認知重建技術對冠狀動脈旁路移植術患者抑郁狀態(tài)的影響

喬爭爭，萬柳，田亞文，李轉珍

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 心臟外科，河南 洛陽 471000；2.洛陽市中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 洛陽 471000)

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)又稱冠脈搭橋術，是治療重癥冠心病患者的有效手段，可緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能[1]。盡管CABG能有效改善患者心肌缺血、低氧的狀態(tài)，但不能改善患者的心理狀態(tài)[2]。研究顯示，患者接受CABG治療前抑郁患病率為44.8%，術后增加至75.9%[3]。手術創(chuàng)傷易導致患者產生焦慮、抑郁等負面情緒，影響患者術后康復[2,4]。在手術治療后，患者的軀體功能和社會職能受到限制，致使生活質量降低[5]。人們對事物錯誤、歪曲的認知觀念會導致抑郁，這提示認知方式和認知過程是影響抑郁產生的因素[6]。認知重建是通過認知識別-轉換-替代的方法修正患者的不良認知，以理性觀念取代非理性觀念[7]。幫助患者改變認知過程中的不合理觀念，消除錯誤的思想觀念，樹立健康、合理的信念，以消除患者的不適應行為和不良情緒反應[8]。本研究探討認知重建技術對CABG患者抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年10月于洛陽市中心醫(yī)院診斷為冠心病且擬行CABG的68例患者。使用類實驗的方法，根據篩選出輕中度抑郁患者的先后順序將患者分為對照組(34例)和觀察組(34例)。對照組：男25例，女9例；年齡35～77歲，平均(62.21±9.30)歲；小學及以下15例，初中及高中14例，大學及以上5例；輕度抑郁25例，中度抑郁9例；術前住院時間4～21 d，平均(11.41±3.95)d；左室射血分數(shù)38%～78%，平均(59.50±0.09)%。觀察組：男23例，女11例；年齡39～78歲，平均(61.12±10.63)歲；小學及以下14例，初中及高中14例，大學及以上6例；輕度抑郁23例，中度抑郁11例；術前住院時間4～21 d，平均(10.00±4.82)d；左室射血分數(shù)43%～76%，平均(59.26±0.07)%。兩組性別、年齡、受教育程度、抑郁嚴重程度、術前住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入標準：①符合冠心病的臨床診斷標準[9]的術前患者；②抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分>53分者；③近期未進行系統(tǒng)性精神治療者。(2)排除標準：①合并嚴重軀體功能障礙者；②急診手術者；③語言交流障礙者；④中途退出本研究者。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 給予患者常規(guī)護理和心理社會支持，具體如下。(1)健康教育和指導：①向患者講解冠心病的相關知識、急救藥物情況和急救常識；②指導患者適度運動，合理飲食、起居，矯正嗜酒習慣，戒煙，避免情緒激動、精神緊張等。(2)心理社會支持：①給予患者心理疏導和支持，使患者盡快認同目前角色；②對患者家屬進行健康教育，囑咐家屬多關心和支持患者，為患者營造良好的家庭環(huán)境氛圍，幫助患者早日擺脫不良心境[10-11]。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護理基礎上增加認知重建技術。(1)建立合作關系，取得患者信任。干預者對研究對象進行面對面的個體干預。首先自我介紹，進行入院教育，指導患者肺功能鍛煉(縮唇呼吸、阻力氣球、咳嗽咳痰訓練、有效拍背訓練)并做示范，與患者建立信任關系取得其配合。(2)評估曲解思維，尋找抑郁根源。采用誘導式發(fā)問的方法與患者交流，鼓勵患者傾訴內心的真實感受、想法或困惑，發(fā)現(xiàn)困擾患者的消極思維，找出引起患者負面情緒的心理誘因。(3)糾正曲解認知，進行認知重建。識別并協(xié)助患者認識自己的曲解認知，找出支持和反對這些曲解認知的證據，指導患者用另一種解釋轉換、替代現(xiàn)有想法。首先，對歪曲的認知進行歸類，如災難化、選擇性斷章取義、任意推論、非黑即白、貼標簽、個人化思維等。其次，運用語義分析或舉例的方式替代、轉換現(xiàn)有的思維。(4)強化正確認知，增強治療信心。在認知重建的基礎上，采用強化正確認知的方法指導患者改變不合理的想法并接受積極的應對模式，增強患者治療信心，提高治療配合度和依從性。

