液壓擴(kuò)張配合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩臨床療效觀察*

王 偉，王為然，張哲瑋，劉華輝，黃俊宇，廖 默，胡旭光，陳貴全**

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院，四川 遂寧 629000；3.四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

凍結(jié)肩，是由于肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶、肌肉、肌腱等軟組織的慢性無(wú)菌性炎癥、纖維化、攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連和攣縮，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為臨床表現(xiàn)的疾病[1]。臨床上凍結(jié)肩的治療多以非甾體抗炎藥、針灸、推拿、封閉、小針刀、關(guān)節(jié)鏡治療為主，存在療程長(zhǎng)，療效差，患者怕痛等缺點(diǎn)[2]。我科采用液壓擴(kuò)張配合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼顧，患者體驗(yàn)好，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的凍結(jié)肩患者來(lái)自2018年1月～2020年1月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科，60例患者隨機(jī)分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，觀察組1例因工作變動(dòng)脫落，對(duì)照組1例因回老家脫落，故最終納入分析的兩組患者均為29例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考Itoi等[3]原發(fā)性凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病緩慢，早期以疼痛為主，多為夜間疼痛，嚴(yán)重者疼痛影響睡眠，逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛；②出現(xiàn)逐漸加重的肩關(guān)節(jié)至少2個(gè)方向的活動(dòng)受限(外展、前屈<100°，外旋<70°，后伸/內(nèi)旋低于L5水平)；③病變肩關(guān)節(jié)DR片一般無(wú)特殊改變，病程久者可有局部骨質(zhì)疏松、肱骨大結(jié)節(jié)囊變、岡上肌鈣化等；④患側(cè)肩關(guān)節(jié)核磁共振可見(jiàn)腋隱窩關(guān)節(jié)囊增厚、肩袖間隙不規(guī)則信號(hào)、喙肱韌帶增厚等凍結(jié)肩影像學(xué)改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程3個(gè)～12個(gè)月；③自愿參與并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸肩綜合征、心臟病、肺病、膽囊炎等疾病引起等放射性肩痛者；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液及免疫系統(tǒng)疾病者；③近3個(gè)月接受過(guò)患側(cè)肩關(guān)節(jié)封閉、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射者；④過(guò)敏體質(zhì)，尤其是對(duì)麻藥、激素過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

2.1.1 功能鍛煉指導(dǎo)

兩組患者均進(jìn)行《中醫(yī)治未病技術(shù)操作規(guī)范肩周操》鍛煉指導(dǎo)：包括開(kāi)闊胸懷、頂天立地、展翅飛翔、秦瓊背劍、體后拉肩、蕩臂甩肩、輪轉(zhuǎn)轆轤、自我按摩等八節(jié)動(dòng)作，每日3次，患肩定期局部熱敷。

2.1.2 傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)

以松解粘連攣縮的盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)復(fù)合體及肩周痙攣的軟組織為主要目的。參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的特色手法[5～8]形成我科的手法治療方案，具體如下：患者取坐位，術(shù)者先采用法、揉法等放松患肩周圍肌肉組織，重點(diǎn)為三角肌、胸大肌、胸小肌、斜方肌、大小圓肌、菱形肌、前鋸肌等，持續(xù)時(shí)間約5 min。然后術(shù)者以大拇指或食中指于肩髃、肩髎、肩井、肩貞、天宗及阿是穴等點(diǎn)穴，每穴持續(xù)30 s，重點(diǎn)勾點(diǎn)喙突內(nèi)緣、肩袖間隙和大結(jié)節(jié)附近?；颊邆?cè)臥位，患肩在上，將患肩肘關(guān)節(jié)置于術(shù)者肩上，術(shù)者一手置于患者患肩以固定，一手于患肩腋窩外緣勾揉痛點(diǎn)以松解肩胛下??；然后患者仰臥位，囑雙手搭肩抱緊，術(shù)者左手微握拳置于患者上段胸椎節(jié)段，右手手掌及前臂托起患者頭部及肩背部，胸部將患者重疊的雙肘固定，協(xié)調(diào)配合松動(dòng)上段胸椎關(guān)節(jié)；患者俯臥位，胸部墊枕，患肩置于身體旁，術(shù)者一手托住患肩使肩胛骨內(nèi)收內(nèi)旋，另一手大拇指置于肩胛骨內(nèi)緣，其余四指插入肩胛與胸壁之間，雙手配合模擬正常人活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)肩胛骨的活動(dòng)軌跡松動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)；然后將患肩懸吊于床沿，助手協(xié)助將肩胛骨固定，術(shù)者雙手抱住患肩近端，利用自身體重持續(xù)將肩關(guān)節(jié)向外牽伸1 min，然后術(shù)者雙腿夾住患肩肘關(guān)節(jié)上段牽引固定，雙手配合各方向松動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)，然后采用后伸扳法扳肩及肘關(guān)節(jié)。每日1次，10次為1個(gè)療程。

