病歷結構化信息，方便臨床業(yè)務的開展。在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)基礎上進行改造，通過系統(tǒng)改造實現(xiàn)檢驗數(shù)據(jù)采集，采集內容包括內分泌?？扑璧臋z驗結果指標，如尿微量白蛋白排泄率、血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白、C-肽測定等數(shù)據(jù)指標。血糖按日（分餐前、餐后、睡前）數(shù)據(jù)趨勢圖如圖1所示。

圖1：提取血糖數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)趨勢圖

3.1.3 檢查數(shù)據(jù)的獲取和結構化解析存儲

在醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)基礎上，根據(jù)糖尿病疾病?？撇v要求，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)自動與檢查相關系統(tǒng)，如心電、超聲、放射等業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)對接，實現(xiàn)相關非標準化數(shù)據(jù)進入電子病歷系統(tǒng)，完善電子病歷結構化信息，方便臨床業(yè)務的開展。通過檢查結果提取輔助醫(yī)生明確糖尿病患者是否發(fā)生合并癥，輔助醫(yī)療制定正確的治療方案。

3.1.4 智能化病歷模板

根據(jù)內分泌科糖尿病疾病專科要求，對電子病歷按照專科特點進行智能化改造，實現(xiàn)糖尿病專科系統(tǒng)能根據(jù)不同診斷，自動彈出相對應的病歷模板來進行相應的治療信息及方案的錄入。針對不同類型的糖尿病模板，能關聯(lián)到診斷信息，對通用的癥狀、病生理特征進行預定制，可以提高臨床的書寫效率，節(jié)約在病歷管理上耗費的時間。

3.2 專病數(shù)據(jù)中心

3.2.1 專病數(shù)據(jù)標準

根據(jù)糖尿病疾病?？撇v要求，從科研數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性需求出發(fā)，通過建設規(guī)范、完備的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)質量的準確、完整和一致。建立糖尿病?？频臄?shù)據(jù)標準化，如患者來源、疾病類型、治療依從性、服藥情況、病史、家族史，對科研所關注的數(shù)據(jù)指標能細化到最小顆粒，后續(xù)能結合實際科研課題自由拼裝數(shù)據(jù)模型，滿足分析的需求。主要包括：

（1）病歷結構化：改造門診、住院醫(yī)生工作站，支持結構化病歷錄入。將傳統(tǒng)病歷文結構化為上百個數(shù)據(jù)元素，對科研要素項以標準化選項進行結構化錄入[3]。

（2）報告結構化：對病理、內鏡、超聲、LIS 等報告系統(tǒng)進行功能升級，支持發(fā)報告時錄入結構化信息[3]，通過建立標準化的結構化模板，保證數(shù)據(jù)采集階段的規(guī)范性和完整性。

（3）科研患者標識：在患者收治環(huán)節(jié)，可對符合病種科研需要的患者進行標識，被標識的病人，采用預先建立好的結構化門診、住院病歷模板進行病歷書寫。

3.2.2 專病數(shù)據(jù)中心

專病數(shù)據(jù)中心基于?？平Y構化電子病歷系統(tǒng)為基礎建立，通過糖尿病?？茢?shù)據(jù)中心，收集臨床數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)中可供科研人員直接訪問[4]。針對內分泌?？平⒚嫦驅？频膯尾》N科研系統(tǒng)，能支持科研課題建立及數(shù)據(jù)采集模型定義，已有數(shù)據(jù)自動歸集合并，并做預處理，減輕用戶手工的工作量。?？婆R床數(shù)據(jù)中心建設包括按照病種的數(shù)據(jù)登記、匯聚，能根據(jù)需要進行組合式檢索，結合人群特性建立群體分析機制，深度挖掘疾病之間關聯(lián)性。專病數(shù)據(jù)中心架構圖如圖2所示。

圖2：專病數(shù)據(jù)中心架構圖

3.2.3 科研項目管理

在醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)基礎上，根據(jù)內分泌科糖尿病疾病專科病歷要求，建立?？瓶蒲许椖抗芾砉δ埽瑵M足對本科室科研項目的規(guī)范管理，包括：項目發(fā)布、申請及權限分配、系統(tǒng)設置。具備對科研項目的風險審核、數(shù)據(jù)脫敏、數(shù)據(jù)查詢、質量監(jiān)控等功能。能根據(jù)需要新建科研課題，課題小組之間可以比對數(shù)據(jù)，進行差異分析，靈活導入。建立科研課題管理，對科室的科研課題信息進行全過程管理，包括課題的變更、執(zhí)行情況及經(jīng)費的使用情況能動態(tài)跟進及實時監(jiān)控。

