加速康復(fù)外科護(hù)理模式應(yīng)用于早產(chǎn)兒腸造瘺圍術(shù)期的探討

王敏霞 黃朝梅 鐘智敏 黃倩怡

廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東佛山 528000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），由丹麥學(xué)者Kehlet[1]在1997年首次提出。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，ERAS已廣泛應(yīng)用于成人臨床治療的多個(gè)學(xué)科，但在新生兒中的應(yīng)用還沒(méi)有廣泛開(kāi)展，有學(xué)者[2-4]認(rèn)為，ERAS在新生兒膽道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸梗阻等方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但在新生兒尤其是早產(chǎn)兒腸造瘺手術(shù)中的應(yīng)用缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)選取我科實(shí)施腸造瘺手術(shù)的早產(chǎn)兒共50例，探討ERAS護(hù)理模式在此類手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年5月至2020年2月行腸造瘺手術(shù)的早產(chǎn)兒共50例，采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式的為對(duì)照組（n=26）；采取ERAS護(hù)理模式的為觀察組（n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行腸造瘺的早產(chǎn)兒；②無(wú)先天性心臟病、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤28周；②患兒伴有先天性心律失?；蚱渌麌?yán)重疾病。本研究經(jīng)佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組早產(chǎn)兒在性別、手術(shù)胎齡、手術(shù)日齡、體重等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 圍術(shù)期管理模式

所有手術(shù)均由同一組新生兒外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成，采取相對(duì)固定的新生兒外科護(hù)理人員護(hù)理。麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。術(shù)后不拔除氣管導(dǎo)管返回新生兒科。

對(duì)照組管理模式：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8 h并留置胃管。術(shù)中常規(guī)輸液、手術(shù)室常規(guī)室溫、手術(shù)方式采用單腔/雙腔造瘺術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物、常規(guī)拔除胃管、病情穩(wěn)定后撤除呼吸機(jī)、常規(guī)體位管理、術(shù)后7～10 d腸道通暢后開(kāi)始人工喂養(yǎng)。造瘺口護(hù)理方面，早期未排便時(shí)用凡士林紗布保護(hù)造瘺口，術(shù)后2～3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)放造瘺口，用30～35 ℃溫鹽水及Ⅲ型安爾碘清洗消毒造瘺口皮膚，造瘺袋3 d更換一次，外漏時(shí)隨時(shí)更換。

觀察組管理模式：術(shù)前禁食4 h、禁飲2 h，病情允許時(shí)，麻醉后留置胃管。術(shù)中采取限制性液體輸注、調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至28 ℃，手術(shù)臺(tái)予保暖毯調(diào)至37 ℃，手術(shù)方式采用單腔/雙腔造瘺術(shù)。術(shù)后每日評(píng)估，盡早停用鎮(zhèn)痛藥物、盡早拔除胃管、盡早撤除呼吸機(jī)，并使用安撫奶嘴吸吮安撫鎮(zhèn)靜；拔除氣管導(dǎo)管后由責(zé)任護(hù)士予四肢活動(dòng)操；術(shù)后2～3 d按1～2 ml/kg水解蛋白奶喂養(yǎng)4～8次，逐漸過(guò)渡至早產(chǎn)液態(tài)奶，直至停止腸外營(yíng)養(yǎng)。造瘺口護(hù)理方面，由造口專科護(hù)士全程護(hù)理，開(kāi)放造瘺口后，先使用3 M液體敷料及造口粉對(duì)造口周圍皮膚進(jìn)行保護(hù)，再涂防漏膏固定造瘺袋，造瘺袋術(shù)后早期3～5 d更換一次，后期5～7 d更換一次，外漏時(shí)隨時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的原發(fā)疾病、造瘺部位、手術(shù)時(shí)間，觀察兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、造口周圍刺激性皮炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患兒原發(fā)疾病、造瘺部位、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較

2.2 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況比較

觀察組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、嗎啡使用時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)5例造口周圍刺激性皮炎，觀察組有2例；對(duì)照組出現(xiàn)1例VAP，觀察組未出現(xiàn)VAP的病例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腸造瘺手術(shù)作為一種急救治療手段，在搶救新生兒先天性肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛性感染等疾病時(shí)具有重要的作用，是挽救患兒生命的重要手段[5]。與成年人相比，由于新生兒、尤其是早產(chǎn)兒的特殊性，其造瘺手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，術(shù)后康復(fù)的時(shí)間也較長(zhǎng)[6]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用ERAS護(hù)理模式，在以下幾個(gè)方面取得了明顯的效果。

