關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪技術(shù)治療重度骨性Bankart損傷△

周 明，龔 禮，侯慧銘，鄒 文，范少勇，胡梁深

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌330008）

肩關(guān)節(jié)盂骨性Bankart損傷是指肩關(guān)節(jié)盂前下關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復(fù)合體損傷同時伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫骨折。有文獻(xiàn)表明，其發(fā)生率占肩關(guān)節(jié)前脫位的 64%～100%［1-3］。根據(jù) Kim 分型［4］，骨折塊大于關(guān)節(jié)盂寬度25%為重度骨Bankart損傷，因其使得梨形的關(guān)節(jié)盂變成倒梨形結(jié)構(gòu)，從而引起肩關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定。常見于初次及習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位，故臨床上肩關(guān)節(jié)前脫位的病人，應(yīng)高度懷疑其是否有骨性Bankart損傷。2017年1月～2019年1月本院收治14例重度骨性Bankart損傷的患者，并采用關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪雙排技術(shù)治療，現(xiàn)手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報道如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)CT+三維重建，顯示關(guān)節(jié)盂前緣骨折，骨折塊完整且橫徑大于關(guān)節(jié)盂橫徑的25%及以上（圖1a，1b）；排除合并肩關(guān)節(jié)其他部位損傷及神經(jīng)血管損傷者；排除合并其他心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者；感染患者需待感染灶控制后進(jìn)行手術(shù)。所有患者均完善相關(guān)檢查。手術(shù)器械為關(guān)節(jié)鏡動力系統(tǒng)及刨削系統(tǒng)（強(qiáng)生公司提供），置釘及過線打結(jié)工具，1枚內(nèi)排雙線錨釘及2枚外排單線錨釘。

1.2 麻醉與體位

患者于全麻下進(jìn)行手術(shù)，采取健側(cè)臥位，術(shù)肩外展20°～30°，前屈20°并懸吊牽引?；颊哳^部放置頭圈，健側(cè)腋下放置腋墊，雙腿之間放置軟墊。

1.3 手術(shù)操作

首先建立常規(guī)后方入路通道，然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路與前下方入路通道（關(guān)節(jié)盂前下方5：00方向）。依次檢查肱盂關(guān)節(jié)，肱二頭肌長頭肌腱，肩胛下肌，可見肱盂關(guān)節(jié)前方游離的骨折塊（圖1c），從前方入路用刨刀清理骨折塊周圍的血塊及充血滑膜，并用磨鉆對缺損關(guān)節(jié)盂邊緣進(jìn)行打磨。然后，用持物鉗嘗試對骨折塊進(jìn)行復(fù)位（圖1c）。

從前下方入路在關(guān)節(jié)盂缺損處的內(nèi)側(cè)中點(diǎn)置入1枚內(nèi)排錨釘（圖1d），使用鳥嘴過線器將內(nèi)排錨釘?shù)乃锌p線穿過骨折塊及關(guān)節(jié)囊，均勻分散于骨折塊表面，并從前方通道收回。在關(guān)節(jié)盂的外側(cè)約1/3位置點(diǎn)置入1枚帶線錨釘（圖1e），并將其一端的縫線與內(nèi)排錨釘?shù)囊欢丝p線從前方通道收回，進(jìn)行體外打結(jié)，用推結(jié)器送入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，收緊線結(jié)并剪斷余線。然后從前方通道對拉此2根縫線的另一端進(jìn)一步收緊線結(jié)，然后體外打結(jié)，用推結(jié)器送入關(guān)節(jié)盂表面，收緊，剪斷余線。再于另1/3點(diǎn)置入第2枚外排錨釘，以同樣的方法制作另2個線環(huán)，共4個線環(huán)（圖1f）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后1～4周，患肩支具固定制動，適當(dāng)行肩關(guān)節(jié)外旋活動，且外旋限制在0°位置；術(shù)后5～6周，去除支具，進(jìn)行聳肩、擴(kuò)胸及三角肌力量的訓(xùn)練；術(shù)后7～12周，行過頂牽伸、被動外旋牽伸等活動練習(xí)，使得外旋幅度達(dá)到正常側(cè)幅度的一半，以及抗阻外旋及內(nèi)旋，單臂劃動及肱二頭肌屈曲等力量練習(xí)；術(shù)后13～24周行重量訓(xùn)練；術(shù)后25周開始，恢復(fù)正常生活。

