兒童左室特發(fā)性分支性室性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融治療?

金志清 李世興 王祖祿 梁明 孫鳴宇 梁延春 韓雅玲

成人室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室速)多見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病，特發(fā)性室速僅占10%～20%的病例[1]。兒童室速的發(fā)病率較低，每年每10萬(wàn)人發(fā)病率僅為1.1人[2]，常見(jiàn)的病因包括遺傳基因異常、原發(fā)性心肌病、心臟腫瘤及結(jié)構(gòu)性心臟病等，但無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心臟病改變的特發(fā)性室速的比例較成人為高，約為40%～50%。兒童特發(fā)性左室分支性室速(idiopathic left fascicular ventricular tachycardia，ILFVT)發(fā)病率較低，易被忽視。ILFVT 可致心悸、胸悶、氣短等不適，藥物終止和預(yù)防發(fā)作較為困難，發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者可致心動(dòng)過(guò)速心肌病。成人ILFVT 的經(jīng)導(dǎo)管消融治療安全有效，但兒童ILFVT 的導(dǎo)管消融有較大的挑戰(zhàn)。筆者報(bào)告本中心30例兒童ILFVT 患者經(jīng)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和消融結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2000 年6 月至2019年4月本中心行射頻導(dǎo)管消融的≤14 歲兒童ILFVT 連續(xù)病例30例，男12例，女18例，平均年齡(11.0±2.7)歲。術(shù)前完善心電圖、超聲心動(dòng)圖及常規(guī)化驗(yàn)檢查。

1.2 心電生理檢查 患兒家長(zhǎng)簽署心電生理和導(dǎo)管消融治療知情同意書(shū)，停用抗心律失常藥物(無(wú)應(yīng)用胺碘酮患者)5個(gè)半衰期。10～12歲以下兒童給予氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉，12～14歲兒童給予局麻或靜脈復(fù)合麻醉。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈，分別置入冠狀靜脈竇電極、His束或右室電極，依次行心室、心房的程序期前和分級(jí)遞增刺激，以行電生理檢查和誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速；如果平靜狀態(tài)下不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，靜脈滴注異丙腎上腺素重復(fù)誘發(fā)；當(dāng)右室、心房刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，逆行主動(dòng)脈途徑送入消融導(dǎo)管至左室刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速伴1∶1室房傳導(dǎo)時(shí)，通過(guò)比較心動(dòng)過(guò)速與竇性心律時(shí)HV 間期和His束傳導(dǎo)方向的不同，以及心動(dòng)過(guò)速對(duì)心房拖帶刺激的反應(yīng)等，明確ILFVT 的診斷(圖1)。

圖1 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速伴1∶1室房傳導(dǎo)的鑒別

1.3 導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和消融 成功穿刺右股動(dòng)脈后，置入7F的動(dòng)脈鞘并肝素化(100 U/kg)。X 線影像引導(dǎo)下將射頻消融導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑送至左室偏心尖部，記錄消融電極導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端的雙極電圖。在X 線二維引導(dǎo)下標(biāo)測(cè)時(shí)，旋轉(zhuǎn)、回撤并輕輕地彎起消融導(dǎo)管，使其緊貼室間隔，調(diào)整導(dǎo)管位置標(biāo)測(cè)室速時(shí)最早的Pur kinje纖維(P2)或舒張期電位(P1)處消融[3]。應(yīng)用CARTO 心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)時(shí)，在竇性心律下構(gòu)建左室電解剖結(jié)構(gòu)，心室和/或心房刺激誘發(fā)室速，行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，在消融電極標(biāo)測(cè)到室速時(shí)最早的P2或P1處消融(圖2)；若室速不能誘發(fā)，則結(jié)合竇性心律下CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)所標(biāo)測(cè)的Purkinje纖維網(wǎng)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)選擇消融靶點(diǎn)(圖3)。放電時(shí)設(shè)置功率30～40 W、溫控55～60℃，根據(jù)消融導(dǎo)管貼靠情況及溫度酌情增減功率。若室速下放電10～30 s可終止，則鞏固放電至90～120 s，若不能終止室速，則重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。為降低放電過(guò)程中室速終止后導(dǎo)管移位發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的可能，近期采用室速下標(biāo)測(cè)，起搏終止室速后在竇性心律下放電。消融終點(diǎn)：平靜狀態(tài)和靜脈滴注異丙腎上腺素后，心室(包括左室)、心房程序期前和分級(jí)遞增刺激均不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

