32排32層螺旋CT在下肢血管造影術(shù)的應(yīng)用

王亞兵,田 林（通訊作者）,盧小軍,李 超,王永強(qiáng)

（1重慶長(zhǎng)城醫(yī)院放射科 重慶 400041）

（2重慶長(zhǎng)城醫(yī)院外科 重慶 400041）

（3重慶市人民醫(yī)院放射科 重慶 400041）

（4賽諾威盛科技<北京>有限公司 北京 100176）

下肢動(dòng)脈急性閉塞，早期明確閉塞血管位置及閉塞長(zhǎng)度對(duì)患者保肢有重要價(jià)值；慢性糖尿病足及下肢動(dòng)脈硬化血管閉塞，都表現(xiàn)為遠(yuǎn)端皮溫降低、感染、潰瘍經(jīng)久不愈，部分患者發(fā)展為骨髓炎，明確主動(dòng)脈是否閉塞、閉塞程度，是否有側(cè)枝循環(huán)形成及側(cè)枝循環(huán)情況，對(duì)患者是否截肢、做皮瓣及脛骨橫向搬移及其他臨床治療都有非常重要價(jià)值。近年來，16排及以上螺旋C T越來越多應(yīng)用于肢體C T血管造影（CT angiography，CTA）的檢查，且檢查技術(shù)已基本成熟，臨床運(yùn)用中可對(duì)下肢動(dòng)脈及其病變區(qū)進(jìn)行全面、直觀、清晰的顯示，有利于醫(yī)生對(duì)狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，為臨床治療提供重要診斷依據(jù)[1]；常規(guī)C T A檢查中，糖尿病足、下肢動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下肢正常靜脈回流機(jī)制破壞，肢體長(zhǎng)期慢性潰瘍破壞了下肢閉合的壓力，下肢血管阻力降低，會(huì)導(dǎo)致靜脈提前回流給動(dòng)脈造成污染。所以“準(zhǔn)確把握觸發(fā)掃描時(shí)機(jī)，減少靜脈回流”具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究回顧性運(yùn)用賽諾威盛雙32排容積C T對(duì)160例患者進(jìn)行下肢血管C T A進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶九龍坡區(qū)長(zhǎng)城醫(yī)院2019年10月—2020年7月60例急性外傷后遠(yuǎn)端血供不良患者、慢性糖尿病足及動(dòng)脈硬化遠(yuǎn)端慢性感染潰瘍形成及色素沉著患者各50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢糖尿病足及下肢動(dòng)脈硬化、閉塞性脈管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心律不齊，無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，無碘過敏，無甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患者?；颊吣行?9例，女性71例；年齡25～75歲，平均年齡（55±2）歲；納入患者的臨床一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

進(jìn)行正常的下肢血管CTA準(zhǔn)備工作，取出患者隨身攜帶及檢查床的高密度物體，對(duì)下肢裝有外固定架的患者在支架與皮膚之間及對(duì)側(cè)肢體之間放置液體水帶，容積CTA成像圖像質(zhì)量影響因素中，準(zhǔn)確檢測(cè)閾值并準(zhǔn)時(shí)觸發(fā)掃描占50%，合理的造影劑劑量占40%，患者的配合情況占10%[2]，可見注射速度和患者的良好配合是相當(dāng)重要的。同時(shí)注意肢體制動(dòng)在檢查過程中的重要性，推注對(duì)比劑時(shí)全身可能出現(xiàn)的反應(yīng)，安撫情緒緊張的患者，必要時(shí)輔以吸氧消除其緊張情緒[3]。

1.3 對(duì)比劑注射方案

對(duì)比劑為非離子型注射液（商品名：碘海醇注射液）含碘濃度為350 mgI/ml。注射方案，監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈腰3、4椎間隙水平，盡量避開血管壁鈣化，采用單筒高壓注射器，藥量體重*2+20 ml，注射速度4.0～5.0 ml/s，觸發(fā)閾值220，自動(dòng)觸發(fā)掃描。選擇右前臂粗、直、彈性較好、易于固定的靜脈穿刺，預(yù)留好18G靜脈留置針。我們將160例病患按注射方案不同分為A、B、C、D四組，對(duì)V R結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。掃描參數(shù)一致的情況下，注射方案分為A組、B組、C組、D組四組，見表1。

表1 注射方案分組

1.4 血管評(píng)估

采用雙盲法進(jìn)行血管評(píng)估，兩位高年資放射科主治醫(yī)師分別對(duì)髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、穿動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足底動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，V R能顯示足背遠(yuǎn)端血管且靜脈不污染記為I級(jí)，V R能顯示足背遠(yuǎn)端靜脈且靜脈污染記為Ⅱ級(jí)，VR能完整顯示脛前后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈記為Ⅲ級(jí)，VR不能完整顯示脛前后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈記為Ⅳ級(jí)。