1.4 觀察指標

1.4.1抑郁情況 分別于患者入院時、手術前與出院時使用SDS評價患者的抑郁情況。此量表可被用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度[12]，有良好的信度和效度[13]。該量表包括20個條目，總分范圍為20～80分，采用Likert 4級評分制，分別從精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運動型障礙、抑郁的心理障礙等方面進行評估。SDS為短程自評量表，操作方便且易掌握，能有效地反映抑郁狀態(tài)的有關癥狀及其嚴重程度，適用于綜合醫(yī)院[12]。SDS評分不受年齡、性別、經濟狀況等因素的影響，應用十分廣泛。

1.4.2生活質量 分別于患者入院時和出院時使用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)評估患者的生活質量。SAQ量表是1994年由Spertus等[14]研制的針對冠心病心絞痛患者生活質量評分的特異性量表。劉同想等[15]借助SAQ對100例冠心病患者的機體功能狀態(tài)和生活質量進行評估，顯示該量表有較好的信度。此量表包括5項(共19個條目)，即軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認知程度。計分方式：逐項評分并統(tǒng)計總分，再將得分按公式轉化成標準積分，公式為

S=(S1-S2)/(S3-S2)×100。

式中：S為標準積分，S1為實際得分，S2為該方面最低得分，S3為該方面最高得分。得分范圍為0～100分，得分越高表示生活質量和機體功能狀態(tài)越好。

2 結果

2.1 SDS評分重復測量資料的方差分析結果顯示：處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(F=112.78，P<0.05)，時間主效應有統(tǒng)計學意義(F=49.56，P<0.05)，處理主效應有統(tǒng)計學意義(F=147.50，P<0.05)。簡單效應分析結果顯示：兩組入院時SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術前和出院時，觀察組SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后SDS評分比較分)

2.2 SAQ得分干預前，兩組SAQ中5個維度評分分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組軀體活動受限程度評分、治療滿意程度評分和疾病認知程度評分高于對照組(P<0.05)。干預后，觀察組心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)評分、心絞痛發(fā)作情況評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SAQ得分比較分)

3 討論

隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉換和心身醫(yī)學的發(fā)展，心理因素對于軀體疾病的影響逐漸引起人們的廣泛關注[16]。術前抑郁心理不僅給患者帶來了無形的壓力，而且影響患者恢復。長時間的抑郁狀態(tài)會影響患者的思想及人際關系，甚至會損害心血管和胃腸道功能，以及削弱免疫系統(tǒng)[17-18]。在冠心病患者中開展雙心護理，即在護理心臟的同時進行心理護理，有助于減輕患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的身心狀況，促進患者康復[19-20]。

在本研究中，隨著干預計劃的進行，時間因素和處理因素有交互作用，說明兩組患者的干預效果隨著時間的變化而變化，但兩組患者發(fā)生變化的趨勢不同。簡單效應分析結果顯示，觀察組手術前SDS評分低于對照組，這可能與認知重建有關。王素珍等[21]對70例心肌梗死患者采用認知重建干預，幫助患者完成從消極思維模式向積極思維模式的轉變，增強患者恢復健康的信念，從而有效改善了患者的焦慮和抑郁情緒，取得了很好的效果。在本研究中，采用認知重建技術對接受CABG治療的冠心病患者進行干預，降低了患者的抑郁嚴重程度。對患者進行一對一的干預，增強了護患關系和信任感，降低了患者對手術的恐懼程度。

干預后，觀察組軀體活動受限程度評分、治療滿意程度評分和疾病認知程度評分均高于對照組。分析原因可能是：通過認知重建技術改變了患者曲解的、非理性的認知，幫助患者樹立健康、合理的信念，提高了患者對疾病的認識。通過與患者建立合作關系使患者積極配合治療，提高了患者對治療的依從性以及滿意度。通過認知重建改變了患者的認知，使患者的抑郁狀態(tài)得到緩解。隨著術后機體功能的恢復，軀體活動增多，患者的軀體受限情況得到改善。張蓉等[22]通過對心肌梗死患者進行心理干預和健康教育，減輕了患者的心理壓力，使患者的軀體活動受限程度得分高于干預前。

受到時間、人力等多方面因素的影響，本研究只在患者住院期間對其進行干預，了解患者抑郁情況，出院后未進行隨訪。在后續(xù)研究中，可考慮使用互聯(lián)網或手機App客戶端緊密聯(lián)系患者進行隨訪。