2 臨床資料

2.1 一般資料

選取本院2017年1月～2019年1月收治的肩關(guān)節(jié)脫位伴肩胛盂重度骨性Bankart損傷患者14例。男性6例，女性8例，平均年齡（42.62±5.32）歲；右肩11例，左肩3例；摔傷10例，交通事故傷4例；初次肩關(guān)節(jié)脫位損傷6例，習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位8例；從初次受傷到就診時間為1～63 d，平均（27.38±7.71）d。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，患者術(shù)后均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位以及傷口感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪（23.23±4.12）個月。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)的前屈及外展90°時外旋角度較術(shù)前略有增大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后患者Rowe評分及Constant-Murley評分較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)資料見表1。肩關(guān)節(jié)CT顯示骨折塊復(fù)位滿意（圖1g，1h）。

圖1 患者，男，41歲，摔傷致右肩疼痛，活動受限2 d 1a,1b:術(shù)前CT及三維重建顯示肩關(guān)節(jié)盂前下方骨折 1c:復(fù)位骨折塊 1d:缺損內(nèi)側(cè)中點(diǎn)置入1枚內(nèi)排雙線錨釘 1e:缺損外側(cè)約1/3位置點(diǎn)置入1枚單線錨釘，缺損外側(cè)另1/3點(diǎn)置入第2枚外排錨釘 1f:分別制作另2個線環(huán)，共4個線環(huán)，打結(jié)固定 1g:術(shù)后三維重建顯示骨折塊固定良好 1h:術(shù)后3個月復(fù)查CT示已愈合

表1 14例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 14例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_72_240_2525_443_2591.png術(shù)前images/BZ_72_443_2525_714_2591.png161.50±4.22images/BZ_72_714_2525_1141_2591.png61.29±5.50images/BZ_72_1141_2525_1516_2591.png6.36±0.78images/BZ_72_1516_2525_1892_2591.png25.00±4.80images/BZ_72_1892_2525_2311_2591.pngimages/BZ_72_240_2658_443_2790.pngimages/BZ_72_443_2658_714_2790.pngimages/BZ_72_714_2658_1141_2790.pngimages/BZ_72_1141_2658_1516_2790.pngimages/BZ_72_1516_2658_1892_2790.pngimages/BZ_72_1892_2658_2311_2790.png59.79±5.31

3 討論

肩關(guān)節(jié)盂骨性Bankart損傷會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定，是導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)在因素。Itoi等［5］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)盂每缺損1 cm，其外旋活動角度將會丟失25°。此后，Yamamoto等［6］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)盂前方骨缺損至少為6 mm時，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會大幅下降，而此時的缺損程度相當(dāng)于關(guān)節(jié)盂長度的20%，寬度的26%以及表面積的1/4。這也與Kim分型中重度骨性Bankart損傷（骨折塊為關(guān)節(jié)盂寬度25%及以上）所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)的觀點(diǎn)一致［4］。另外，Nakagawa 等［7］研究表明，骨性Bankart損傷發(fā)生后，骨塊會出現(xiàn)不同程度的吸收，并且時間越長，吸收程度越高，肩關(guān)節(jié)越不穩(wěn)定。故骨性Bankart損傷應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。

