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    小兒復(fù)雜先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高影響因素及防護(hù)對策

    2021-03-09 02:48:50于海燕
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年2期
    關(guān)鍵詞:游離鈣磷酸肌酸肌張力

    于海燕

    先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是指在母體內(nèi)發(fā)育期間胎兒心臟由于本身缺陷或發(fā)育停頓而造成的一種心臟疾病,而小兒復(fù)雜先天性心臟?。╟omplex congenital heart disease,CCHD)指肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、完全肺靜脈異位引流、主動脈弓中斷以及完全性心內(nèi)膜墊受損等嚴(yán)重心臟畸形。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),現(xiàn)階段我國新生兒中,發(fā)生CHD 者占比約為0.7%~0.8%,其中將近20%屬于CCHD[1]。心臟體外循環(huán)手術(shù)是一種利用特殊裝置及精密器械在短時間內(nèi)替換心肺功能,建立體外血液循環(huán)與氣體交換系統(tǒng),并在此過程完成心臟缺損修補(bǔ)的手術(shù)方式。體外循環(huán)手術(shù)的開展,很大程度上提高了CCHD 患兒的存活率,但術(shù)后肌張力的增高會明顯降低手術(shù)效果,增加病死率[2-3]。為此,重視對小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高原因的調(diào)查和分析,并加強(qiáng)防范非常重要。本研究探討術(shù)后肌張力增高的危險因素及防護(hù)策略,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2017 年3 月—2020 年1 月在醫(yī)院確診且實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)的31 例小兒CCHD 患兒作為研究對象。納入條件:符合《實(shí)用兒科學(xué)》[4](第九版)中相關(guān)的診斷依據(jù);患兒家屬均知情同意參與本研究。排除條件:術(shù)前出現(xiàn)肌張力增高現(xiàn)象;存在體外循環(huán)手術(shù)禁忌證等問題。將13 例術(shù)后肌張力增高的患兒作為病例組,18 例未出現(xiàn)術(shù)后肌張力增高的患兒作為對照組。

    1.2 資料收集

    查閱病歷資料,記錄納入指標(biāo),包括:年齡、體質(zhì)量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機(jī)械通氣時間、術(shù)前血清總鈣及總鎂水平、術(shù)后血清游離鈣及游離鎂值、輸血量、磷酸肌酸鈉量以及術(shù)后嘔吐率等。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的單因素分析

    單因素分析顯示,術(shù)后血清游離鈣值、輸血量、磷酸肌酸鈉用量是影響小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素(P<0.05),見表1。

    表1 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的單因素分析

    2.2 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的多因素Logistic 回歸分析

    以是否出現(xiàn)術(shù)后肌張力水平增高為因變量,自變量選擇單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(輸血量、磷酸肌酸鈉用量以及術(shù)后血清游離鈣值),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清游離鈣值、輸血量是導(dǎo)致肌張力增高的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2。

    表2 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的多因素Logistic 回歸分析

    3 討論

    3.1 心臟體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的影響因素分析

    CHD 是胎兒出生缺陷性疾病中最為常見的一種,近十年來我國罹患該病的患兒數(shù)量不斷增加,我國出生缺陷監(jiān)測中心一項(xiàng)報告顯示,截至2009 年,CHD 的發(fā)病率已從原來的第5 位,升高至所有出生缺陷性疾病中的首位[5]。CHD 對兒童身心健康與生存質(zhì)量均有明顯影響,尤其是CCHD,更是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因[6]。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)通過特殊的人工裝置取代人體心肺功能,能夠在體外構(gòu)建良好運(yùn)轉(zhuǎn)的血液循環(huán)以及氣體交換系統(tǒng),并利用精密器械進(jìn)行心臟缺陷矯正、安裝瓣膜等操作。該手術(shù)的開展,在挽救CCHD 患兒的生命安全方面發(fā)揮了重要作用[7-8];而肌張力增高是CCHD 患兒行體外循環(huán)手術(shù)后較常發(fā)生的一種并發(fā)癥,嚴(yán)重時可危及患兒生命。目前臨床關(guān)于體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的誘發(fā)原因已取得一些進(jìn)展,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),血清鈣離子、鎂離子的濃度與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的發(fā)生存在一定的關(guān)系[9]。于新迪等[10]認(rèn)為,體外循環(huán)術(shù)后庫存血的輸注以及肝素的使用是造成肌張力增高的重要原因。為進(jìn)一步明確導(dǎo)致CCHD體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的影響因素,本研究就近兩年多收治的31 例CCHD 患兒資料做了相關(guān)的調(diào)查與分析,顯示其中有41.94%的患兒術(shù)后發(fā)生肌張力增高,單因素分析提示年齡、體質(zhì)量、體外循環(huán)時間以及主動脈阻斷時間等與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的發(fā)生無明顯的相關(guān)性(P>0.05),而術(shù)后血清游離鈣值、輸血量、磷酸肌酸鈉用量與其發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05);在此基礎(chǔ)上通過多因素回歸分析進(jìn)一步校正,我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的危險因素主要有2 個,即輸血量以及術(shù)后血清游離鈣值,該結(jié)果與龔書榕等[11]研究、黃福蘭[12]研究人觀點(diǎn)大致符合。

