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    從“陽不統(tǒng)血”理論探討DR增殖期患者玻璃體切割術后再出血的辨治

    2021-03-26 19:43:19宋宙光
    中國中醫(yī)眼科雜志 2021年2期
    關鍵詞:右眼陽虛玻璃體

    宋宙光

    糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是眼科常見致盲眼病,尤其在增殖期,即使多次行眼底全視網膜光凝術和(或)玻璃體切割手術,有些時候眼底和玻璃體出血也不能控制,最終視功能完全喪失。中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的特點可以有效的彌補西醫(yī)治療該病的不足,既可“未病先防”,又可“既病防變”,在此,本文謹從“陽不統(tǒng)血”角度探討DR 增殖期玻璃體切割術后眼底再次出血的中醫(yī)治療。

    1 糖尿病的病因病機

    筆者認為,古之消渴與今之糖尿病存在諸多不同之處,其中最重要的“渴而引飲”之消渴(還包括多飲、多食、多尿)是以主觀的癥狀為主要診斷依據,而現(xiàn)代糖尿病以客觀的實驗室血糖指標為主要診斷依據,二者不可等同。目前,糖尿病的中醫(yī)治療已經突破了傳統(tǒng)的“三消”分治、養(yǎng)陰潤燥的治療大法,轉為從多個角度論述糖尿病的發(fā)病機制和治療。然而,中醫(yī)眼科研究DR,仍遵循傳統(tǒng)理論,著眼于氣陰兩虛方面的研究,陽虛在其病因病機中的作用和地位未能引起足夠重視。但近幾年,對于DR 后期的病機——“陰損及陽”逐漸被認可。

    2 DR 的病因病機

    李志英等[1]通過對185 例(283 只眼)DR 患者的眼底熒光血管造影與中醫(yī)辨證分型研究顯示,單純期和增殖前期病變中多為氣陰兩虛證;增殖期則多為血瘀氣滯證和陰陽兩虛證。徐艷等[2]對275 例DR患者的眼底熒光血管造影和中醫(yī)辨證分型進行對應分析研究發(fā)現(xiàn),DR 演變是一個漸進的過程,隨著DR 由輕度非增殖期→中度非增殖期→重度非增殖期→增殖期的演變,其中醫(yī)病證型也呈現(xiàn)由陰虛→氣虛→陽虛的病機變化。宋陽光[3]對112 例糖尿病患者進行中醫(yī)辨證分型,對162 只患眼進行分期比較,發(fā)現(xiàn)糖尿病氣陰兩虛證多發(fā)生于DR 的單純期和增殖前期;脾腎陽虛證多發(fā)生于DR 增殖期,脾腎陽虛證與DR 的相關性明顯高于其他證型。段俊國等[4]利用系統(tǒng)生物學技術對89 例DR 患者進行統(tǒng)計學分析,證候學研究與代謝組學研究均說明,陽虛可能是DR 從非增殖期轉化為增殖期的關鍵病機,亦可能是DR 增殖期病變發(fā)生的始動因素。國醫(yī)大師廖品正[5]也認為:“陽虛是影響DR 病情進展的關鍵證候因素,陽虛證與糖尿病病程、糖尿病控制、高血壓、尿蛋白排泄率、生存質量是微血管病變的重要風險因子”。然而,臧樂紅等[6]對確診為2 型糖尿病的115 例患者進行臟腑辨證分型發(fā)現(xiàn),糖尿病發(fā)生DR的患者,臨床表現(xiàn)以脾腎陽虛證最多,與其他證型(心脾兩虛、肝腎陰虛、肺陰不足)比較均具有顯著性差異。扶陽派代表人物李可[7]老中醫(yī)更是認為,2 型糖尿病的本質從發(fā)病伊始就是陽虛,其病因病機主要有四:(1)過食肥甘,嗜食生冷;(2)少動多逸;(3)用藥失治誤治,妄投清涼滋陰;(4)房事不節(jié)。諸因素共同導致中氣虛餒,脾升胃降功能下降,從而出現(xiàn)下焦虛而生寒,上中二焦郁而生熱的局面,因此總結為“病在三陰,統(tǒng)在太陰”是糖尿病的根本病機。治療大法為溫中下二焦之陽,清潛上中二焦之熱。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn),許多早中期DR 患者也符合《中西醫(yī)結合糖尿病診療標準(草案)》[8]脾腎陽虛型相關診斷標準:乏力、形寒肢冷、周身浮腫、腰膝酸軟、心悸氣短、小便不利、便溏,舌淡白胖或暗淡,舌質淡,脈沉細。而且,雖然口渴,但無舌紅、少津,反見舌淡有齒痕,苔滑或白膩罩黃之象,此為中土氣化失職,氣不化津,津不上承所致。此類患者即使多次行眼底全視網膜光凝和玻璃體切割術,口服清熱養(yǎng)陰,涼血止血中藥,但反復的眼底和玻璃體積血往往不能控制,終致視功能完全喪失。