手術(shù)包括開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。1998年美國學(xué)者Cameron［8］率先報道關(guān)節(jié)鏡下采用1枚錨釘修復(fù)缺損程度為25%的骨性Bankart損傷的病例，并取得良好療效。隨后因關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、視野清晰以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越成為修復(fù)骨性Bankart損傷的主流方式。目前關(guān)節(jié)鏡下最主要的縫合方式包括單排縫合技術(shù)及雙排縫合技術(shù)。Spiegl等［9］分別利用單雙排技術(shù)對骨塊缺損25%的骨性Bankart損傷進(jìn)行修復(fù)，并比較其固定效果，發(fā)現(xiàn)單排縫合技術(shù)存在因其接觸面積過小致復(fù)位不良以及縫線提供的拉力不足的現(xiàn)象，而傳統(tǒng)的雙排縫合技術(shù)雖然復(fù)位穩(wěn)定，有著更充分的接觸面積，但也會由于縫線拉力過大而產(chǎn)生骨塊切割情況。針對上述情況，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪縫合技術(shù)修復(fù)重度骨性Banakrt損傷，經(jīng)過長期隨訪，取得了良好的療效。

雙滑輪縫合技術(shù)最早是在2007年由Arrigoni等［10］提出，并運(yùn)用于肩袖的修復(fù)中。2009年，Koo［11］亦采用Remplissage結(jié)合雙滑輪技術(shù)修復(fù)Hill-Sachs損傷。而2011年，我國運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家姜春巖等［12］首先報道了采用雙滑輪雙排技術(shù)修復(fù)缺損程度＞5 mm的骨性Bankart損傷，取得了滿意的療效。該技術(shù)是在關(guān)節(jié)盂頸部的內(nèi)側(cè)位置置入2枚帶線錨釘，盂唇外緣放置3枚帶單線錨釘，分別將內(nèi)外兩個錨釘?shù)囊桓€端在體外進(jìn)行打結(jié)，然后拉另外兩個線端，將結(jié)送入骨折塊表面，這樣制作線環(huán)進(jìn)行骨折塊的固定。其優(yōu)勢在于：（1）雙排錨釘分別置于骨床的內(nèi)外側(cè)緣，使骨塊與骨床更加緊密貼合，增加了接觸面積，有利于愈合；（2）縫線均勻分布于骨塊表面，分散了縫線拉力，這樣使其受力更加均勻適度；（3）術(shù)中體外打結(jié)克服了由于關(guān)節(jié)盂下方工作區(qū)域狹小而致多次在盂唇面和肱骨頭之間進(jìn)行打結(jié)，造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷及結(jié)松弛的問題，簡化了手術(shù)過程。筆者在此基礎(chǔ)上采用內(nèi)排1枚錨釘及外排2枚單線錨釘制作4個線環(huán)固定骨折塊，進(jìn)一步簡化手術(shù)步驟，同樣取得良好療效。

本組病例中所有病例的骨性Bankart損傷均為重度損傷，即骨折塊大小為關(guān)節(jié)盂橫徑的25%以上。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在修復(fù)重度骨性Bankart損傷的過程中，過線縫合打結(jié)是操作的難點(diǎn)所在，而雙滑輪技術(shù)的應(yīng)用，將盂表面打結(jié)轉(zhuǎn)移到體外打結(jié)，通過對拉進(jìn)入關(guān)節(jié)盂，從而大大簡化了操作過程，且使得結(jié)更加牢固，避免了松弛的情況。在末次隨訪的過程中，肩關(guān)節(jié)的活動度與術(shù)前相比，沒有明顯差異，但VAS評分、Rowe評分及Constant-Murley評分均較術(shù)前有明顯改善，且未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再次脫位的情況，穩(wěn)定性顯著提高，極大降低了復(fù)發(fā)率。這與其他方法固定的結(jié)果相一致［13］。本研究所存在的不足之處在于所納入的樣本量小，隨訪時間較短，故今后還需大樣本及長期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行論證?？傊?，關(guān)節(jié)鏡下采用雙滑輪技術(shù)治療重度骨性Bankart損傷能夠取得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。