腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療老年單側(cè)腹股溝疝患者的臨床效果

馬興樂，晉紅，林笑

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽胰脾疝外二科，河南 洛陽 471009)

腹股溝疝屬于臨床常見的腹壁疾病，患病率為3%～5%，而在老年人群中為1%～5%[1]。腹股溝疝發(fā)生原因為腹股溝區(qū)深層薄弱區(qū)(腹橫筋膜、恥骨肌孔)發(fā)生缺損、破壞。保守治療僅能緩解癥狀，無法徹底根治，一旦發(fā)生嵌頓對患者生命安全造成極大威脅，因此臨床多采用手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開放性修補術(shù)對腹股溝原有解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后復發(fā)率高，尤其是老年患者無法耐受[3]。本研究分析腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療老年單側(cè)腹股溝疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年11月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院收治的90例老年單側(cè)腹股溝疝患者。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為開放組(45例)和腹腔鏡組(45例)。開放組：男39例，女6例；年齡61～76歲，平均(68.47±3.71)歲；22例直疝，23例斜疝。腹腔鏡組：男38例，女7例；年齡60～75歲，平均(67.52±3.72)歲；24例直疝，21例斜疝。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)X線、B超、體格檢查等確診為腹股溝疝；②單側(cè)；③年齡≥60歲。(2)排除標準：①伴有腹膜炎者；②伴有小腸缺血壞死者；③有腹部手術(shù)史者；④伴有凝血功能障礙或手術(shù)禁忌證者；⑤合并嚴重腎、肝功能不全者；⑥合并精神障礙嚴重者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1開放組 對患者進行開放無張力腹股溝疝修補術(shù)治療。硬膜外麻醉，待麻醉起效后，切開皮膚、腹外斜肌腱膜，待找到疝囊，回納疝內(nèi)容物，將網(wǎng)塞由環(huán)口塞入，由內(nèi)環(huán)口周圍縫合、固定網(wǎng)塞，取補片放置于腹股溝管后壁，縫合、固定。

1.3.2腹腔鏡組 對患者進行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療。全身麻醉，采用頭低腳高位，將患側(cè)抬高30°，取患側(cè)臍孔下方約1 cm處做1 cm的橫切口，切開皮膚、皮下脂肪組織。將腹直肌前鞘打開，將腹直肌前鞘拉向兩側(cè)，于腹直肌后鞘插入10 mm Trocar、腹腔鏡，并抵達至恥骨聯(lián)合，建立二氧化碳氣腹，氣壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用腹腔鏡鏡體將恥骨后腹膜外間隙分離，于臍恥連線位置上方1/3、中下1/3交界處做主、副操作孔，置入5 mm Trocar。逐步分離腹膜外間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、Cooper韌帶、腹壁下血管。游離疝囊，顯示子宮圓韌帶或精索血管及腰大肌。以恥骨肌孔為中心，展開10 cm×15 cm聚丙烯補片，將其貼于腹膜外間隙中，以免發(fā)生折疊，必要時可于Retzius間隙放置腹壓引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標 手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間。

1.4.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后神經(jīng)痛、切口感染、腸梗阻、尿潴留等。

1.4.3胃腸激素 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d取外周靜脈血，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃腸激素，包括促胃液素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin，MTL)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，術(shù)中失血量少于開放組，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間短于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 血清胃腸激素水平術(shù)前，兩組GAS、MTL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL水平高于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d血清胃腸激素水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥開放組尿潴留3例，切口感染2例，腸梗阻1例，術(shù)后神經(jīng)痛3例；腹腔鏡組尿潴留1例，術(shù)后神經(jīng)痛1例。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.44%(2/45)]較開放組[20.00%(9/45)]低(P<0.05)。

3 討論

腹股溝區(qū)域內(nèi)存在缺損，腹腔內(nèi)器官組織經(jīng)缺損處向體表突出所形成疝。腹股溝疝屬于臨床一種高發(fā)疾病，若未得到及時治療，可引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者生命健康和生活質(zhì)量均造成一定影響[4-5]。目前治療腹股溝疝的有效方式為手術(shù)，如開放無張力腹股溝疝修補術(shù)為于腹股溝管后壁處放置一張網(wǎng)片狀補片，將其和周圍組織進行縫合、固定。開放無張力腹股溝疝修補術(shù)為治療腹股溝疝的標準術(shù)式，但仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率[6]。因此，仍需尋找更為有效的手術(shù)方案以減少并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)的原理為修補恥骨肌孔。恥骨肌孔下界為腹橫肌，上界為腹內(nèi)斜肌的恥骨上支以及弓狀下緣的骨膜，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌[7]。在進行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)時，充分游離腹膜前間隙，在此處放置補片覆蓋整個恥骨肌孔。補片在腹內(nèi)壓作用下固定，而網(wǎng)孔可迅速被增生的纖維組織所穿透，將其和內(nèi)面腹膜、外面腹壁組織緊密貼合，發(fā)揮阻滯內(nèi)臟器官疝出的效果。腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)無需進入腹腔，可避免對腹腔內(nèi)器官的干擾，減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，術(shù)中失血量少于開放組，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間短于開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組。這表明與開放無張力腹股溝疝修補術(shù)比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)可縮短康復進程且并發(fā)癥較少。

胃腸激素在胃腸運動調(diào)節(jié)中具有重要的作用。GAS由小腸以及胃竇的G細胞分泌，能刺激胃壁分泌胃酸。GAS水平的高低可有效反映胃功能狀態(tài)。MTL由小腸的Mo細胞所分泌，能提高胃竇收縮功能，有助于胃排空。MTL水平的高低可反映出胃腸道消化功能狀況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL高于開放組，說明與開放無張力腹股溝疝修補術(shù)比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)對胃腸道的損傷小，利于患者術(shù)后恢復。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，對胃腸道的刺激相對較小，故對GAS、MTL分泌的影響較小。

與開放無張力腹股溝疝修補術(shù)比較，對老年單側(cè)腹股溝疝患者采用腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術(shù)治療，可提高手術(shù)效果，降低對胃腸道的損傷程度，縮短康復進程，減少并發(fā)癥。