    3 DR 術后玻璃體腔再次積血的病因病機

    《素問·陰陽應象大論》[9]云:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。”扶陽派創(chuàng)始人,清代著名醫(yī)家鄭欽安對陽虛不能統(tǒng)血,陰血外越引起的失血諸癥,尤具卓見,在此,筆者僅以“陽不統(tǒng)血”四字權宜概括此病機。鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂10]和《醫(yī)法圓通》[11]中云:“查近市風,一見血出,紅光遍地,人人皆謂之火,醫(yī)生亦謂之火,專主滋陰降火”,“天包乎地,氣統(tǒng)乎血,氣過旺,可以逼血外越,則為陽火。氣過衰,不能統(tǒng)血,陰血上僭外溢,則為陰火。陽火,其人起居,一切有神,陰火,動靜起居,一切無神。陽火始可用以上市習之方,陰火決不可用?!薄笆а耍杏谏?,而氣伏不升可知,欲求血之伏下,是必待氣之升于上,氣升于上,血猶有不伏者乎?知得此中消息,則辛溫扶陽之藥,實為治血之藥也?!薄八乇柼撝耍o邪火足征,陰象全具,忽見滿口齒牙血出,此是腎中之陽虛,不能統(tǒng)攝血液,陰血外溢,只有扶陽收納一法最妥。若一滋陰之六味地黃湯治之,是速其危也”。鄭氏反復告誡,治療血證一定要區(qū)分寒熱虛實,不能犯虛虛實實之戒,尤其強調“陽不統(tǒng)血”是血證的一大病機,“辛溫扶陽之藥,實為治血之藥也”。

    筆者認為,DR 增殖前期、增殖期均可出現(xiàn)玻璃體腔內積血,既可見陰證也可見陽證,但激光光凝術及玻璃體切割術后再次復發(fā)者,往往以陰證多見,應用“陽不統(tǒng)血”理論治療。此期正如鄭欽安[11]所云:“失血之人正氣實者少也,正氣一衰,陰邪上逆,十居八九,邪火所致十僅一二”“宜苦寒者,十僅一二,宜辛熱者十居八九”。

    陽不統(tǒng)血,與脾不統(tǒng)血、肝不藏血的區(qū)別:脾不統(tǒng)血病機為脾氣虛弱,氣虛失攝,方以補中益氣湯、歸脾丸為代表;肝不藏血病機為肝失疏泄,血郁妄行,方如龍膽瀉肝湯、黛蛤散等;陽不統(tǒng)血病機為陽虛陰盛,浮陽外越,陽不統(tǒng)陰,以溫陽、潛陽、收斂止血為治療大法,方如黃土湯、潛陽封髓丹等。病機迥異,癥狀不一,辨治應各有所循。

    脈數不僅僅代表熱。精通脈學的民國醫(yī)家王雨三推崇“平脈辨證用方證”[13],認為:“數脈本屬于熱,然元氣虛極,陽氣將亡,往往亦見浮數且散或細數無根之脈,此皆虛寒之極,亟當溫補,切忌寒涼”。

    4 DR 術后玻璃體腔再次積血的治療

    筆者遵循“陽不統(tǒng)血”理論,臨床治療DR 術后玻璃體再次積血多用溫陽、回陽、斂陽方劑,如四逆湯、理中湯、真武湯、大回陽飲、引火湯、潛陽丹、封髓丹、黃土湯等,具體用藥如附子、干/炮姜、肉桂、砂仁、白蔻仁、炙甘草、麥冬、熟地黃、山萸肉、五味子、龍骨、牡蠣、白芍、黃柏、生龜甲等,再結合止血化瘀之方藥,療效肯定。

    補絡補管湯是張錫純治血名方,原以治久病體虛,反復咳血、吐血,且久治不愈者。方中龍骨、牡蠣、山萸肉,性皆收澀,又有開通之力,故能成止血之功而無留瘀之恙,其中龍骨、牡蠣“能收斂上溢之熱,使之下行,而上溢之血,亦隨之下行歸經”[14],“經隧緊張者可使平靜,松弛者可使正常,破損者可使完好”[15],配以補肝腎、澀精氣、壯元氣、固虛脫之山萸肉,有振衰起廢,培元固本之功,佐以止血活血不留瘀之三七,對陰不制陽和陽不固陰之出血皆宜,因此,筆者認為本方對治療后期DR 出血非常適宜。