2.2 觀察組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用液壓擴(kuò)張療法。①配液：開(kāi)啟準(zhǔn)備的一次性使用護(hù)理包(拆線型)，10 mL及30 mL注射針、100 mL塑料瓶裝生理鹽水、2 %鹽酸利多卡因注射液、注射用醋酸甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg等物資。用30 mL注射器抽取10 mL生理鹽水為溶媒溶解醋酸甲潑尼龍琥珀酸鈉，待粉末完全溶解后全部抽吸出來(lái)推棄至剩2.5 mL，繼續(xù)抽吸全部鹽酸利多卡因注射液、2.5 mg地塞米松磷酸鈉注射液和生理鹽水成30 mL混合液；②定點(diǎn)：患者取坐位，以肩峰與腋前紋頭連線中點(diǎn)、喙突外緣為進(jìn)針點(diǎn)；③關(guān)節(jié)腔注射：以穿刺點(diǎn)為中心 15 cm 范圍消毒，10 mL注射針頭穿刺后向外向下以與皮膚呈60°角穿刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無(wú)回血，連接30 mL針管將液體緩慢推盡，再次抽吸30 mL生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔，拔出針頭，創(chuàng)可貼保護(hù)針孔。5 d后再注射1次，共2次。

2.3 對(duì)照組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用痛點(diǎn)封閉療法。用藥同觀察組，采用痛點(diǎn)注射，每個(gè)痛點(diǎn)注射約10 mL。5 d后再注射1次，共2次。

備注：關(guān)節(jié)松動(dòng)在注射療法后進(jìn)行。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定表[9]進(jìn)行評(píng)分。評(píng)估疼痛、日常生活能力(ADL)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、肌力(MMT)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]判定。痊愈：肩關(guān)節(jié)能夠正?；顒?dòng)，疼痛消失，患側(cè)手指可觸摸至對(duì)側(cè)肩峰與頭角發(fā)際，反背食指可觸及10胸椎以上；顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，上舉超過(guò)120°，患肢可自如活動(dòng)，疼痛輕微；有效：疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙有所改善；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及疼痛無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組治療前Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能各分項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能各分項(xiàng)評(píng)分及總分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后均優(yōu)于治療前；兩組治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組凍結(jié)肩患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3.4.2 兩組患者總有效率比較

觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者總有效率比較 例(%)

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)肩屬于“痹病”范疇。其病機(jī)可概括為經(jīng)脈痹阻，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)[11]。手法具有行氣活血、散瘀止痛的作用。從古至今，推拿手法都是治療痹癥的常用方法?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“按之則血?dú)馍ⅲ拾粗粗??！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載:“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”。手法可改善軟組織血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，起到松解粘連、提高肌肉力量的作用[12]?，F(xiàn)代筋膜學(xué)理論[13]認(rèn)為，推拿產(chǎn)生以下生物學(xué)效應(yīng)：①機(jī)械牽拉改變細(xì)胞膜張力，促進(jìn)細(xì)胞膜Ca離子通道開(kāi)放，促進(jìn)局部結(jié)締組織中干細(xì)胞增殖、活化，參與組織修復(fù)；②抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)肌張力、內(nèi)分泌等。液壓擴(kuò)張技術(shù)[14]將液體注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，液體在攣縮的關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成壓力使之逐漸擴(kuò)張，從而分離粘連的關(guān)節(jié)囊，同時(shí)抗炎、抑制纖維化、改善循環(huán)。類固醇皮質(zhì)激素是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療凍結(jié)肩的最常用藥物，因其能起到減輕炎癥、減緩纖維化的作用[15]，短效甲潑尼龍和中長(zhǎng)效地塞米松聯(lián)合注射，發(fā)揮短期快速消炎和長(zhǎng)期抑制炎性反應(yīng)的作用。利多卡因阻斷疼痛感覺(jué)傳導(dǎo)，解除痛性痙攣，利于擴(kuò)張后手法的開(kāi)展。關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)中理筋手法可宣通氣血，軟化痙攣、粘連的筋肉，恢復(fù)軟組織彈性；運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法可進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式趨勢(shì)，糾正局部紊亂的生物力學(xué)。最終消除疼痛，最大程度恢復(fù)矢、冠、橫三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸關(guān)節(jié)功能，達(dá)到治療目的。

綜上所述，液壓擴(kuò)張配合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)明顯減輕患肩局部疼痛，改善患者日常生活能力，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患肢肌力，臨床療效顯著且治療費(fèi)及藥物費(fèi)用低廉，副作用少，安全性高，值得臨床推廣。