表3 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況比較

3.1 縮短氣管導(dǎo)管留置時(shí)間

在本研究中，兩組患者留置氣管導(dǎo)管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？s短機(jī)械通氣時(shí)間是降低VAP發(fā)生率的一個(gè)重要手段[7]。有研究顯示，小兒手術(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管，能有效降低VAP的發(fā)生率，有利于患兒的康復(fù)[8]。在本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)1例VAP，觀察組未出現(xiàn)。而加拿大危重癥學(xué)會(huì)預(yù)防VAP指南中指出，在ICU重癥患者中，VAP的發(fā)生率達(dá)40%～60%[9]；在PICU中，其發(fā)生率則為9%～60%[10]。我科VAP的發(fā)生率明顯較低，主要是由于科室針對(duì)VAP制訂了相關(guān)的防控措施，并得到良好的執(zhí)行。

3.2 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)間

在本研究中，采用嗎啡靜脈輸注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，劑量為10～20 μg/（kg·h）。在觀察組中，護(hù)士使用CRIES疼痛評(píng)估表每日對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果逐漸調(diào)整嗎啡用量。兩組患兒的嗎啡使用時(shí)間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。目前鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物在新生兒機(jī)械通氣中應(yīng)用比較普遍，且以阿片類藥物為主，基于藥物不良反應(yīng)及其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的潛在影響，不建議對(duì)所有機(jī)械通氣新生兒長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。還有研究顯示，減少阿片類藥物的應(yīng)用，有利于各臟器特別是胃腸道功能的恢復(fù)，可以早期進(jìn)食、早期活動(dòng)，以減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。在觀察組患兒拔除氣管導(dǎo)管后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行四肢活動(dòng)操，達(dá)到早期活動(dòng)，對(duì)加速患兒康復(fù)具有積極作用。

3.3 縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間

近年來(lái)，成人外科領(lǐng)域開(kāi)展了許多術(shù)后早期喂養(yǎng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果均認(rèn)為術(shù)后早期喂養(yǎng)是安全有效的，有利于減少術(shù)后吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[12-13]。2017年，歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)建議胃腸道疾病術(shù)后患兒應(yīng)該早期喂養(yǎng)[14]。Yang等[15]研究認(rèn)為，術(shù)后早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于蛋白質(zhì)的合成與代謝，還有助還于腸道功能的恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜功能，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。在本研究中，觀察組在術(shù)后2～3 d按1～2 ml / kg水解蛋白奶喂養(yǎng)4～8次，逐漸過(guò)渡至早產(chǎn)液態(tài)奶，直至停止腸外營(yíng)養(yǎng)，而對(duì)照組采用術(shù)后7～10 d腸道通暢后開(kāi)始喂養(yǎng)。結(jié)果顯示觀察組達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 減少患兒造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生

由于患兒造瘺口排泄物多為液體，容易引起造瘺口周圍刺激性皮炎，是腸造瘺手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術(shù)后l～2周內(nèi)。按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]，造口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度：0度無(wú)變化；Ⅰ度輕度紅斑；Ⅱ度明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍，出血。本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)造口周圍皮膚護(hù)理，出現(xiàn)1例Ⅲ度造口周圍刺激性皮炎，2例Ⅱ度，2例Ⅰ度；而觀察組全程由造口?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理，出現(xiàn)2例Ⅰ度造口周圍刺激性皮炎。在本研究中，觀察組患兒皮炎程度低于對(duì)照組。

綜上所述，在早產(chǎn)兒腸造瘺圍術(shù)期引入ERAS護(hù)理理念，可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，有效減少住院時(shí)間以及住院費(fèi)用，與傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理相比具有一定優(yōu)越性。但是在造瘺口護(hù)理方面，因護(hù)理人員的技術(shù)差異，還需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，達(dá)到造瘺口護(hù)理的同質(zhì)化。由于本研究樣本量不大，存在一定的局限性，還需要進(jìn)一步研究以觀察其應(yīng)用價(jià)值。