    筆者治療DR 幾乎必用素有“國老”之稱的炙甘草,因其“入足太陰脾、足陽明胃經。備沖和之正味,秉淳厚之良資,入金木兩家之界,歸水火二氣之間,培植中州,養(yǎng)育四旁,交媾精神之妙藥,調濟氣血之靈丹”[16]。鄭欽安[10]認為“脾土太弱,不能伏火,火不潛藏,真陽之氣外越”,故用炙甘草“伏火”,因此,對增殖期DR,筆者必用炙甘草。有觀點認為糖尿病患者慎用“甘甜”之甘草,是用西醫(yī)思維拘束中醫(yī)理論。盡管鄭欽安也認為:“甜不過甘草”,但是中醫(yī)的“甘”“甜”不等于西醫(yī)的“糖”,而且臨床療效也證實這一點。

    臨床治療DR 出血,用同樣有溫澀作用的赤石脂、海螵蛸代替現(xiàn)實中難以取材的灶心土,值得借鑒。

    張錫純[14]治療消渴,自擬玉液湯時論到:“用雞內金者,因此證尿中皆含有糖質,用之以助脾胃強健,化飲食中糖質為津液也?!惫P者臨床常用生雞內金化瘀消癥、改善微循環(huán),而且無關再次出血之嫌。

    醫(yī)貴明理,法貴圓通。以下,筆者以醫(yī)案的形式對該理論進行發(fā)揮,僅示以法,拋磚引玉,不能以偏概全,臨床診治時需四診合參,具體情況具體分析。

    5 病案舉隅

    5.1 病案1

    呂某,女,41 歲。因“右眼視力劇降3 個月”于2019 年7 月2 日初診?;颊咴? 年前右眼因DR引起玻璃體積血,在山西省眼科醫(yī)院行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術,術后視力保持在0.5 上下,2019 年4 月初行右眼白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術,術后15 d 右眼玻璃體腔再次積血直至2019 年7 月2 日初診。查視力:右眼 數指/眼前,左眼 無光感。眼壓:右眼17 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼T+3。右眼人工晶狀體在位,玻璃體腔陳舊性積血,眼底窺不清。左眼虹膜廣泛新生血管,晶狀體黃白色混濁,眼底窺不清。左眼因“新生血管性青光眼”失明1 年。糖尿病16 年,現(xiàn)注射胰島素,血糖控制不穩(wěn)定。糖尿病腎病5 年。中醫(yī)四診:神情淡漠,面部及下肢浮腫,言語低微,不能久坐。平素畏寒亦畏熱,汗多惡風,胃寒不能食涼,飲不多,飲多則下肢腫脹加劇,雙下肢長時間站立則亦腫脹加劇,上抬下肢則水腫部分消退。舌淡嫩,苔黃厚膩。脈輕取無,中取數,重按不絕,尺脈沉而有根。西醫(yī)診斷:糖尿病視網膜病變V 期(右眼);新生血管性青光眼(左眼);玻璃體積血(右眼);人工晶狀體眼(右眼)。中醫(yī)診斷:雙眼消渴目?。柼撍?,陽不統(tǒng)血證)。治法:溫陽健脾,止血利水。予真武湯合補絡補管湯加減:制附子先煎10 g、炮姜炭30 g、艾葉10 g、黨參30 g、茯苓30 g、生白術30 g、生白芍15 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、生雞內金30 g、炙甘草10 g、生姜10 g。28 劑,水煎服,每日1 劑,早晚溫服。

    2019 年7 月9 日至2019 年8 月5 日,患者先后復診4 次,均以上方為基礎方,略作加減。2019 年8 月12 日,眼科檢查同前。畏寒、汗出、下肢水腫癥狀改善明顯,血糖保持穩(wěn)定,精神狀況改善,口干口苦,飲不多。舌暗紅,苔灰白厚膩,脈滑數有力。予理中湯合補絡補管湯加減:黨參20 g、炮姜炭15 g、生白術20 g、炙甘草6 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、姜半夏10 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、生雞內金30 g。7 劑,用法同前。

    2019 年8 月19 日至2019 年8 月27 日,患者先后復診3 次,均以上方(2019 年8 月12 日)為基礎方,略作加減。2019 年9 月2 日復診,右眼視力0.4,玻璃體積血完全吸收,眼底清晰可見。精神狀態(tài)佳,自覺面部和下肢浮腫持續(xù)減輕。舌淡胖微紅,脈沉細數,重按乏力。囑每月復查1 次。

    按語:本病案治療早期用溫通十二經脈的附子直達病所,既能溫通血脈,促進出血吸收,又能溫陽以統(tǒng)血,預防再次出血,后期易“走而不守”的附子為“守而不走”的炮姜,固護中州,以保氣血升降有常。

