人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折

徐長德，翟玉斌

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅嘉峪關(guān)市735100）

肱骨近端骨折是指位于肱骨頭關(guān)節(jié)面至外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm的骨折［1］，是骨科常見的一種骨折類型，尤其以中老年患者為多，此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，由于老年人骨質(zhì)疏松，因而極易發(fā)生骨折。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，肱骨近端骨折的發(fā)生率逐年升高［2］，低能量的損傷也可能造成老年人粉碎性骨折，一旦發(fā)生均需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方式主要有內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換，但內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)中復(fù)位難度大、固定困難等諸多問題，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。為此，不同學(xué)者為了使患者獲得一個(gè)活動(dòng)自如、且無痛的肩關(guān)節(jié)，做了大量的研究，但對(duì)于不同手術(shù)方式選擇仍然存在一定的爭議［3］。

為了進(jìn)一步探討人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折的優(yōu)越性，現(xiàn)將本院收治采用人工肱骨頭置換的34例患者治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年3月～2018年12月于本院收治入院的肱骨近端粉碎性骨折患者34例。男性6例，女性28例，其中1例女性為雙側(cè)骨折；年齡62～81歲，平均（71.23±8.62）歲，按照Neer分型：三部分骨折8例，四部分骨折27例；致傷原因：29例為摔跌傷，5例為車禍傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)檢查，攝肩關(guān)節(jié)正位、腋位及肩胛骨切線位X線片，肩關(guān)節(jié)CT確定骨折類型。評(píng)估患者一般身體狀況，術(shù)前詳細(xì)記錄患者優(yōu)勢側(cè)及患側(cè)功能，全面評(píng)估患者健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估血管、神經(jīng)損傷情況。

1.3 手術(shù)方法

患者取“沙灘椅”體位，常規(guī)消毒后，患側(cè)肩下墊高20°～30°，頭偏向健側(cè)，確保肩關(guān)節(jié)術(shù)中可被動(dòng)活動(dòng)。入路方式為肩前內(nèi)側(cè)切口，切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌間隙，長15 cm。保護(hù)好頭靜脈，肩外展70°～90°，向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)，找到作為大、小結(jié)節(jié)之間及肩袖間隙標(biāo)志的肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)牽向內(nèi)側(cè)。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨塊，將向后方移位的大結(jié)節(jié)拉向前方，沿崗上肌與肩胛下肌間隙切開，注意保護(hù)肱二頭肌長頭，保留肱骨大、小結(jié)節(jié)及附著的肌肉組織，顯露肱骨近端，于大小結(jié)節(jié)與其上附著的肩袖界面處標(biāo)記，并預(yù)留適量鋼絲用于大小結(jié)節(jié)及肩袖重建［5］。截骨后取出肱骨頭、逐步擴(kuò)髓腔并沖洗，置入骨水泥，根據(jù)患者肱骨頭大小按裝合適人工肩關(guān)節(jié)假體柄（假體使用國產(chǎn)科太公司提供的水泥型假體），依據(jù)肱二頭肌的長度確定假體的適當(dāng)高度，保持假體肱骨頭后傾約30°位，清除外滲骨水泥，復(fù)位大小結(jié)節(jié)、骨折塊，復(fù)位肩關(guān)節(jié)并縫合修復(fù)肩袖，檢測肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固性、活動(dòng)范圍，放置引流管，逐層縫合切口［6］。患肢前臂三角巾懸吊固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后前臂懸吊固定6周，視引流量多少，3 d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后2～3 d開始被動(dòng)、輕柔的前屈、外展活動(dòng)；10 d后，根據(jù)疼痛耐受情況，可進(jìn)行擺動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6周，適度行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后12周，可開始強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率評(píng)定手術(shù)療效；對(duì)術(shù)前、采用Constant評(píng)分（包括疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍，評(píng)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期的情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者手術(shù)時(shí)間（89.73±14.48） min、術(shù)中出血量 （325.46±49.53） ml、切口長度（16.27±2.92）cm，術(shù)后順利拆線后出院。

2.2 隨訪結(jié)果

對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后3、6、12、18個(gè)月的觀察。術(shù)后不同時(shí)間段Neer評(píng)分，優(yōu)良率分別為85.7%、91.4%、91.7%、91.7%。Constant評(píng)分如表2所示，與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪均達(dá)到了無痛、穩(wěn)定且活動(dòng)良好的肩關(guān)節(jié)功能。

