綠色通道48小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療老年髖部骨折

童緒軍，金紹林，丁文斌

（安徽省銅陵市立醫(yī)院，244000）

老年髖部骨折常見(jiàn)并發(fā)癥為呼吸及泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓、心腦血管疾病等，長(zhǎng)時(shí)間臥床死亡率升高。Gonzalo［1］分析441例髖部骨折術(shù)后1年的隨訪資料，術(shù)后1年內(nèi)死亡主要原因?yàn)榉尾扛腥竞托呐K病，其次是腦血管疾病、肺栓塞、糖尿病。為減少髖部骨折引起的并發(fā)癥，目前多主張?jiān)缙诜e極治療［2］，本院結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)立髖部骨折綠色通道單元，多學(xué)科聯(lián)合治療并爭(zhēng)取48 h內(nèi)手術(shù)的治療模式來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥?；仡櫺苑治?016年1月～2019年1月手術(shù)治療的70歲以上120例老年髖部骨折的患者，分兩組進(jìn)行效果研究評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡＞70歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折；（2）閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折；（2） 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)；（3）多發(fā)骨折；（4）術(shù)后切口感染；（5）病理性骨折以及隨訪丟失者。

1.2 一般資料

120例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，均行內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。＜48 h組年齡71～87歲，平均（73±3.44）歲；＞48 h組年齡 70～93歲，平均（75±4.72）歲。

根據(jù)住院手術(shù)等待時(shí)間是否超過(guò)48 h，分為＜48 h組57例和＞48 h組63例，兩組患者性別、骨折類型、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

＜48 h組：（1）綠色通道單元的建立，由急診科、病房、手術(shù)室和檢驗(yàn)影像科共同組成，髖關(guān)節(jié)中心總值班統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各科室；（2）協(xié)調(diào)進(jìn)行快速檢查，盡可能縮短檢查時(shí)間；（3）常規(guī)鎮(zhèn)痛、制動(dòng)處理，24 h內(nèi)完成相關(guān)科室會(huì)診及處理；（4）如無(wú)禁忌，常規(guī)肝素鈣抗凝；入院36 h內(nèi)麻醉師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和ASA評(píng)定分級(jí)，聯(lián)系家屬溝通；（5）專科培訓(xùn)人員護(hù)理；（6）48 h內(nèi)完成髖部手術(shù)，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝、鎮(zhèn)痛處理。

＞48 h組：急診入院后常規(guī)收入骨科病房對(duì)癥治療，擇期手術(shù)。術(shù)后功能鍛煉，兩組患者術(shù)后均1周內(nèi)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后2周下肢逐漸開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉［3］。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月常規(guī)門診隨診復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察兩組患者的住院時(shí)間、住院期間手術(shù)并發(fā)癥等，包括心腦血管疾病、肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡及切口感染等發(fā)生率，術(shù)后1個(gè)月及1年的死亡情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，兩組患者數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），＜48 h組手術(shù)等待時(shí)間少于＞48 h組（P＜0.05）；＜48 h組住院時(shí)間少于＞48 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_92_240_1378_534_1503.pngimages/BZ_92_534_1378_768_1503.pngimages/BZ_92_768_1378_1054_1503.pngimages/BZ_92_1054_1378_1215_1503.pngimages/BZ_92_240_1575_534_1789.png手術(shù)等待時(shí)間（h）images/BZ_92_534_1575_768_1789.png44.24±6.63images/BZ_92_768_1575_1054_1646.pngimages/BZ_92_1054_1575_1215_1646.pngimages/BZ_92_768_1718_1054_1789.png137.45±11.72 71.23±19.74images/BZ_92_1054_1718_1215_1789.png＜0.001 0.365

2.2 并發(fā)癥

兩組患者切口感染率、繼發(fā)心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓形成的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；＜48 h組術(shù)后肺部感染和復(fù)查發(fā)生率明顯低于＞48 h組（P＜0.05）?；颊唠S訪時(shí)間為11～36個(gè)月，平均（15±7.93）個(gè)月，＜48 h組57例中1例患者術(shù)后1年因肺部感染死亡，對(duì)照組1例術(shù)后1個(gè)月因肺部栓塞死亡，兩組患者1年內(nèi)死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況與比較

3 討論

針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在兩種不同觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，促使患者早期離床；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于高齡患者，應(yīng)該在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)期和其他合并癥治療時(shí)推遲手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少手術(shù)并發(fā)癥。Berber［5］回顧研究7 207例髖部骨折的患者，入院5 d內(nèi)手術(shù)患者的術(shù)后30 d死亡率降低明顯，晚期手術(shù)并不能降低因慢性病而引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此外，入院12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)患者1個(gè)月內(nèi)死亡率可從12%降低至8%。

本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究資料，以是否48 h內(nèi)手術(shù)進(jìn)行分組。＜48 h組的術(shù)后并發(fā)癥與＞48 h組有顯著差別，主要是肺部感染、褥瘡，＜48 h組的術(shù)后肺部感染、褥瘡并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于＞48 h組（P＜0.05），這可能與＞48 h組臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。髖部骨折的患者常因疼痛而無(wú)法活動(dòng)，同時(shí)疼痛也影響咳嗽和排尿，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)則會(huì)誘發(fā)或加重呼吸、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生［5］，早期手術(shù)縮短制動(dòng)時(shí)間，同時(shí)也便于翻身護(hù)理，減少長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)和體位，能夠明顯降低褥瘡的發(fā)生率［6］。此外，＜48 h組手術(shù)在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，避開(kāi)了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及其他器官功能障礙的高峰期，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低，術(shù)后及早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，促使患者早期離床，這也與患者的褥瘡和肺炎發(fā)生率降低相符。兩組術(shù)后其他并發(fā)癥及死亡率并無(wú)明顯差異，分析這類并發(fā)癥主要取決于患者的年齡、內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度及全身營(yíng)養(yǎng)狀況等，同時(shí)也不排除樣本量及發(fā)病率低引起的誤差。本研究建立的綠色通道單元的治療模式（急診外-病房-手術(shù)室-康復(fù)科），在最短時(shí)間內(nèi)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和設(shè)定手術(shù)方案，爭(zhēng)取48 h內(nèi)手術(shù)，使得患者盡早得到確定性的治療，可以有效減少術(shù)后褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。