整合醫(yī)學(xué)模式下遠(yuǎn)程視頻會(huì)診服務(wù)體系的成效及價(jià)值

李佩麗，焦建鵬，徐靜，成巧梅，張連仲

(河南省人民醫(yī)院 公共事業(yè)發(fā)展部，河南 鄭州 450003)

沒有全民健康，就沒有全面小康。黨的十八屆五中全會(huì)把推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提升為國(guó)家戰(zhàn)略。分級(jí)診療制度作為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)實(shí)施中發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施，各地政府部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式的某個(gè)或者某些環(huán)節(jié)上推出相應(yīng)的政策[1-4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療借助信息化技術(shù)在共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層服務(wù)水平等方面作用重大[5-6]。遠(yuǎn)程會(huì)診是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之一，以信息化、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為載體，為患者完成病歷分析、病情診斷，進(jìn)一步確定治療方案，是極其方便、診斷極其可靠的新型就診方式之一。遠(yuǎn)程會(huì)診以線上模式引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使患者得到早期準(zhǔn)確診斷和早期精準(zhǔn)治療，同時(shí)拓展基層醫(yī)院醫(yī)生診療思路，豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助基層醫(yī)院培養(yǎng)綜合性技術(shù)人才。河南省人民醫(yī)院在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了整合醫(yī)學(xué)模式下遠(yuǎn)程視頻會(huì)診服務(wù)體系，本研究旨在描述該院遠(yuǎn)程會(huì)診的分布特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于河南省人民醫(yī)院2015年11月至2019年12月互聯(lián)智慧分級(jí)診療體系建設(shè)中的106家協(xié)作醫(yī)院申請(qǐng)的遠(yuǎn)程視頻會(huì)診病例，共18 364例，主要信息包括申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院距離、會(huì)診科室、會(huì)診類型。

1.2 會(huì)診方法

1.2.1整合醫(yī)學(xué)模式建立 整合醫(yī)學(xué)是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各專科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合自然規(guī)律、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[7]。自2013年樊代明院士正式提出整合醫(yī)學(xué)后，該醫(yī)學(xué)模式迅速發(fā)展，在醫(yī)療及醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的改革初見成效，如建立整合醫(yī)學(xué)中心、開展整合研究、創(chuàng)設(shè)整合課程等。河南省人民醫(yī)院在互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系平臺(tái)的基礎(chǔ)上，結(jié)合全院各科臨床專家資源，將網(wǎng)絡(luò)信息與醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行整合，推動(dòng)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。采用“一點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)”的服務(wù)理念為技術(shù)水平及硬件設(shè)施不足的基層醫(yī)院(縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等)提供以人為整體的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

1.2.2遠(yuǎn)程視頻會(huì)診服務(wù)體系構(gòu)建

1.2.2.1主要設(shè)備 主要設(shè)備包括視訊設(shè)備、顯示器、互聯(lián)網(wǎng)專線、防火墻、互聯(lián)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)等。通過打通醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(Laboratory Information Management System，LIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)登錄互聯(lián)智慧會(huì)診平臺(tái)，會(huì)診專線聯(lián)通視頻實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。