表2 術(shù)前與術(shù)后Constant評(píng)分的比較（±s）

表2 術(shù)前與術(shù)后Constant評(píng)分的比較（±s）

images/BZ_86_240_1695_577_1766.png術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后18個(gè)月P值images/BZ_86_577_1695_957_1766.png3.22±0.85 12.39±1.92 13.89±2.35＜0.001images/BZ_86_957_1695_1440_1766.png2.52±0.48 17.64±2.78 18.63±3.01＜0.001images/BZ_86_1440_1695_1928_1766.png5.42±1.53 30.56±4.21 32.62±4.45＜0.001images/BZ_86_1928_1695_2311_1766.pngimages/BZ_86_240_1837_577_1907.pngimages/BZ_86_577_1837_957_1907.pngimages/BZ_86_957_1837_1440_1907.pngimages/BZ_86_240_1982_577_2056.pngimages/BZ_86_577_1982_957_2056.pngimages/BZ_86_1440_1837_1928_1907.pngimages/BZ_86_1928_1837_2311_1907.pngimages/BZ_86_957_1982_1440_2056.pngimages/BZ_86_1440_1982_1928_2056.pngimages/BZ_86_1928_1982_2311_2056.png4.25±1.13 21.76±2.91 22.98±3.37＜0.001

2.3 影像評(píng)估

對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間段X線片評(píng)估，肱骨頭假體的后傾角及假體的高度均良好，經(jīng)18個(gè)月內(nèi)的隨訪均無假體下沉、松動(dòng)及脫位的發(fā)生，假體周圍未發(fā)現(xiàn)異位骨化的情況。

圖1 患者，女，74歲，外傷致右肱骨近端粉碎性骨折并脫位，Neer分型四部分 1a:術(shù)前X線片示右肱骨近端粉碎性骨折并脫位，Neer分型四部分 1b:術(shù)中取出肱骨頭，顯露肱骨上端 1c:術(shù)中假體安放后復(fù)位 1d:術(shù)后X線片示假體位置良好

3 討論

老年人骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，易形成Neer分型的三、四部分骨折，無法進(jìn)行有效的固定，一般很難達(dá)到足夠的穩(wěn)定性來早期進(jìn)行功能鍛煉。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)避免了骨折復(fù)位不理想、再移位、固定不穩(wěn)定及肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，早期可進(jìn)行循序漸進(jìn)功能鍛煉，有效避免關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷較小，能極大減輕患者的痛苦。

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與手術(shù)存在極大的關(guān)系，術(shù)中需注意：（1）大小結(jié)節(jié)牢固固定，肱骨大小結(jié)節(jié)需在解剖層面上重建，大結(jié)節(jié)上緣不能高出肱骨頭假體，以防撞擊，大結(jié)節(jié)骨折不穩(wěn)定也可以直接導(dǎo)致手術(shù)失?。?］；（2）注意肩袖的修復(fù)，肩袖的腱纖維和關(guān)節(jié)囊纖維層交織附著，止于肱骨解剖頸，以維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)肩袖的完整重建對(duì)解剖復(fù)位具有重要意義［8］；（3）假體安裝的角度，一般假體的后傾角應(yīng)控制在20°～40°，過大或過小的后傾角度都會(huì)帶來肩袖張力的不平衡；（4）準(zhǔn)確測定假體的高度，主要方法有：二頭肌長頭肌腱是標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中試復(fù)位后大小結(jié)節(jié)及肱骨頭位置，最為準(zhǔn)確。

術(shù)后常見的并發(fā)癥有大小結(jié)節(jié)異位、異位骨化、假體松動(dòng)及肩袖損傷等。術(shù)后大結(jié)節(jié)骨塊不愈合是人工肱骨頭置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥［10］，主要是術(shù)中固定不穩(wěn)、骨水泥滲入骨折間隙；肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要假體有合適的后傾角及高度、良好的肩袖重建。假體過高會(huì)限制假體活動(dòng)、引起肩峰撞擊而誘發(fā)疼痛，假體過低會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)［11］。術(shù)后肱盂關(guān)節(jié)不匹配，后期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)移位，繼發(fā)肩袖紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。

綜上所述，人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端三、四部分粉碎性骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、明顯緩解疼痛的優(yōu)勢。但手術(shù)對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高。同時(shí)隨著假體的不斷革新、外科技術(shù)的不斷成熟，操作越來越微創(chuàng)化，勢必將為患者提供更滿意的療效。但對(duì)于人工肱骨頭置換術(shù)在老年肱骨近端粉碎性骨折患者中的應(yīng)用，仍需廣大學(xué)者進(jìn)行大樣本、系統(tǒng)化的探討。