STE彈性成像結(jié)合高頻彩超在肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肌腱炎中的應(yīng)用研究

魏華星,鄭哲嵐(通訊作者)

（1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 浙江 義烏 322000）

（2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管超聲中心 浙江 杭州 310003）

肩前疼痛的病因素中肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肌腱（Long head of biceps tendon，LHBT）炎最為常見[1]。LHBT炎的病理表現(xiàn)與臨床特征相似，多與肩袖撕裂和前后上唇(SLAP)病變相關(guān)[1]。因此需要明確疾病具體性質(zhì)和情況，從而選擇相應(yīng)的治療方案[2，3]。LHBT的常規(guī)診斷是以臨床癥狀結(jié)合常規(guī)超聲檢查（Ultrasonography，US）來(lái)進(jìn)行診斷,這是一種無(wú)創(chuàng)的診斷方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期：分為急性期和慢性期，急性期表現(xiàn)為起病急，前肩部明顯疼痛，夜間會(huì)出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，甚至有時(shí)會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)活，急性期的持續(xù)時(shí)間為4周上下。慢性期表現(xiàn)為疼痛癥狀相對(duì)減輕，僅表現(xiàn)為三角肌區(qū)不適，關(guān)節(jié)僵硬等表現(xiàn)，慢性期可持續(xù)數(shù)月甚至1年以上[4]。

聲觸彈性成像（sound touch elastography，STE）是一種通過(guò)采取超寬剪切波追蹤技術(shù)，可以在很短的時(shí)間內(nèi)接收特定感興趣區(qū)里面的剪切波數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)快速成像，具有剪切波彈性圖像實(shí)時(shí)顯示的特點(diǎn)[5]，用于評(píng)估組織的彈性特性，STE彈性成像在乳腺及甲狀腺中有較多的研究，很多研究表明STE彈性成像在乳腺及甲狀腺中有很好的應(yīng)用價(jià)值。然而，STE彈性成像還沒有在臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用于腱鞘病變的診斷。

LHBT檢查方法有很多，而MRI為L(zhǎng)HBT炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因MRI檢查費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)等不足之處，不宜常規(guī)開展，而US可以彌補(bǔ)MRI這方面的不足，可為L(zhǎng)HBT炎的診斷提供一種重要補(bǔ)充方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院骨科診斷為肩周炎病人中經(jīng)MRI診斷確診為L(zhǎng)HBT炎患者52人。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除體格檢查或輔助檢查確診為肩關(guān)節(jié)其它疾病患者。研究病例52例患者女性37人，男性15人；年齡41～75歲，平均（54.53±9.63）歲；患側(cè)肩中41人為右肩，11人為左肩；病程1～24個(gè)月，平均（6.47±3.69）月；平均身高（163.13±5.82）cm；平均體重（60.33±4.98）kg：按病程及臨床表現(xiàn)分為：急性期LHBT炎22人，慢性期LHBT炎30人。

1.2 儀器

Mindray Resona7超聲診斷儀，使用14～5 M高頻線陣探頭，其頻率范圍5～14 MHz，該設(shè)備可以進(jìn)行肌骨超聲檢查，同時(shí)具有彩色多普勒超聲及STE彈性成像功能，選用肌骨超聲預(yù)設(shè)檢查模式。

1.3 檢查方法

患者選擇坐位，前臂向內(nèi)收，后旋，肘區(qū)90度角，手心向上放于大腿上。在高頻肌骨超聲下對(duì)LHBT回聲特點(diǎn)，鈣化情況進(jìn)行觀測(cè)并記錄，肱骨結(jié)節(jié)間溝短軸切面測(cè)量LHBT面積，在LHBT長(zhǎng)軸切面上測(cè)量其厚度、硬度、周邊積液最大長(zhǎng)和寬。檢查頻率設(shè)置為15 MHz，深度設(shè)置為2.5 cm。在STE模式下在距離肱骨結(jié)節(jié)1～2 cm處測(cè)量LHBT硬度，測(cè)量時(shí)質(zhì)控圖為4～5個(gè)星，圖像滿意度90%以上；在彩色血流模式下，對(duì)肌腱內(nèi)部的血流進(jìn)行觀測(cè)，并計(jì)算血管條數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①LHBT硬度值剪切模量，在測(cè)量范圍內(nèi)聲束盡量與肌腱垂直，測(cè)量三次取平均值。②LHBT厚度、LHBT周邊積液長(zhǎng)度及寬度、所有數(shù)據(jù)皆測(cè)量3次，取3次之平均值。③肌腱回聲有否改變，回聲有否減低、回聲有否出現(xiàn)雜亂、分布不均情況。④肌腱內(nèi)部有無(wú)鈣化點(diǎn)分布。⑤在彩色模式下對(duì)LHBT進(jìn)行連續(xù)性掃除，觀測(cè)LHBT內(nèi)血管分布情況，并計(jì)算可以觀測(cè)到的條狀血管數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在22例急性期患者里面，患側(cè)在肌腱厚度及肌腱周邊積液、回聲出現(xiàn)減低、血流表現(xiàn)增多、肌腱硬度剪切模量超聲指標(biāo)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在30例慢性期患者里面，患側(cè)出現(xiàn)回聲不均、LHBT周邊積液、內(nèi)鈣化點(diǎn)、血流豐富超聲表現(xiàn)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（表1）。急性期與慢性期患側(cè)比較，急性期患側(cè)肌腱硬度、肌腱血管條數(shù)、肌腱厚度、回聲減低明顯高于慢性期，而慢性期LHBT周邊出現(xiàn)積液、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、回聲表現(xiàn)雜亂不均明顯高于急性期，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 急性LHBT炎和慢性LHBT炎聲像圖與相應(yīng)健側(cè)對(duì)比（±s）