3.3 科研分析平臺

3.3.1 科研數(shù)據(jù)查詢

建立可研數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，根據(jù)指標數(shù)據(jù)模型，通過選擇相對應的查詢條件來自由檢索，并且涵蓋病例數(shù)據(jù)的全過程。如可以選擇相應的診斷、用藥、檢查等條件檢索出病例診療全過程信息?？蒲袛?shù)據(jù)查詢如圖3所示。

圖3：科研數(shù)據(jù)查詢

提供科研數(shù)據(jù)查詢，提供可視化的自由檢索功能，能按照建立課題的所需的數(shù)據(jù)模型，自由拉取數(shù)據(jù)節(jié)點形成符合的分析模型。

3.3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢及指標分析

通過統(tǒng)計查詢工具，能對數(shù)據(jù)進行相關統(tǒng)計、分析數(shù)據(jù)，為科室臨床診療工作及科室建設提供決策數(shù)據(jù)支持。通過報表組件，可收集系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)，對基礎數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析并對統(tǒng)計分析的結果通過不同的形式報表進行相應的展示；報表的展示方式主要數(shù)據(jù)清單式報表（一維報表）、交叉式報表（二維報表）、圖形報表（餅圖、柱圖、折線圖）、組合報表（圖形和列表）、柏拉圖報表。統(tǒng)計報表以表單形式配置，方便內分泌科在不需要編碼的情況下直接進行表單的設計，方便對工作流或功能模塊中的表單操作界面進行相應的調整，配置中提供大量頁面上需要的操作控件（如：文檔框、時間框、組織機構、編輯器、附件等）。模塊提供復制、導入、導出、查詢等相關的功能。對科室相關指標進行分析，如分析科室的初診病人、復診病人、外地病人分布、年齡分布、診斷排行、治療順從、治療效果、預后情況等數(shù)據(jù)，預測同類型人群罹患糖尿病的概率，做出風險評估。可以結合患者的關鍵因子，如性別、年齡、血糖、尿糖、生活習慣、運動習慣等指標挖掘數(shù)據(jù)關聯(lián)性及依從性建設。

3.3.3 數(shù)據(jù)安全管理

建立數(shù)據(jù)安全配置工具，滿足科研項目和病例數(shù)據(jù)的安全與隱私管理，能進行全過程數(shù)據(jù)使用監(jiān)控，數(shù)據(jù)使用的權限配置靈活，可按角色、場景、特定的字段等分別設定。實現(xiàn)科研數(shù)據(jù)安全與隱私，體現(xiàn)在對敏感信息的脫敏管理上。要能定義隱私信息，如患者姓名，電話號碼，出生日期、診療費用、醫(yī)生姓名。能針對敏感數(shù)據(jù)進行脫敏處理，使數(shù)據(jù)得以安全使用。提供登錄及操作日志監(jiān)控。登錄日志主要記錄登錄人員的基本信息，登錄IP，登錄時間。操作日志主要是記錄科研檢索數(shù)據(jù)的操作痕跡，如科研管理中的檢索信息，檢索時間，數(shù)據(jù)導出等。

4 結語

通過建設糖尿病專病管理系統(tǒng)，整合臨床數(shù)據(jù)，讓有價值的數(shù)據(jù)被喚醒、被利用，為臨床醫(yī)生決策提供支持和治療提拱方案，為科室建設提供數(shù)據(jù)支持，為患者提供規(guī)范化的管理和個性化定制的服務，同時也不斷提高醫(yī)療質量管理的效能，提升醫(yī)療服務能力，并逐步降低醫(yī)療成本、醫(yī)療費用，提高民眾就醫(yī)的便捷性和滿意度[5]。建立標準化的專病分析平臺，有利于提升醫(yī)院歸口科室科研能力，為下一階段向其他科室的復制和推廣提供依據(jù)。