    5.2 病案2

    席某,男,46 歲。因“右眼視力突然下降4 d”于2019 年5 月17 日初診?;颊咦栽V4 年內右眼視力反復下降,均未行手術治療,曾多次就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科,并間斷口服中藥,右眼視力一直維持在0.06。查視力:右眼 指數/20 cm,左眼 無光感。眼壓:右眼17 mm Hg,左眼T-1。右眼瞳孔光反射遲鈍,眼前節(jié)未見其他異常,散瞳后可見玻璃體腔內散在新鮮出血,伴廣泛玻璃體纖維增殖膜,眼底窺不清。左眼晶狀體棕黃色混濁,眼底窺不入。中醫(yī)四診:自覺身熱,口苦,半夜汗出,便秘,4 d 未排便,平素腹脹滿,大便先干后稀,納可,飲少,喜熱飲。舌質紅,苔黃厚,偏燥,脈細數,關上結聚?;颊咛悄虿?0 余年,注射胰島素,血糖控制不穩(wěn)定。2012 年因雙眼DR行眼底全視網膜激光光凝術。2015 年6 月,左眼因“玻璃體積血”“DR”在外院行玻璃體切割術,術后左眼球萎縮,視功能完全喪失,因此拒絕對右眼手術治療。西醫(yī)診斷:右眼玻璃體積血、右眼糖尿病視網膜病變V 期、左眼眼球萎縮;中醫(yī)診斷:雙眼消渴目?。柌唤y(tǒng)血,外熱內寒證)。治法:收斂止血,溫陽潛陽。予黃土湯、補絡補管湯合潛陽封髓丹加減:赤石脂先煎30 g、海螵蛸先煎30 g、阿膠烊化10 g、生白術30 g、制附子先煎10 g、黃芩炭10 g、黃柏10 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20g、山萸肉15g、三七粉沖服3g、生雞內金30g、砂仁后下10 g、生龜甲先煎10 g、仙鶴草30g、側柏炭30g、白及10 g、炙甘草10 g。7 劑,每日1 劑,早晚溫服。

    2019 年5 月24 日復診,患者自述右眼視力明顯提高,全身狀況有所改善。查視力:右眼0.06,玻璃體腔內積血大部分吸收,可見大量黃白色增殖膜,并與視網膜牽拉,眼底隱約可見,視網膜未見大片出血,視盤顏色淡白。此次復診及此后的3 次復診中,均以上方加減治之。

    2019 年6 月28 日復診,患者自述手足發(fā)熱、腹部微脹、大便干結、口干,由初診的“飲少,喜熱飲”變?yōu)椤帮嫸?,涼飲不懼”,余無全身不適。舌質偏紅,苔黃厚,脈細數,寸小于關,關小于尺。辨證:陰陽俱虛。治法:滋補脾陰,收斂止血。予玉液湯加減:生山藥30 g、芡實20 g、太子參15 g、玉竹15 g、玄參15 g、葛根30 g、天花粉15 g、五味子6 g、生雞內金30 g、生牡蠣先煎20 g、仙鶴草20 g、醋鱉甲先煎15 g、炙甘草6 g。7 劑,用法同前。此后的多次復診,均以上方為基礎方,略作加減。

    2019 年10 月14 日復診,全身狀況良好,右眼視力0.12,玻璃體增殖膜部分減少,眼底視網膜周圍可見散在激光斑,未見明顯出血。囑定期復診,不適隨診。

    按語:當代火神派代表唐步祺[12]老先生在治陽虛陰盛者時,善用大劑量扶陽藥品,病者服至周身發(fā)熱難安時,然后以1 劑滋陰之藥(黃連阿膠雞子黃湯)以斂其所復之陽,陽得陰斂,而陽有所依,自然互根相濟,而病愈。

    在本案病程中,病機由外熱內寒轉為陰陽俱虛,陰虛有熱為主,故借鑒變通唐老治法,由溫陽潛陽轉為養(yǎng)陰生津,同時注意不傷脾腎之陽,故所用諸藥性味甘平、微寒,避免苦寒傷陽,否則容易再次出血。法隨證變,方隨法出。

    6 小結

    在DR 早期,西醫(yī)以飲食和藥物控制血糖為主,后期以眼底激光光凝術和玻璃體切割術為主,被動而又滯后,缺乏“整體治療”和“既病防變”的理念?!端貑枴に臍庹{神大論》[9]曰:“夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚呼?”如能早期中醫(yī)干預,方不病致如此。術中、術后玻璃體腔再次積血是DR 玻璃體切割術尷尬和棘手之處。中醫(yī)辨證論治調理全身狀況,是預防DR 后期復發(fā)性積血的有力保障。DR 術后玻璃體腔再次積血,嚴重影響視功能,病情重,預后差,醫(yī)者診治應如臨大敵,如履薄冰,用藥不可猛浪。筆者認為,首次玻璃體積血,往往中藥療效好,療程短,如果反復多次積血,則治療困難,且預后不良。因此,必須先穩(wěn)定全身,再兼顧局部,才可不致反復積血,先預防再次積血,再促進積血慢慢吸收,方能挽救一二,不能動輒活血化瘀,只顧一時,不顧長遠。

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