孕11～13+6周胎兒超聲下顱腦后顱窩結(jié)構(gòu)正常值的探討

楊妮娜，李家龍，鄭曉瑛

（諸城市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 諸城 262200）

據(jù)統(tǒng)計，我國出生缺陷總發(fā)生率約為5%～6%，隨著全面二孩政策的實(shí)施，高齡孕婦不斷增加，出生缺陷率有升高的趨勢。現(xiàn)階段，在對胎兒出生缺陷進(jìn)行檢查時產(chǎn)前超聲篩查是最為常用以及最為有效的方式之一，通過超聲對胎兒畸形進(jìn)行篩查的最為主要的時間段為孕中期階段。若是可以再提早進(jìn)行檢查，在孕早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，可以減輕社會、家庭和孕婦的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，這對產(chǎn)前超聲篩查提出了更高的要求。孕11～13+6周這一時間段是ISUOG當(dāng)中提示的的孕早期常規(guī)超聲篩查的時間，在超聲技術(shù)不斷發(fā)展的今天，超聲診斷儀器具有越來越高的分辨率，這樣就可以更好地辨認(rèn)胎兒顱腦的結(jié)構(gòu)。在目前已經(jīng)具備的檢查的基礎(chǔ)上，我院又將新的觀察項(xiàng)目引進(jìn)來，從而能夠?qū)μ夯螌?shí)施更好的篩查。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2020年4月來我院進(jìn)行孕早期超聲檢查的妊娠婦女263位納入研究，其中包括雙胎5例，一共有268例胎兒，年齡最小為21歲，最大為45歲，平均(28.79±4.65)歲，胎兒頂臀范圍45～84 mm，平均（60.98±10.51）mm。在本研究當(dāng)中，以頂臀為依據(jù)來確定孕齡。孕婦前3個月期間，并沒有任何不良服藥史，也沒有放射線接觸史。所有胎兒平均孕周為(12.49±0.87)周，足月生產(chǎn)胎兒均隨訪至出生后42 d，均沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：選擇彩色多普勒超聲診斷儀作為診斷儀器，腹部凸陣探頭C5-2，頻率參數(shù)設(shè)置在3～5 MHz間，以產(chǎn)科條件為基礎(chǔ)實(shí)施觀察，通過產(chǎn)科測量包針對其實(shí)施結(jié)構(gòu)測量。委托一名超聲醫(yī)師針對全部的圖像實(shí)施采集，并且予以存儲，并由一名醫(yī)師針對全部數(shù)值予以測量。

（2）方法：通過常規(guī)經(jīng)腹超聲針對全部的孕婦實(shí)施探查，對其胎兒的發(fā)育情況予以密切觀察，并對雙頂徑和頂臀徑等數(shù)值，并觀察胎兒附屬結(jié)構(gòu)的情況，隨后將胎兒頭頸部局部放大，針對其頸項(xiàng)透明層實(shí)施觀察，并且進(jìn)行數(shù)值測量，這種情況下，切面就能夠?qū)⑵淠X干直徑、中腦導(dǎo)水管、丘腦、第四腦室及小腦延髓池（cisterna magna，CM）。

采用與測量NT面一樣的方式對CM切面實(shí)施測量。按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會的規(guī)范[1]，首先要將胎兒頭部正中矢狀切面圖獲取到，接著放大圖像，直到屏幕當(dāng)中將胎兒頭部及上胸部完全顯示出來，讓胎兒保持仰臥的姿勢，使其面部沖著探頭方向，要注意頸部不能夠太伸展或者太屈曲，而且胎兒的上胸部與下頜之間要存在羊水。

通過十字型游標(biāo)實(shí)施具體測量工作，要注意對所能改變的最小測量距離進(jìn)行嚴(yán)格控制，設(shè)置在0.1 mm[2]，在顯示M無回聲區(qū)的邊界位置放置游標(biāo)的內(nèi)緣，并對其內(nèi)緣到內(nèi)緣之間的長度進(jìn)行測量。在胎兒縱軸與超聲聲束兩者接近垂直的情況下，可以獲得最直觀以及最清晰的CM的顯示。采用與測量NT面一樣的方式，也就是利用厚度最大的部分的測值進(jìn)行風(fēng)險評估，要至少進(jìn)行3次測量，然后選取最大值。