    體外循環(huán)手術(shù)后患兒的血鈣在術(shù)中多種因素的影響下會出現(xiàn)明顯的下降,該類因素包括乳酸沉積、血液被稀釋以及術(shù)中使用磷酸鹽等,其水平下降勢必會增強(qiáng)神經(jīng)肌肉收縮耦聯(lián)興奮性,使肌張力出現(xiàn)增高的現(xiàn)象;而輸血量作為導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的另一個主要危險因素,我們認(rèn)為可能原因是庫存血中的枸櫞酸可與鈣離子發(fā)生反應(yīng),使人體內(nèi)游離鈣減少,進(jìn)而導(dǎo)致肌張力增高。此外,本研究發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸鈉用量雖然不是體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立危險因素,但單因素分析顯示二者也存在一定的相關(guān)性。磷酸肌酸鈉的使用會增加患兒體內(nèi)的磷酸鹽含量,磷酸鹽含量增多則血磷相應(yīng)上升,鈣磷平衡系統(tǒng)被擾亂則可引發(fā)低鈣血癥,使患兒出現(xiàn)抽搐、肌肉僵硬、爪形手等一系列肌張力增高癥狀。

    術(shù)后嘔吐本研究雖發(fā)現(xiàn)其與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高無明顯的相關(guān)性,但茅愛芳等[13]認(rèn)為,術(shù)后大量嘔吐會影響患兒機(jī)體對鈣磷的吸收,可能因?yàn)檠}水平下降而引發(fā)肌張力增高;其觀點(diǎn)與本研究結(jié)果不一致,可能與本研究樣本量的選擇上較少有關(guān),有待進(jìn)一步證實(shí)。

    3.2 心臟體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的防護(hù)對策

    針對CCHD 體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的相關(guān)影響因素,我們認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)防護(hù):①心理教育。術(shù)前對患兒及其家屬開展有關(guān)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的知識宣講,加深患兒家屬對該并發(fā)癥的認(rèn)識,指導(dǎo)家屬注意判斷患兒術(shù)后有無肌張力增高的癥狀表現(xiàn),叮囑其在預(yù)防并發(fā)癥期間無需過度擔(dān)憂;若有肌張力增高發(fā)生,需要耐心安撫患兒及家屬情緒,通過輕拍手背、播放兒歌或輕音樂等多種方式緩解患兒以及家屬的擔(dān)憂、焦慮心理。②低鈣血癥對癥護(hù)理。肌張力增高的發(fā)生與低鈣血癥有密切關(guān)系,為此,護(hù)理時應(yīng)告知患兒家屬誘發(fā)低鈣血癥的病因機(jī)制,主要與過度換氣引發(fā)呼吸性堿中毒,致血清鈣離子短時間內(nèi)過度下降有關(guān),此外維生素D 缺乏等原因也可能導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生[14];同時告知患兒家屬監(jiān)測基礎(chǔ)體征、血?dú)庵笜?biāo)以及血清鈣鎂離子對及時發(fā)現(xiàn)和處理低鈣血癥的重要作用。體外循環(huán)手術(shù)中預(yù)沖液的使用會稀釋掉血清中的游離鈣,相關(guān)資料顯示,在行體外循環(huán)手術(shù)時無血預(yù)充可控制預(yù)沖液的用量,避免血液被過度稀釋而導(dǎo)致血鈣水平下降[15];并且體外循環(huán)圍手術(shù)期減少對庫存血的使用也能夠起到預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生[16]。因此減少不必要的輸血,在預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后肌張力的增高方面也具有重要意義。除上述處理措施外,還可告知家屬為患兒提供高鈣低磷的流食進(jìn)食,并遵醫(yī)囑配合胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動力藥物等使用,以進(jìn)一步減少低鈣血癥所致肌張力增高的發(fā)生。③輸血護(hù)理。在為患兒輸血前,需預(yù)加溫庫存血,以免低溫輸血刺激增加患兒的不適;護(hù)理人員應(yīng)積極配合主治醫(yī)師嚴(yán)格把握輸血指征,對于血紅蛋白量<60 g/L 者需及時給予輸血,但對于血紅蛋白量在60~100 g/L 范圍者,則需結(jié)合患兒其他臨床指標(biāo)(如心肺功能等)判斷是否需要輸注庫存血,以進(jìn)一步避免引發(fā)肌張力增高。

    綜上所述,當(dāng)前臨床關(guān)于小兒CCHD 患兒體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高影響因素的分析仍處于探索階段,本研究發(fā)現(xiàn)輸血量、術(shù)后血清游離鈣值是CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立危險因素,但結(jié)合其他研究資料分析,磷酸肌酸鈉用量、術(shù)后嘔吐等因素也需要予以一定的重視,通過積極的臨床對癥護(hù)理,能夠有效減少肌張力增高的發(fā)生,為患兒的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造更有利的條件。

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