1.2.2.2遠(yuǎn)程視頻會(huì)診流程 (1)接收協(xié)作醫(yī)院會(huì)診申請(qǐng)：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院按要求登錄河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)，可自行提交會(huì)診申請(qǐng)，若為門診患者，可手動(dòng)提交會(huì)診申請(qǐng)；提交申請(qǐng)成功后，由中心工作人員進(jìn)行初步審核，按照會(huì)診申請(qǐng)需求選擇對(duì)應(yīng)科室專家進(jìn)行會(huì)診。(2)約定會(huì)診時(shí)間：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院按照會(huì)診中心工作人員確定的會(huì)診時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診，具體的會(huì)診時(shí)間提前1 d以短信的方式告知基層醫(yī)院醫(yī)生、院方聯(lián)系人和會(huì)診專家，如需更改時(shí)間，需提前告知遠(yuǎn)程會(huì)診中心，由遠(yuǎn)程會(huì)診中心另行安排會(huì)診時(shí)間。(3)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診：確定遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)間后，雙方相關(guān)技術(shù)操作人員應(yīng)提前20 min到達(dá)會(huì)診室，調(diào)試網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置音頻、視頻至最佳效果，收集、準(zhǔn)備好會(huì)診相關(guān)的資料，確保會(huì)診順利進(jìn)行。(4) 匯報(bào)病歷：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院患者的主管醫(yī)生、病房主任等專業(yè)人員需在會(huì)診前10 min到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)，由主管醫(yī)生補(bǔ)充患者資料，在病例討論時(shí)，患者及家屬需離開會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)。(5)上傳會(huì)診意見：遠(yuǎn)程會(huì)診中心工作人員需審核會(huì)診報(bào)告單內(nèi)容的完整性，將會(huì)診報(bào)告于會(huì)診結(jié)束1 h內(nèi)傳至?xí)\平臺(tái)，以便申請(qǐng)方查閱。具體流程見圖1。

圖1 遠(yuǎn)程會(huì)診流程圖

1.2.2.3糾紛免責(zé) 會(huì)診結(jié)果僅作為參考，遠(yuǎn)程會(huì)診中心保留對(duì)會(huì)診結(jié)果的解釋權(quán)。

2 結(jié)果

2.1 輻射距離在18 364例會(huì)診病例中，遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)院間距離為>400～500 km的會(huì)診病例數(shù)最多，占24.40%，詳見表1。

表1 不同輻射距離的會(huì)診例數(shù)情況(n，%)

2.2 會(huì)診科室在18 364例會(huì)診病例中，涉及到64個(gè)會(huì)診科室。排名前十位的會(huì)診科室遠(yuǎn)程會(huì)診例數(shù)共11 498例，占總數(shù)的62.61%。排名前十的會(huì)診科室情況見表2。

表2 排名前十的會(huì)診科室情況(n，%)

2.3 會(huì)診類型和會(huì)診時(shí)間在18 364例會(huì)診病例中，預(yù)約會(huì)診15 720例(85.60%)，點(diǎn)名會(huì)診1 671例(9.10%)，緊急會(huì)診496例(2.70%)，多學(xué)科會(huì)診477例(2.60%)。從基層醫(yī)院提交資料至?xí)\服務(wù)結(jié)束暨會(huì)診時(shí)間，按會(huì)診時(shí)間統(tǒng)計(jì)，預(yù)約會(huì)診平均(20.2±9.8)h完成，點(diǎn)名會(huì)診平均(38.4±5.2)h完成， 緊急會(huì)診平均(1.4±0.4)h完成，多學(xué)科會(huì)診平均(40.1±10.3)h完成。

2.4 會(huì)診目的和繼續(xù)會(huì)診意愿18 364例患者的會(huì)診目的中，診斷疾病2 930例(16.00%)，指導(dǎo)治療6 833例(37.21%)，診斷并指導(dǎo)治療8 601例(46.84%)。最終16 583例(90.30%)患者達(dá)成會(huì)診目的，1 781例(9.70%)患者需要進(jìn)一步明確診斷并治療，建議轉(zhuǎn)院治療。隨機(jī)抽取來自不同醫(yī)院會(huì)診過的醫(yī)生153例，電話隨訪滿意度及繼續(xù)會(huì)診意愿，滿意度結(jié)果顯示非常滿意118例(77.12%)，十分滿意22例(14.38%)，滿意11例(7.19%)，不滿意2例(1.31%)。盡管有不滿意，但是99.20%的會(huì)診醫(yī)生表示愿意繼續(xù)會(huì)診。