1.5 設(shè)備及掃描方案

采用賽諾威盛公司生產(chǎn)的32排32層螺旋C T掃描儀，信冠S E AC RO W N高壓注射器。掃描參數(shù)：管電壓100 KV，管電流160 mAs，準(zhǔn)直32×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，掃描范圍為自腰3層面至足底部，掃描長(zhǎng)度約1000～1200 ㎜；掃描步驟：患者采取仰臥位足先進(jìn)，連接好高壓注射器，告知患者可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，同時(shí)觀察高壓注射器監(jiān)測(cè)屏注射壓力曲線平穩(wěn)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)壓力異常及時(shí)終止掃描。采用智能追蹤技術(shù)，達(dá)到閾值后再延遲5～8 s開始掃描，下肢一般掃描時(shí)間為30～34 s，根據(jù)患者具體下肢開放的程度及是否合并深潰瘍，合理選擇延遲時(shí)間及造影劑，其間要密切關(guān)注患者有無異常舉動(dòng)，隨時(shí)準(zhǔn)備停止注射或掃描，及時(shí)處理患者，以確保生命安全。順利完成掃描后，讓患者在休息區(qū)等候觀察15～30 m i n，確保無任何不適后拔出留置針，囑其多喝溫開水，以減少對(duì)腎臟的損傷。

1.6 圖像后處理

掃描完成后，在C T機(jī)上進(jìn)行圖像離線重建，重建參數(shù)層厚0.625 mm或1.25 mm，重建層間隔0.625 mm或1.25 mm；傳輸?shù)絊INOVISION IVW圖像工作站對(duì)圖像進(jìn)行重組處理，具體處理技術(shù)為：3D容積后處理（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR）等各種后處理技術(shù)顯示不同的組織和結(jié)構(gòu)，利用血管專用處理工具AVA對(duì)血管狹窄、閉塞等進(jìn)行評(píng)估，以幫助準(zhǔn)確診斷。

2 結(jié)果

I級(jí)A組37.5%，B組25%，C組32.5%，D組0.05%；

Ⅱ級(jí)A組30%，B組55%，C組15%，D組0%；

Ⅲ級(jí)A組62.5%，B組25%，C組12.5%，D組0%；

Ⅳ級(jí)A組0%，B組0%，C組87.5%，D組12.5%。

Ⅲ級(jí)中A組表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他組；Ⅱ級(jí)B組占比最大；綜上在實(shí)際工作中，選擇A、B兩組注射方案更利于足背動(dòng)脈及足背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯影，且A組注射方案明顯優(yōu)于B組，在靜脈不污染或少污染的情況下可以更好的展示足部遠(yuǎn)端血管。見表2。

表2 A、B、C、D四組單腿血管VR圖像效果評(píng)估

3 討論

CTA在醫(yī)學(xué)上又叫非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，血管造影是介入檢測(cè)方法的一種，其作用原理是把顯影劑注射到血管里，因?yàn)閄光檢測(cè)本身無法穿透造影劑而顯現(xiàn)出圖像。血管造影正是利用這一特點(diǎn)，通過顯影劑在X光下的影像來診斷血管病變部位。CTA檢查可以清晰顯示下肢血管的解剖特點(diǎn)，且全方位的對(duì)病變位置進(jìn)行觀察，對(duì)對(duì)管腔狹窄程度、狹窄范圍、管壁斑塊以及周圍其他病變等均可進(jìn)行評(píng)估[4]，在臨床診療方面提供了有力的依據(jù)。

運(yùn)用雙32容積CT掃描對(duì)下肢皮膚軟組織深度潰瘍或者軟組織大面積缺損及長(zhǎng)期開放性慢性感染患者，達(dá)到閾值后延遲時(shí)間設(shè)定為7 S可以明顯減少患側(cè)下肢的靜脈污染，并能很好的顯示遠(yuǎn)端血管，對(duì)下肢閉合狀態(tài)打破血液流通阻力減低，長(zhǎng)期慢性感染靜脈回流機(jī)制異常的血管較為明顯。本研究顯示，在實(shí)際工作中，選擇A、B兩組注射方案更利于足背動(dòng)脈及足背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯影，且A組注射方案明顯優(yōu)于B組，在靜脈不污染或少污染的情況下可以更好的展示足部遠(yuǎn)端血管。此次由于高壓注射器使用單筒，使用造影劑偏多，可以考慮使用雙筒高壓注射器，降低造影劑用量，增加鹽水，亦能達(dá)到相同效果。

綜上所述，CTA是一種安全、可靠、無創(chuàng)的檢查手段[5]，能給清晰、清楚的檢測(cè)對(duì)下肢皮膚軟組織深度潰瘍或者軟組織大面積缺損及長(zhǎng)期開放性慢性感染患者的病變情況，在明顯減少患側(cè)下肢靜脈污染的同時(shí)很好的顯示遠(yuǎn)端血管，能清晰顯示下肢動(dòng)脈硬化的狹窄和閉塞程度、范圍，達(dá)到診療的目的。