ERCP金屬支架置入治療不可切除肝外膽道惡性梗阻的效果分析

雷音，張景明，李建超，武治銘，劉恒巖

肝外膽道惡性梗阻在臨床各類消化系統(tǒng)疾病中較為常見，由于臨床發(fā)病急驟、無特異性臨床癥狀而備受患者及醫(yī)師的重視[1-2]。同時，不可切除肝外膽道惡性梗阻患者手術(shù)風(fēng)險相對較高，術(shù)后預(yù)期療效相對較差，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該病的療法進(jìn)行了大量臨床研究和實(shí)踐。隨著內(nèi)鏡引導(dǎo)下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)成為消化外科多種疾病進(jìn)行姑息治療的主要方式，兩種方法都旨在通過引流的辦法將膽汁順暢排出，從而恢復(fù)膽道生理連續(xù)性，緩解膽管內(nèi)壓力[3-5]。但是上述兩種方法單獨(dú)應(yīng)用于不可切除肝外膽道惡性梗阻患者仍有一定局限性，嘗試進(jìn)行膽道金屬支架置入，可能有助于改善患者預(yù)后。為進(jìn)一步探究ERCP膽道金屬支架置入治療不可切除肝外膽道惡性梗阻的有效性及安全性，特進(jìn)行了如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2018年1月至2019年2月北京市和平里醫(yī)院普外科152例不可切除肝外膽道惡性梗阻患者進(jìn)行回顧性研究。入組患者均簽署治療同意書，本研究獲得北京市和平里醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(根據(jù)赫爾辛基宣言簽署醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)文件，批準(zhǔn)號2017123413)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者50～70歲；無消化系統(tǒng)手術(shù)史；無自身免疫性疾病、腫瘤或凝血功能障礙；語言表達(dá)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善；伴發(fā)溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化的患者；有重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)治療的患者[4-6]。根據(jù)手術(shù)方式不同分為PTCD組(實(shí)施PTCD治療)與ERCP組(實(shí)施ERCP膽道金屬支架治療)，各76例。PTCD組男46例、女30例；年齡35～71歲，平均(57.26±6.34)歲；Child-Pugh分級Ⅱ期50例、Ⅲ期26例；高位梗阻52例，低位梗阻24例；合并高血壓26例，糖尿病20例。ERCP組男45例、女31例；年齡36～70歲，平均(57.02±6.26)歲；Child-Pugh分級Ⅱ期57例、Ⅲ期19例；高位梗阻50例，低位梗阻26例；合并高血壓24例、糖尿病21例。兩組性別、年齡、Child-Pugh分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好。

1.2 治療方法

兩組患者接受相同的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理措施，術(shù)后肝功能檢測、抗感染、止血、抗胰酶、并發(fā)癥措施總體一致，及時糾正患者電解質(zhì)紊亂和凝血功能狀況，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等)，并進(jìn)行常規(guī)性的碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前10 h做到嚴(yán)格禁食、適當(dāng)禁水，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素藥物(抗革蘭陰性桿菌及厭氧菌抗生素)[6-7]。

(1)PTCD組：實(shí)施PTCD治療，配套使用的操作器械包括一步法穿刺套裝8.5 F外引流管(或內(nèi)外引流管)。常規(guī)消毒后通過DAS透視，選擇右側(cè)腋中線(第8肋和9肋間隙)作為穿刺點(diǎn)。在患者肋骨上緣處進(jìn)針麻醉，進(jìn)針穿刺肝管，退針的同時注射對比劑(山西三八高科技開發(fā)有限公司，中國)，嚴(yán)格控制藥劑使用劑量，避免影響觀察后進(jìn)的導(dǎo)絲或?qū)Ч?。待管道持續(xù)顯影(或緩慢流動形成樹枝樣管道)后繼續(xù)加入造影劑(杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司，中國，國械注準(zhǔn)20173314264)，控制在5～10 mL之間)。此時患者主要膽管明顯顯影，仔細(xì)尋找梗阻部位，結(jié)合導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，采用介入交換術(shù)將8.5 F引流管(庫克，美國，規(guī)格G09501)植入膽道固定。若導(dǎo)絲可穿過梗阻部位狹窄段，則選擇8.5 F內(nèi)外引流管進(jìn)行內(nèi)外引流，并結(jié)合肝素帽(河南省翔富醫(yī)療器械銷售有限公司，中國)封管。

(2)ERCP組：實(shí)施ERCP膽道金屬支架置入治療，采用三腔乳頭切開刀(或造影導(dǎo)管選插膽管)，調(diào)整插管方向至成功后回抽膽汁，而后緩慢注入對比劑，應(yīng)用DSA檢測的方法檢查患者病變狹窄部位，明確病變大概范圍、具體位置、狹窄程度。實(shí)施乳頭小切開，打開共同通道，留置導(dǎo)絲，選擇合適金屬膽道支架，低位梗阻下端露出乳頭(大約0.5 cm位置)，高位梗阻累及二級膽管的患者則置入雙支架，并將支架輸送器經(jīng)導(dǎo)絲送入膽管，抵達(dá)預(yù)計部位后緩慢釋放。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者入院時基本情況與基本病情，記錄患者一般臨床資料(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等)。治療前和治療后(術(shù)后7 d)采集患者空腹靜脈血，檢測血清總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)及谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)[8-9]。參照張皞[4]所用方法對患者治療效果進(jìn)行評定，分為完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、無效三類。同時記錄患者住院全程并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