圖2 室速消融靶點(diǎn)圖

圖3 Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)圖

1.4 隨訪 所有患兒消融術(shù)后心電監(jiān)測(cè)24 h，術(shù)后l天復(fù)查體表心電圖、超聲心動(dòng)圖。出院后不服用抗心律失常藥物，1～3個(gè)月隨訪一次，此后每半年門(mén)診定期隨訪或電話隨訪至術(shù)后2年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 30 例患兒心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短等癥狀，均無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙。所有患兒心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖均表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其中伴左前分支阻滯29例(圖4)，伴左后分支阻滯1例。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室率(175±18)次/分，靜脈注射維拉帕米或普羅帕酮可終止。超聲心動(dòng)圖檢查均提示心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。X 線二維指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)13例，采用普通頭端4 mm 消融導(dǎo)管消融，CARTO三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下消融17例，采用冷鹽水灌注導(dǎo)管消融。

2.2 電生理檢查和靶點(diǎn)標(biāo)測(cè) 30例患者中，6例給予靜脈復(fù)合麻醉，24例給予局部麻醉。30例患者中8例在基礎(chǔ)狀態(tài)下放置右室或冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)導(dǎo)管時(shí)自行誘發(fā)，12例通過(guò)右室和/或冠狀靜脈竇刺激誘發(fā)，7例在靜脈滴注異丙腎上腺素后誘發(fā)(包括2例僅可通過(guò)左室刺激誘發(fā))；3例經(jīng)心室/心房反復(fù)刺激及給予異丙腎上腺素后反復(fù)刺激均未能誘發(fā)，起搏標(biāo)測(cè)消融。27例誘發(fā)的室速均呈現(xiàn)右束支阻滯圖形，其中伴電軸左偏26例，伴電軸右偏1例。室速發(fā)作時(shí)呈VA 分離者20例，VA 呈1∶1傳導(dǎo)者7例；其中應(yīng)用靜脈滴注異丙腎上腺素后誘發(fā)室速者5例中，4例室速時(shí)VA 呈現(xiàn)1∶1室房傳導(dǎo)。消融靶點(diǎn)處標(biāo)測(cè)到最早的P1或P2電位提前室速時(shí)體表QRS波起點(diǎn)12～50 ms，平均(27.2±12.5)ms。

圖4 心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖及消融前后心電軸變化

2.3 消融結(jié)果 30例室速均即刻消融成功。室速下放電9例，有效放電后室速終止時(shí)間為2～12 s[平均(6.8±3.2)s]，放電次數(shù)為3～10次。竇性心律下放電21 例，每次放電60～90 s，在周?chē)?～3 mm 范圍內(nèi)鞏固放電2～4次。放電后19例室速不能誘發(fā)，2 例室速仍可誘發(fā)，經(jīng)再次標(biāo)測(cè)后消融成功。消融后發(fā)生電軸改變共17例。經(jīng)CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)消融的17例中，成功消融靶點(diǎn)距離左側(cè)His 束電位記錄部位的距離為18.6～32.1 mm，平均(28.1±5.2)mm。CARTO 三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下消融的手術(shù)時(shí)間、X 線曝光時(shí)間明顯短于X 線二維指導(dǎo)下消融，見(jiàn)表1。

表1 X 線二維指導(dǎo)和CARTO 三維指導(dǎo)消融手術(shù)情況比較

2.3 隨訪 隨訪3～24個(gè)月，成功消融30例患者中，2例(6.7%)復(fù)發(fā)，均為X 線二維指導(dǎo)消融病例，經(jīng)再次消融成功。超聲心動(dòng)圖復(fù)查無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣和二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，無(wú)左室增大。

3 討論

3.1 兒童ILFVT 的發(fā)生率和治療 ILFVT 在新生兒期有一定的發(fā)病率，可持續(xù)數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解[4]。既往文獻(xiàn)[5－6]也有ILFVT 病人死亡病例報(bào)道，多數(shù)因反復(fù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作導(dǎo)致心功能不全致死。雖然ILFVT 多對(duì)維拉帕米或普羅帕酮敏感，仍有部分病例室速藥物不能終止，或頻繁發(fā)作，而射頻導(dǎo)管消融治療安全有效，雖有復(fù)發(fā)，但2例均為早期X 線二維指導(dǎo)消融病例，靶點(diǎn)貼靠及消融有效性有一定限制，近期應(yīng)用CARTO 三維指導(dǎo)可避免此類(lèi)情況發(fā)生。

