加味芍藥甘草湯加載治療單眼功能性視力下降1例

呂小利，繆晚虹

1 臨床資料

李某，女，39 歲。因“右眼視力下降3 周”于2017年12 月5 日首診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院?；颊咦栽V3 周前右眼視物模糊，無明顯疼痛。眼科檢查：右眼視力0.2，矯正0.8-（復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳前-1.50 DS/-1.25 DC×40°，散瞳后-0.25 DS/-1.25 DC×40°）；左眼視力1.0，矯正1.0（+0.50 DS）。雙眼眼壓正常，前節(jié)及眼底無明顯異常。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常。每日近距離用眼大于10 h。西醫(yī)診斷：右眼視疲勞；雙眼屈光不正。處理：無特殊用藥，建議其注意用眼。

二診（2018 年8 月22 日）：患者于2017 年12 月13 日至上海市第一人民醫(yī)院就診，予消旋山莨菪堿滴眼液，點(diǎn)右眼，每日2 次。眼科檢查，右眼視力0.6，矯正1.0（+1.25DS/-1.25DC×30°）；左眼1.0，矯正1.0（+0.75 DS）。眼壓正常。繼予消旋山莨菪堿滴眼液點(diǎn)眼。

三診（2018 年10 月9 日）：雙眼視力同前。復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光，右眼散瞳前+1.50DS/-0.75DC×125°，散瞳后+1.00 DS/-0.75 DC×125°。處理：雙眼視近附加+1.00 DS。

四診（2018 年12 月14 日）：患者于2018 年10 月31 日至上海其他醫(yī)院就診（具體不詳）。予消旋山莨菪堿滴眼液點(diǎn)眼，每日2 次。現(xiàn)自覺癥狀改善不明顯。右眼視力0.5（矯正1.0），左眼1.0。右眼眼軸21.94 mm，左眼21.95 mm。角膜曲率，右眼K1：42.40×171°，K2：43.95×81°；左眼K1：42.24×178°，K2：43.60×88°。驗(yàn)光，右眼+1.00 DS/-0.75 DC×125°→1.0；左眼+0.75 DS→1.0）。患者視功能檢查數(shù)據(jù)均在正常范圍值內(nèi)，右眼為主視眼，右眼調(diào)節(jié)幅度大于左眼（表1）。考慮右眼視力下降的原因?yàn)檎{(diào)節(jié)痙攣引起的功能性視力下降?，F(xiàn)癥見右眼視物模糊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略沉細(xì)。中醫(yī)診斷：右眼肝勞（肝郁血虛，經(jīng)絡(luò)攣滯證）。處理：（1）消旋山莨菪堿滴眼液，點(diǎn)右眼，每日2 次；（2）雙眼視近附加+1.00 DS；（3）加味芍藥甘草湯（芍藥20 g、炙甘草20 g、柴胡10 g），14 劑，日1 劑，每日2次溫服。

表1 雙眼視功能檢查

五診（2018 年12 月18 日）：患者右眼視力0.4，矯正0.6（+1.50 DS/-1.00 DC×150°），左眼同前。處理同四診。

六診（2019 年6 月25 日）：患者繼續(xù)當(dāng)前治療，雙眼視近附加+1.00 DS。雙眼裸眼視力1.0，眼壓正常。處理：堅(jiān)持視近雙眼佩戴+1.00 DS 附加鏡。

圖1 右眼裸眼及矯正視力隨時間的變化趨勢

2 討論

臨床工作中經(jīng)常會遇到調(diào)節(jié)和（或）集合功能異常，從而引起遠(yuǎn)和（或）近視力矯正不佳的一類疾病，稱為功能性視力下降[1]。隨著人們近距離作業(yè)時間延長，此類疾病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢[1-2]。因此，臨床上正確認(rèn)識此類疾病，選擇合適的治療措施具有重要的實(shí)際意義。

由調(diào)節(jié)和（或）集合功能異常引起的功能性視力下降，兒童和成人均可患病[1]，任何屈光背景都可發(fā)生[1-2]，多發(fā)生于雙眼，單眼少見[3]。常楓等[2]納入的25 例因調(diào)節(jié)異常引起視力下降的患者均為雙眼發(fā)??；江洋琳[1]的報(bào)道顯示，視遠(yuǎn)時單眼累及者為3 例/20 例，視近時單眼累及者為6 例/20 例；國外文獻(xiàn)[4-6]關(guān)于單眼功能性視力下降的多為病例報(bào)道，主要由單眼調(diào)節(jié)痙攣引起。ROBERT P.RUTSTEIN[5]文章中的患者為自由攝影師，經(jīng)常右眼通過攝像機(jī)拍攝，左眼閉眼，臨床表現(xiàn)為+5.00 DS 放置右眼前時，左眼發(fā)生-5.00DS 近視，且遮蓋左眼，右眼也有類似情況發(fā)生。Peinado GA[4]報(bào)道了1 例右眼調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致視力下降的兒童患者，右眼散瞳前后的屈光差值為6.50DS。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致的屈光誤差可達(dá)10.00 DS。

