前臂環(huán)形跨關(guān)節(jié)與不跨關(guān)節(jié)兩種人工血管動靜脈內(nèi)瘺的臨床特點

范亞生，王杰，林麗娜

（陽江市人民醫(yī)院顯微外科，廣東 陽江 529500）

目前醫(yī)療機構(gòu)中血液透析患者的數(shù)量增多，透析年限也正逐年延長，再加上一些患者在血管上存在不足，人工血管動靜脈內(nèi)瘺AVG的應(yīng)用率顯著提升[1]。依照腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議中有關(guān)內(nèi)容，可制定血管的選擇次序為：前臂環(huán)形、上臂直型或曲線型、上臂環(huán)形。這種構(gòu)建次序適用于肱動脈，但面對肘關(guān)節(jié)以下靜脈時，并不適用，而跨肘關(guān)節(jié)的前臂環(huán)形AVG也能進行人工血管的構(gòu)建，可這種方式對血管通暢性的影響，以及實施難度、并發(fā)癥等問題，也是臨床上非常重視的問題[2]?；诖?，本研究以回顧性分析對比的方式研究跨關(guān)節(jié)與不跨關(guān)節(jié)兩種方式的前臂環(huán)形AVG效果，以期為上述問題的處理提供建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取本院在2016年3月至2019年9月接收的構(gòu)建前臂環(huán)形AVG的26例患者為研究對象，分別選用跨關(guān)節(jié)（跨肘關(guān)節(jié)組，n=13）與不跨關(guān)節(jié)（非跨肘關(guān)節(jié)組，n=13）兩種方式對人工血管動靜脈內(nèi)瘺進行構(gòu)建。跨關(guān)節(jié)13例患者中，男8例，女5例；年齡23～68歲，平均年齡（43.52±9.63）歲。不跨關(guān)節(jié)組男7 例，女6 例；年齡25～70 歲，平均年齡（45.85±9.52）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟?。–KD）腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/（min×1.73 m2）］，終末期腎臟病(ESRD)腎衰竭患者，須行前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾??；②有相關(guān)藥物依賴患者，如吸毒、精神病患者；③心臟功較差，左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%的患者；④不能自行保護內(nèi)瘺患者。

1.2 方法 術(shù)前評估患者一般資料、血管彩超結(jié)果以及合并癥情況等。根據(jù)患者血管的實際情況判斷患者來制定跨關(guān)節(jié)或不跨關(guān)節(jié)的治療方式：若前臂正中靜脈、頭靜脈直徑、肘部肱靜脈其中一個條件允許，患者可以接受前臂不跨關(guān)節(jié)環(huán)形AVG 治療；若上述3 個靜脈存在局限性，且肘上貴要靜脈＞3.0 mm，則選擇跨肘關(guān)節(jié)治療。無論是跨關(guān)節(jié)還是不跨關(guān)節(jié)的治療方式，均應(yīng)采取臂叢神經(jīng)阻滯和局部麻醉輔助的方式[3]。且手術(shù)主刀醫(yī)師始終為1名，制定手術(shù)計劃后，在彩超引導(dǎo)下，觀察流入道和流出道血管的具體情況，檢測前臂實際長度。不跨肘關(guān)節(jié)組患者在前臂左右側(cè)成攆，構(gòu)建寬度適中的內(nèi)瘺走形?？缰怅P(guān)節(jié)組患者根據(jù)血管情況，構(gòu)建正“6”和反“6”型。肘部稍稍彎曲，于肘橫紋側(cè)邊位置以走行線對其完成標(biāo)記，避免人工血管橫穿肘橫紋，最終匯集前臂左右端，進而構(gòu)建寬度適中的內(nèi)瘺走形線[4]。在進行隨訪調(diào)查的過程中，采取彩超檢查，若患者血管管徑＜1/2 四周血管管徑，且存在下述幾種現(xiàn)象：內(nèi)瘺血流量＜500 mL/min；和治療方案中血流量存在嚴(yán)重不符的現(xiàn)象；透析靜脈壓增高明顯，穿刺困難極大；透析充分性減小，即患者不能通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，需行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)PTA完成治療[5]。人工血管血栓患者接受經(jīng)血管鞘震蕩抽吸取栓與球囊擴張治療。