3.2 兒童ILFVT 電生理診斷的特點(diǎn) 首先，室速不易誘發(fā)，本研究中有3例患者應(yīng)用各種誘發(fā)方法均不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速，只能結(jié)合臨床心電圖做出診斷。其次，兒童房室結(jié)快徑逆?zhèn)鞴δ茌^好，尤其經(jīng)異丙腎上腺素靜脈滴注后室速可呈1∶1室房傳導(dǎo)，易誤診為室上心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯差異性傳導(dǎo)。本研究中心動(dòng)過(guò)速時(shí)伴1∶1室房傳導(dǎo)7例，占25.9%，應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)后伴1∶1室房傳導(dǎo)比例更高，5例中有4例，占80%。如誤診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴差傳反復(fù)消融房室結(jié)慢徑，極易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥，故應(yīng)注意鑒別。

3.3 兒童ILFVT 導(dǎo)管消融局限性和消融策略 成人ILFVT 經(jīng)導(dǎo)管消融治療安全有效，但在兒童ILFVT 患者中存在全麻下室速不能誘發(fā)或難以維持，左室內(nèi)操作導(dǎo)管較為困難，標(biāo)測(cè)過(guò)程中導(dǎo)管損傷Pur kinje纖維系統(tǒng)使室速不能重復(fù)誘發(fā)，消融靶點(diǎn)更鄰近His束和左束支等易導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥等，致使兒童ILFVT 的導(dǎo)管消融有較大的局限性。

眾所周知，His束在室間隔肌部的頂端分成左、右束支(圖3)。左束支分出左前分支、左后分支和左中隔支。左后分支較粗，似為左束支主干的延續(xù)，向后向下分支分布于后乳頭肌、室間隔后部及左室后下壁。我們?cè)缒瓴捎闷鸩珮?biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)法定位左后分支性室速的靶點(diǎn)[7]，后期發(fā)現(xiàn)起搏標(biāo)測(cè)識(shí)別的靶點(diǎn)不準(zhǔn)確，容易復(fù)發(fā)，而激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)又耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，所以經(jīng)反復(fù)探索后，采用在竇性心律下分支電位標(biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)定位的方法，能精確定位靶點(diǎn)，且大幅縮短了手術(shù)時(shí)間[8]。

CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用磁場(chǎng)定位技術(shù)重建心內(nèi)膜三維空間結(jié)構(gòu)，進(jìn)行電解剖標(biāo)測(cè)，并以代表電生理信息的各種顏色加以標(biāo)識(shí)，根據(jù)傳導(dǎo)順序較快尋找最早激動(dòng)點(diǎn)，確定激動(dòng)的起源，可大幅度減少透視時(shí)間及放電次數(shù)。隨著心電生理理論與技術(shù)水平的提高，Tai等[9]認(rèn)為左后分支性室速是源于左后分支及浦肯野纖維網(wǎng)內(nèi)的局部折返；Katritsis等[10]發(fā)現(xiàn)左后分支室速的患兒在竇性心律下，消融導(dǎo)管在前間隔和下后間隔之間可記錄尖銳的高頻收縮前電位，即分支電位可獲得成功；Ma等[11]提出左后分支阻滯是消融維拉帕米敏感性特發(fā)性室速可靠的消融終點(diǎn)。所以CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下在竇性心律時(shí)分支電位標(biāo)測(cè)結(jié)合心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)定位ILFVT 靶點(diǎn)位置，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高成功率。

本研究應(yīng)用CARTO 的17例患兒在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下結(jié)合左室中后間隔左后分支浦肯野纖維網(wǎng)的X 線影像定位，竇性心律下可迅速到達(dá)靶區(qū)，對(duì)參與構(gòu)成折返環(huán)路的左后或左前分支部分進(jìn)行定位；心動(dòng)過(guò)速時(shí)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)最早點(diǎn)，同時(shí)明確靶點(diǎn)與His束相對(duì)安全距離試消融，安全有效。由于左后分支與His束距離較近，消融時(shí)容易造成Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，本組均采用功率滴定法，對(duì)起始消融的溫度、功率嚴(yán)格要求，而且放電前雙角度(左前斜位45°和右前斜位30°)觀察消融導(dǎo)管的位置，確定遠(yuǎn)離His束才開(kāi)始放電，同時(shí)術(shù)者及監(jiān)測(cè)醫(yī)師放電時(shí)嚴(yán)密觀察心電圖改變，CARTO 系統(tǒng)技術(shù)人員確保導(dǎo)管無(wú)移位，進(jìn)一步減小Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或左束支阻滯的發(fā)生。30例患兒17例出現(xiàn)電軸改變，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)分支阻滯加重等情況。