表1 急性LHBT炎和慢性LHBT炎聲像圖與相應(yīng)健側(cè)對(duì)比（±s）

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表2 急性LHBT炎患側(cè)和慢性LHBT炎患側(cè)聲像圖聲像圖比較

2.2 LHBT炎聲像圖表現(xiàn)

L HB T炎一種為急性期，聲像圖特點(diǎn)為硬度指標(biāo)剪切模量顯著增加，肌腱明顯增厚、回聲顯著減低，LHBT血供明顯增多。另外一種類型是慢性期，表現(xiàn)為硬度較健側(cè)有所增加，LHBT周邊積液、回聲出現(xiàn)雜亂不均勻、內(nèi)出現(xiàn)散在鈣化灶比較顯著，而血流信號(hào)增多較健側(cè)不顯著。

3 討論

肩周疼痛為一種癥狀，導(dǎo)致肩周疼痛的因素有很多。研究顯示有6～7種病因可以引起肩周疼痛或活動(dòng)受限，如“肩關(guān)節(jié)周圍撞擊征”、“肩袖損傷”、“關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“肩峰下三角肌下滑囊炎”等，每個(gè)不同的病因，治療上都會(huì)存在差異，預(yù)后也不盡相同，如果診斷錯(cuò)誤就影響患者治療方案的選擇，如果為結(jié)核、惡性腫瘤等誤診會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的后果。在肩痛的病因中LHBT炎為最為常見的原因。LHBT的特殊位置與易誘發(fā)炎性病變關(guān)系密切，其起處為肩胛骨盂上粗隆，呈帶狀，穿過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)所形成的肱骨結(jié)節(jié)間溝與橫韌帶所構(gòu)成的管道樣結(jié)構(gòu)。肩膀運(yùn)動(dòng)時(shí)LHBT在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)重復(fù)來(lái)往運(yùn)動(dòng)，在摩檫力及前拉力的作用下，LHBT會(huì)受到多方擠壓，因受上述多方因素影響，引起被撞擊部位LHBT生物力學(xué)及相關(guān)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而使該肌腱產(chǎn)生充血、水腫改變，引起肌肉及肌腱增厚，導(dǎo)致肌腱炎性改變。高頻彩超不僅可以對(duì)LHBT不同時(shí)期血供進(jìn)行觀測(cè)，而且對(duì)其周邊組織、積液及彼此位置關(guān)系也可以清晰顯示，同時(shí)超聲具有動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示特點(diǎn)，能夠?qū)HBT炎進(jìn)行可靠的影像學(xué)診斷，有研究顯示，在現(xiàn)在高頻彩超肌骨模式下，利用超聲可以動(dòng)態(tài)觀測(cè)的特點(diǎn)，其對(duì)肌腱，肌肉組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨能力與MRI相當(dāng)，甚至更高。

近年來(lái)，聲觸彈性成像作為一項(xiàng)新研發(fā)的剪切波成像技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于組織硬度定量測(cè)量。該技術(shù)對(duì)組織硬度指標(biāo)可以進(jìn)行定量檢測(cè)，而肩周組織在炎癥、水腫、退變等病理改變過(guò)程中會(huì)伴隨硬度變化，使的ST E成像技術(shù)在L HB T炎中運(yùn)用成為一種可能。本項(xiàng)研究從STE彈性成像、常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲角度對(duì)LH B T炎中肌腱硬度、厚度、積液、血供等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，從組織學(xué)角度對(duì)L H BT炎進(jìn)行研究，同時(shí)把LHBT炎急性期與慢性期進(jìn)行比較，觀測(cè)LHBT炎不同時(shí)期相關(guān)指標(biāo)的變化，可為L(zhǎng)H B T炎臨床診斷、臨床分期提供豐富有價(jià)值的參考依據(jù)。本研究的不足之處在于超聲科沒有獨(dú)立的門診，收集病例依靠臨床協(xié)助，收集病例數(shù)較少，樣本量不足。另外硬度指標(biāo)剪切模量測(cè)量、血管條數(shù)計(jì)數(shù)等方面存在測(cè)量準(zhǔn)確性、計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性、可重復(fù)性不穩(wěn)定等問(wèn)題。上述問(wèn)題將在今后的深入研究中加以改進(jìn)，減少上述問(wèn)題引起的偏差。

綜上所述，ST E彈性成像結(jié)合高頻彩超檢查技術(shù)對(duì)LHBT炎的診斷有較大的臨床意義，不僅可以為L(zhǎng)HBT炎診斷提供豐富的信息，同時(shí)可以為其臨床分期提供參考。該方法有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，另外因?yàn)楦哳l超聲檢查具有快速、廉價(jià)和重復(fù)性高等特點(diǎn)，故該方法可作為L(zhǎng)HBT炎患者的首選檢查方法。