調(diào)節(jié)痙攣（accommodation spasm，AS）、調(diào)節(jié)過度、假性近視或睫狀肌痙攣通常是一種自我限制的狀態(tài)，指在沒有屈光刺激的情況下，無意識地傾向于維持調(diào)節(jié)[5]。由長時間的近距離工作和壓力引發(fā)，可進(jìn)入慢性狀態(tài)，最常見的癥狀包括遠(yuǎn)視力模糊、視力波動以及眼眶區(qū)域和頭部疼痛[7]。單眼發(fā)生調(diào)節(jié)痙攣的原因有：（1）器質(zhì)性，Murrah WF[6]報(bào)道的病例有外傷史，推測單側(cè)AS 的原因可能是外傷損傷睫狀神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致副交感神經(jīng)或交感神經(jīng)活動失調(diào)；（2）功能性，可由情緒，心理因素引起[8]。

結(jié)合本病例患者雙眼的生物學(xué)參數(shù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)算法[9]計(jì)算雙眼屈光度：右眼23.50-21.94=1.56D，43.05-42.40=0.65 D，1.56 D+0.65 D=2.21 D；左眼23.5-21.95=1.55D，43.05-42.24=0.81 D，1.55 D+0.81 D=2.36 D。因此雙眼的屈光度為右眼+2.21 D，左眼+2.36 D，患者右眼主視眼?；颊咭暪δ軝z查結(jié)果提示集合不足。但正融像集合可以滿足看近的需求，因此不需要調(diào)動雙眼調(diào)節(jié)性集合。首診時患者右眼有-1.25 D 的假性近視。該患者看近需付出約5.00 D 的調(diào)節(jié)，患者的調(diào)節(jié)幅度為右眼9.75 D，左眼6.75 D，雙眼7.75 D。因此推測患者看近時主視眼付出的調(diào)節(jié)更多，造成主視眼調(diào)節(jié)痙攣。

目前文獻(xiàn)報(bào)道[1-2,10]的治療方式，有睫狀肌麻痹劑、正鏡附加、視覺訓(xùn)練等，無隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和指南推薦的治療措施。本例患者單用睫狀肌麻痹劑不能緩解患者的臨床癥狀，治療后期加用中藥和視近正鏡附加，收到了很好的臨床療效。

功能性視力下降，古代醫(yī)書未見著述，唐朝孫思邈之《千金要方》[11]載：“讀書、搏弈過度而傷目者，謂肝勞”，與本病有共同的病因即過度用眼?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科[12]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為勞瞻竭視，筋經(jīng)張而不弛，肝腎精血虧耗，精血不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司，發(fā)為本病。本病例患者長期逼近視物勞心傷神，肝血虧耗，勞瞻竭視致筋脈攣滯，筋經(jīng)張而不弛，發(fā)為本病。辨證為肝郁血虛，經(jīng)絡(luò)攣滯證，治宜疏肝解郁，柔肝解痙。方用加味芍藥甘草湯，其中芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》[13]，芍藥、甘草柔肝解痙為君，配伍柴胡疏肝解郁，合方滋養(yǎng)肝體而助肝用，體用并調(diào)。病機(jī)中的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)為“筋經(jīng)張而不弛”，認(rèn)為可能和久視導(dǎo)致的睫狀肌痙攣相對應(yīng)，同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究[14]表明，芍藥甘草湯對全身不同部位的平滑肌、橫紋肌的痙攣、松弛抑或蠕動節(jié)律紊亂都有調(diào)節(jié)作用。因此將此方應(yīng)用于調(diào)節(jié)痙攣引起的功能性眼病，收效滿意。

視覺訓(xùn)練也可獲得很好的臨床療效，治療周期多為2 個月，本病例在治療過程中加用1 個月的中藥口服，結(jié)合視近正鏡附加和睫狀肌麻痹劑，目前隨訪6 個月，裸眼遠(yuǎn)視力雙眼1.0。加味芍藥甘草湯藥味簡單，切合病機(jī)，收效滿意，為此類患者提供了另外一種可選擇的治療措施，供臨床參考借鑒。