1.3 觀察指標(biāo) 一期通暢率：為經(jīng)造影或多普勒超聲檢測無≥50%的再狹窄患者，統(tǒng)計后的通暢率。二期通暢率：指血管重建手術(shù)后發(fā)生閉塞經(jīng)過處理又恢復(fù)通暢的患者，統(tǒng)計后的通暢率。此外應(yīng)保證AVG通暢比率正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)信息的收集及處理，計量資料的表示方式是“±s”。以t檢驗、非參數(shù)檢驗的方式分別進行正態(tài)分布計量資料、非正態(tài)分布計量資料的組間對比分析，并且以單因素方差、多組秩和檢驗的方式進行多組間比較。以kaplan-meier 繪制生存曲線，以 Graphad Prism7 處理圖形 ，以 log-rank 與 Gehan-Breslow-Wilcoxon test 完成對比分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。本研究所運用的檢驗方法都進行雙側(cè)檢驗，若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床情況比較 非跨肘關(guān)節(jié)組術(shù)前透析年齡明顯短于跨肘關(guān)節(jié)組，左右內(nèi)瘺發(fā)生率明顯高于跨肘關(guān)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組糖尿病、冠心病、高血壓及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較

2.2 兩組一期和二期通暢率比較 本研究的隨訪時長為12～41個月，平均時長（18.2±6.5）個月，不跨關(guān)節(jié)組1年一期通暢率為60.22%，跨肘關(guān)節(jié)前臂環(huán)形AVG 是48.73%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不跨關(guān)節(jié)組1年二期通暢率為97.78%，跨肘關(guān)節(jié)組1年二期通暢率為100.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

前臂環(huán)形AVG能使上臂靜脈充盈，從而保證透析患者透析時充足的血流量，達(dá)到理想的透析效果，使透析治療的實施更便捷，護理工作也易開展，這對透析血管通路的構(gòu)建非常重要。一般來說，前臂環(huán)形AVG 流入道是肘部肱動脈，而流出道血管包括肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，進而完成不跨關(guān)節(jié)前臂環(huán)形AVG的構(gòu)建[6]。

若患者由于病情的原因需長期接受透析的臨床治療，或患病同側(cè)曾經(jīng)接受過通路手術(shù)治療的患者，都應(yīng)采取構(gòu)建前臂環(huán)形AVG 治療方式[7]。本研究結(jié)果表明，跨關(guān)節(jié)組治療前透析齡顯著較長。根據(jù)患者的既往手術(shù)史，非跨關(guān)節(jié)組基本上在手術(shù)前并未接受建瘺手術(shù)，而跨關(guān)節(jié)組50%的患者是因為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺喪失原本的功能之后，才接受建瘺治療。

此外，非跨肘關(guān)節(jié)組1 年內(nèi)二期、一期通暢率分別為100.00%、58.62%，高于跨肘關(guān)節(jié)組的98.18%、47.62%。表明兩種方式在通暢率上存在一定的差異。分析原因主要是因為手術(shù)理念的優(yōu)化，相關(guān)材料的改善，并且由于患者自我保護觀念的強化等。

跨關(guān)節(jié)的前臂環(huán)形AVG在治療過程中要多次開展PTA干預(yù)措施，進而使得二期通暢率始終保持在較優(yōu)狀態(tài)[8]。PTA是臨床上首選的通路狹窄治療措施。但是僅采取PTA 的方式，不能得到較好的一期通暢率，應(yīng)反復(fù)采取其余干預(yù)手段。血液透析通路狹窄是PTA介入干預(yù)治療的重點與難點，可采取高壓球囊、藥涂球囊、切割球囊等方式改善這個問題[9]。

在開展跨肘關(guān)節(jié)前臂AVG 治療時，應(yīng)注意以下幾點：建立跨關(guān)節(jié)AVG 時，皮下隧道應(yīng)由肘關(guān)節(jié)左右側(cè)穿行，而不能由肘橫紋下方橫穿，這就能夠減小由于關(guān)節(jié)彎曲導(dǎo)致人工血管出現(xiàn)打折或被壓閉的概率，進而使得患者關(guān)節(jié)的正常活動不會因跨關(guān)節(jié)AVG治療而被影響[10]。在跨肘關(guān)節(jié)AVG手術(shù)實施方案時，正“6”模式在和貴要靜脈連接時便捷性更高，可是靜脈支皮下走形還是主要借助內(nèi)側(cè)來完成的，進而會影響穿刺[11]。反“6”模式在實施時應(yīng)控制人工血管和貴要靜脈連接的角度，若是出現(xiàn)垂直連接的現(xiàn)象，血流非常容易對靜脈壁產(chǎn)生沖擊，因此導(dǎo)致流出道狹窄的現(xiàn)象[12]。

綜上所述，若靜脈流出道存在問題，應(yīng)以肘上貴要靜脈為流出道，并借此完成前臂環(huán)形跨關(guān)節(jié)AVG 的構(gòu)建，運用多種通路，延長患者非導(dǎo)管透析齡，改善預(yù)后。