為了能夠?qū)μ禾篊M的顯示情況進(jìn)行更好的分析，以孕齡為依據(jù)將全部的孕婦劃分為不同組別，其中孕齡11～11+6周劃分為第1組，孕齡12～12+6周的劃分為第2組，孕齡13～13+6周的劃分為第3組。見表1。

表1 各結(jié)構(gòu)及分組測量數(shù)值

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，CM測值均采用（x-±s）表示；采用S p e r m a n秩相關(guān)分析胎兒C M與CRL間的相關(guān)性，r=0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)，0.4～0.6為中等強(qiáng)度相關(guān)，0.2～0.4為弱相關(guān)，0～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)。

2 結(jié)果

268例胎兒完成超聲檢查，其中發(fā)現(xiàn)非顱腦結(jié)構(gòu)異常胎兒7例。分組情況：第1組43例 所占比例為16.04%；第2組121例所占比例為45.15%；第3組104例所占比例為38.81%。CM在正中矢狀切面上測量值(0.125±0.024)cm（見表2）。CM與頂臀徑呈正相關(guān)（r＝0.68，P＝0.043，P＜0.05；r＝0.67，P＝0.042，P＜0.05；r＝0.63，P＝0.043，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)在在孕中期階段是通過超聲對胎兒進(jìn)行進(jìn)行檢查的最為主要的一個時間段，而如果提前在孕早期采用超聲對胎兒進(jìn)行進(jìn)行檢查，則能夠更加有效的干預(yù)畸形兒，從而有效地緩解孕婦在心理方面和生理方面的痛苦。在孕11～13+6周的時候，可以比較成熟的應(yīng)用NT的觀察切面及增厚的作用，在觀察NT的切面的時候，還能夠?qū)Ω嗟奶猴B腦結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。

孕11～13+6周正常胎兒顱腦正中矢狀面上丘腦、中腦導(dǎo)水管、腦干直徑、第四腦室及CM均呈無回聲區(qū)，其中腦干直徑、第四腦室及CM表現(xiàn)看起來與章魚的三個觸手非常相似，胎兒的第三腦室和丘腦可以看做章魚的頭部，胎兒的中腦導(dǎo)水管可以看做章魚的頸部，腦干直徑可以看做是章魚的第一觸手，第四腦室可以看做是章魚的第二觸手，胎兒的CM可以看做是章魚的第三觸手。在本次研究當(dāng)中，全部胎兒顱腦正中矢狀面上CM前后值(0.125±0.024)cm，并與頂臀徑呈正相關(guān)。 但比以往的研究的測量方法[3-5]更加簡單、方便、直觀。

在孕11～13+6周的時候，因?yàn)樘旱男∧X半球及蚓部都獲得了一定水平的發(fā)育，這時CM與其第四腦室兩者時間沒有實(shí)現(xiàn)完全相通[6-9]，從第四腦室脈絡(luò)叢的頂部CM與其第四腦室開始逐漸分隔開來，這種分隔的情況隨著孕周越大會變得越來越明顯。Dandy-Walker畸形的典型特征除了會表現(xiàn)為小腦蚓部發(fā)育不好，還會出現(xiàn)小腦幕的抬高情況，CM、第四腦室本身的擴(kuò)張就會表現(xiàn)出囊狀改變，在這種情況下，在孕11～13+6周的時候，胎兒顱腦正中矢狀面當(dāng)中就不能夠顯示出第四腦室脈絡(luò)叢頂部的強(qiáng)回聲線，CM、第四腦室兩者之間的交通融合會表現(xiàn)的越來越明顯，而且CM前后值會發(fā)生顯著增加的情況，從而在這一時期診斷典型Dandy-Walker畸形成為可能。

綜上所述，孕11～13+6周正常胎兒小腦延髓池正常值范圍為(0.125±0.024)cm，并與頂臀徑呈正相關(guān)。本研究獲得了孕11～13+6周胎兒在顱腦正中矢狀切面上小腦延髓池的正常值范圍，可以在常規(guī)檢查孕11～13+6周胎兒及測量NT時，引入小腦延髓池的測量，在孕早期不增加檢查次數(shù)的情況下初步篩查出更多的異常胎兒，盡可能使篩查畸形的時間提前。