3 討論

從輻射距離可以得出，距離河南省人民醫(yī)院最近和最遠(yuǎn)距離的醫(yī)院申請(qǐng)的會(huì)診例數(shù)相對(duì)最少，分析原因如下：從距離上講，距離該院最近的周邊醫(yī)院，醫(yī)療水平相對(duì)較高，醫(yī)療資源豐富，有較多選擇其他較高醫(yī)療水平醫(yī)院的機(jī)會(huì)，申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診的可能性??；距離該院最遠(yuǎn)的省內(nèi)醫(yī)院，距離其他省的省會(huì)城市較近，從便利程度上來講，患者及醫(yī)務(wù)人員可能更傾向于就近選擇[8]。由本院遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)際情況來看，距離該院100～700 km的醫(yī)院遠(yuǎn)程視頻會(huì)診需求量大，需重點(diǎn)針對(duì)距離該院200～500 km的醫(yī)院和患者加大宣傳，提高患者對(duì)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診的認(rèn)可[9]。對(duì)于距離相對(duì)遠(yuǎn)的醫(yī)院，建議遠(yuǎn)程視頻會(huì)診中心提供個(gè)性化、長(zhǎng)期化服務(wù)，如派專家進(jìn)駐相應(yīng)醫(yī)院，將患者登記在冊(cè)(便于省內(nèi)專家二級(jí)、三級(jí)疾病預(yù)防管理政策惠及到個(gè)人)，重點(diǎn)培養(yǎng)申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生，加強(qiáng)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診后的隨訪工作。通過以上措施來增加遠(yuǎn)程視頻會(huì)診數(shù)量并提升業(yè)務(wù)水平。

在本研究中，遠(yuǎn)程會(huì)診科室表現(xiàn)出“廣而散”的特點(diǎn)，申請(qǐng)會(huì)診科室較多，內(nèi)科、外科、婦科、兒科均包括在內(nèi)，科室會(huì)診情況與研究[10]報(bào)道的其他省份的遠(yuǎn)程會(huì)診科室分布相似。一般是治療效果不佳或者待明確診斷的病例申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診。在遠(yuǎn)程會(huì)診工作的布置中，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診需求較大的排名前十的科室。協(xié)調(diào)以上科室的專家們合理排班，及時(shí)高效地完成遠(yuǎn)程視頻會(huì)診。從會(huì)診類型來看，預(yù)約會(huì)診占總數(shù)的85.60%，點(diǎn)名會(huì)診占總數(shù)的9.10%，還包括緊急會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診等。遠(yuǎn)程會(huì)診中心工作人員根據(jù)這一特點(diǎn)可以更加合理地分配專家資源，讓有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師參與多數(shù)預(yù)約會(huì)診工作，這有助于提高主治醫(yī)師的綜合業(yè)務(wù)能力[4,11]。點(diǎn)名會(huì)診、緊急會(huì)診和多學(xué)科會(huì)診對(duì)專家要求較高，為保障遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量，安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、有良好溝通能力的專家為患者服務(wù)。從會(huì)診目的及患者滿意度方面分析，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供了住院的實(shí)體，但其醫(yī)療水平有待進(jìn)一步提高。為踐行分級(jí)診療制度，會(huì)診不僅應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院提升醫(yī)療水平的需求，還應(yīng)滿足醫(yī)生明確診斷和提高療效的需求。

遠(yuǎn)程會(huì)診不僅可以使基層患者享受到上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能夠提高申請(qǐng)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，減少轉(zhuǎn)診所帶來的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用，踐行分級(jí)診療的內(nèi)涵[12]。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)能夠?qū)⒆钚碌募膊☆A(yù)防相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)傳輸給下級(jí)醫(yī)院的各個(gè)科室，兼顧統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和個(gè)體化的需求，促進(jìn)機(jī)體功能和社會(huì)功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)“維護(hù)健康、康復(fù)相伴”的終極愿望。

綜上，本研究中遠(yuǎn)程會(huì)診模式是科學(xué)可行的，但存在覆蓋范圍不夠廣泛、收費(fèi)體系不健全等問題，這是醫(yī)院進(jìn)一步努力改進(jìn)和發(fā)展的方向。