下壁導(dǎo)聯(lián)的de Winter ST-T 改變一例

王福軍 詹洪吉 尹春娥 向芝青

患者男性，55歲，劍突下疼痛22 h，加重18 h就診?；颊哂谌朐呵?2 h飽餐后感劍突下疼痛和飽脹感，患者未引起重視，4 h后疼痛加重，難以忍受就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，描記心電圖(圖1)示竇性心律，心率74次/分，QRS時限正常，Ⅱ、a VF導(dǎo)聯(lián)ST 段在J點處呈上斜型壓低，T 波直立高聳；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS呈q R 型，ST 段 輕 度 上 抬，T 波 正 負(fù) 雙 向，V1導(dǎo) 聯(lián)ST 段 輕 度 斜 直 型 抬 高，T 波 正 負(fù) 雙 向；a VR 導(dǎo) 聯(lián)ST 段 輕 度抬高。Ⅰ、a VL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度壓低。心電圖診斷：①竇性心律；②下壁導(dǎo)聯(lián)酷似de Winter ST-T 改變。肌鈣蛋白0.8 ng/ml，考慮急性心肌梗死，予以口服阿司匹林300 mg，硫酸氫氯吡格雷300 mg后轉(zhuǎn)送本院。3 h左右到達本院，到達本院時劍突下疼痛已明顯減輕。入院后心電圖(圖2)示：竇性心律，心率68次/分，Ⅱ、a VF導(dǎo)聯(lián)ST 段已基本恢復(fù)正常，Ⅱ?qū)?lián)T 波振幅明顯降低，a VF導(dǎo)聯(lián)T 波輕度倒置，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，a VR、V1導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)正常，V1導(dǎo)聯(lián)T 波振幅明顯降低。原ST 段輕度壓低的導(dǎo)聯(lián)，ST 段亦恢復(fù)正常。肌鈣蛋白1.889 ng/ml，肌酸激酶548 U/L，肌酸激酶同工酶83.10 U/L?？紤]急性心肌梗死，行急診冠狀動脈造影(圖3)示：右冠狀動脈中段完全閉塞，TI MI血流0級，左回旋支遠端彌漫性狹窄約90%，TI MI血流3級；左前降支中段管狀狹窄約50%，D1近段狹窄約90%，TI MI血流3級。術(shù)中開通右冠狀動脈，植入藥物支架1枚，TI MI血流恢復(fù)3級。

討論 2008年De Winter等[1]首次報道了一種ST 段不抬高，但與前降支近段閉塞相關(guān)的心肌梗死超急性心電圖表現(xiàn)，其特點為：①胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)“J點”壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波群通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R 波上升不良；④多數(shù)患者a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度上抬。此后，文獻稱之為De Winter ST-T 改變，且報道不斷增多[2－4]，已引起臨床醫(yī)師和心電學(xué)工作者關(guān)注和重視。

圖1 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸痛時，下壁de Winter ST-T 改變心電圖

圖2 患者入院時胸痛明顯減輕時的心電圖

圖3 冠狀動脈造影結(jié)果

近二年國外學(xué)者[5－6]，報告了2例急性冠狀動脈綜合征的病例，心電圖表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類似于De Winter ST-T改變的心電圖，冠狀動脈造影顯示為右冠狀動脈近中段閉塞。本文病例在胸痛時的心電圖表現(xiàn)與國外這二例報告極為相似，在Ⅱ、a VF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的De Winter ST-T 改變，但在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 輕度上抬，T 波呈正負(fù)雙向，然而冠狀動脈造影結(jié)果同樣顯示為右冠狀動脈近中段閉塞。

通過本文病例和二例國外病例報告，臨床醫(yī)師和心電學(xué)工作者應(yīng)該認(rèn)識到De Winter ST-T 改變這種獨特性的心電圖變化不僅局限于胸前導(dǎo)聯(lián)，也可能發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)。發(fā)生于胸前導(dǎo)聯(lián)的De Winter ST-T 改變，提示冠狀動脈前降支近中段閉塞，但亦有發(fā)生于左主干及回旋支病變時[4]；而下壁導(dǎo)聯(lián)的De Winter ST-T 改變，提示右冠狀動脈近中段閉塞。與胸前導(dǎo)聯(lián)的De Winter ST-T 改變一樣，下壁導(dǎo)聯(lián)的De Winter ST-T 改變也相當(dāng)于ST 段抬高型心肌梗死，應(yīng)給予早期再灌注治療。