ERCP組術(shù)中出血量、住院時間顯著少于PTCD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

隨著時間遷移，兩組患者TBiL、DBiL、ALT含量呈現(xiàn)顯著下降趨勢。治療前，兩組TBiL、DBiL、ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TBiL、DBiL、ALT水平均顯著低于治療前(P<0.01)，且ERCP組TBiL、DBiL、ALT水平顯著低于PTCD組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組臨床療效比較

ERCP組臨床有效率為94.7%，高于PTCD組的84.2%。ERCP組臨床療效顯著優(yōu)于PTCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組手術(shù)前后均無穿孔病例。ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，顯著少于PTCD組的38.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝外膽道系統(tǒng)惡性梗阻是以多種癌癥(膽管上皮癌、膽囊癌、胰腺癌)或轉(zhuǎn)移癌阻塞而形成的梗阻性疾病，各種壓迫性因素也容易導(dǎo)致梗阻的發(fā)生[10]。大量潴留的膽汁引起肝功能發(fā)生不同程度的損傷，臨床患者主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，病情嚴(yán)重者容易導(dǎo)致敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，威脅生命安全[11-12]。通過合適的手術(shù)方式及時處理原發(fā)病灶，對改善患者生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。

本研究顯示，ERCP組術(shù)中出血量為(80.37±7.54)mL，顯著少于PTCD組的(104.52±14.39)mL；ERCP組住院時間為(12.05±1.23)d，顯著少于PTCD組的(15.34±2.16)d。具體分析原因，惡性梗阻性黃疸病因復(fù)雜，一旦發(fā)病就會嚴(yán)重影響患者消化功能，絕大部分患者由于病情遷延而無法進(jìn)行手術(shù)切除，如胰頭癌、肝門部膽管癌、壺腹部癌等。采取安全、有效的手術(shù)操作將顯著改善患者手術(shù)質(zhì)量。有學(xué)者提出，對于肝門周邊存在局部腫瘤的患者，可在顯露肝總管(或膽總管)后，結(jié)合使用膽道探條探查膽管，并在十二指腸內(nèi)置入支架進(jìn)行介入治療，最大程度減輕患者梗阻病情[13-14]。ERCP術(shù)式選用的手術(shù)入路相比PTCD手術(shù)，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流。同時，ERCP經(jīng)人體自然腔道(口腔及胃腸道)完成操作，避免了部分有創(chuàng)操作過程。醫(yī)師在實(shí)踐過程中也能更快速的尋找到手術(shù)視野，從而加快手術(shù)進(jìn)程，減少患者術(shù)中出血量。但是無論采取何種手術(shù)方法，醫(yī)師在前期準(zhǔn)備過程中，需持續(xù)注入CO2氣體從而保證十二指腸內(nèi)有足夠的操作空間[15]。但是對于高位梗阻等難度較大的惡性梗阻性黃疸患者，ERCP療法的效果可能不如PTCD，因而需根據(jù)患者病情發(fā)展來綜合選擇治療方案。同時，考慮到ERCP在操作過程中，可以實(shí)現(xiàn)對十二指腸乳頭的間接觀察，并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查，因此其臨床適用性也相對更廣。但是ERCP也有自身缺點(diǎn)，即不能解決高位的結(jié)石和膽囊內(nèi)部的結(jié)石。臨床醫(yī)師在實(shí)踐過程中，需嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)適應(yīng)性，選擇合適手術(shù)操作方法。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后ERCP組TBiL、DBiL、ALT水平均顯著低于PTCD組，該結(jié)果與Jafri SF[6]的研究一致。上述結(jié)果充分證實(shí)，ERCP手術(shù)方式可以更好的緩解患者局部梗阻病灶病情，從而改善肝細(xì)胞功能及生理狀態(tài)。PTCD作為膽道引流的基本手段，在降低膽管壓力上存在一定優(yōu)勢，該方法尤為適用于心肺功能較差、有上消化道改道手術(shù)史、高膽管阻塞、十二指腸乳頭部腫瘤浸潤破壞致膽管開口無法辨認(rèn)的患者[16-17]。但是諸多醫(yī)師均反映，PTCD術(shù)式在必經(jīng)穿刺通道上存在高密度的血管，若操作不當(dāng)極易導(dǎo)致膽道發(fā)生出血等并發(fā)癥[11]。同時有不少患者由于支架放置不準(zhǔn)確，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生不同程度的引流管堵塞、脫落，部分重癥患者由此而導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)一系列感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。就手術(shù)方法來講，ERCP僅僅是通過自然腔道穿刺，無需穿刺肝組織，從而降低了肝臟發(fā)生次生損害的風(fēng)險[19-20]。

本研究ERCP組臨床療效顯著優(yōu)于PTCD組，進(jìn)一步證實(shí)了ERCP手術(shù)方法的優(yōu)越性。接受該療法的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率也相對更低，尤其在控制膽系感染、穿刺道出血兩項(xiàng)并發(fā)癥上存在明顯優(yōu)勢，因此其手術(shù)安全性相對更好。

綜上，ERCP治療不可切除肝外膽道惡性梗阻的療效較PTCD好，可明顯縮短住院時間，同時降低其血清膽紅素與 ALT 水平，改善肝功能，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。但是本研究也有一定局限性，由于為回顧性研究，納入病例數(shù)和混雜因素控制均有一定缺陷，后續(xù)研究需在擴(kuò)大研究范圍基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展前瞻性研究，并結(jié)合動物實(shí)驗(yàn)探討各療法的具體差異。