參保人醫(yī)保欺詐的識(shí)別
——基于國(guó)家醫(yī)保局公開曝光案例的分析

■文／沈澈

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及參保人、醫(yī)療服務(wù)方、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)等多方主體。當(dāng)參保人存在道德失范時(shí)，可能利用制度、程序漏洞，通過隱瞞、虛構(gòu)信息等方式騙取醫(yī)?；?。錨定參保人這一“信息中心點(diǎn)”，及時(shí)且準(zhǔn)確地識(shí)別醫(yī)保欺詐行為，是降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率及損失的首要環(huán)節(jié)，也是低成本的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

識(shí)別主體及流程

對(duì)醫(yī)保欺詐行為的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，主要集中在以下類型：一是身份識(shí)別，避免他人冒用參保人身份非法享受醫(yī)保待遇；二是對(duì)疾病與醫(yī)療項(xiàng)目、藥品種類的匹配度識(shí)別，避免當(dāng)事人將第三方責(zé)任傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用非法申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，或“升級(jí)”“超范圍”申請(qǐng)與實(shí)際病種不符的報(bào)銷項(xiàng)目；三是藥品及醫(yī)事服務(wù)定量識(shí)別，避免當(dāng)事人超規(guī)定數(shù)量及頻次獲取醫(yī)保支持，進(jìn)而獲取非法收益?；踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算包括門（急）診結(jié)算和住院結(jié)算，兩者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的主體及流程也不相同。

門（急）診結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。一是藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄藥品。參保人的主要欺詐方式包括冒用他人社?？ㄙ?gòu)藥、超量購(gòu)買藥品后轉(zhuǎn)贈(zèng)他人甚至出售、違規(guī)購(gòu)買自身不需要的藥物之后轉(zhuǎn)贈(zèng)他人甚至出售。二是醫(yī)院普通門診。需要識(shí)別的參保人風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括冒用他人社?？ǐ@得醫(yī)事服務(wù)、超病種或超量開具藥品后轉(zhuǎn)贈(zèng)他人甚至出售。三是特慢病門診。因每月報(bào)銷金額固定和病種限制，患者本人不容易超量、超范圍購(gòu)藥。但特慢病依然保留紙質(zhì)手冊(cè)為資格憑證，因患者身體情況也允許他人替代購(gòu)藥，造成冒用他人信息的風(fēng)險(xiǎn)增加。四是異地急診費(fèi)用。當(dāng)參保人在異地急診就醫(yī)時(shí)，部分地區(qū)需要參保人在事后攜帶病歷等材料回參保地報(bào)銷。當(dāng)下，不同的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)之間尚未全部建立信息共享平臺(tái)，因而報(bào)銷材料偽造的風(fēng)險(xiǎn)較大。

2019—2021年參保人醫(yī)保欺詐典型案例

住院結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。一是參保地住院費(fèi)用。在這一過程中，容易產(chǎn)生欺詐風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)包括：入院時(shí)冒用他人社?？ǖ怯?；由第三方責(zé)任事故而造成的健康傷害，在責(zé)任方償付醫(yī)療費(fèi)用后參保人又申請(qǐng)醫(yī)保支付；在部分需要事后提供材料進(jìn)行報(bào)銷的環(huán)節(jié)中，偽造發(fā)票、出院小結(jié)、住院明細(xì)等材料。二是異地住院費(fèi)用。與異地急診相似，其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)同樣體現(xiàn)在材料偽造上。

從曝光案例 看欺詐行為的識(shí)別特征

筆者在國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站“曝光臺(tái)”的典型案例中，選取2019—2021年以參保人及其利益相關(guān)者為欺詐主體的案例，具體如表所示。

在表中所收集的案例中，幾乎所有欺詐風(fēng)險(xiǎn)都源于參保人及其近親友的主觀故意（案例4 除外，參保人因社?？ū９懿簧票槐I刷，參保人為受害人）。案例8 中，15 名參保人借助對(duì)特慢病經(jīng)辦流程、制度漏洞的熟悉程度，進(jìn)行團(tuán)伙詐騙；在案例5、9 中，參保人與他人形成共謀，允許他人冒用自己的社?？ê蜕矸菪畔?。參保人利用信息不對(duì)稱進(jìn)而故意隱瞞、偽造等行為是欺詐風(fēng)險(xiǎn)形成的前提，參保人也應(yīng)是欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的中心點(diǎn)。上述欺詐行為的識(shí)別過程體現(xiàn)了如下特征：

識(shí)別主體：廣泛且以醫(yī)保部門為中心。參保人欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別方幾乎包括了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有相關(guān)主體：欺詐人及利害相關(guān)人舉報(bào)或自首（案例1、3）、醫(yī)保部門在日常工作及專項(xiàng)整治中識(shí)別（大多數(shù)案例）、其他知情人舉報(bào)（案例7）、其他部門履職過程中發(fā)現(xiàn)（案例2、7）。其中，醫(yī)保部門是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的“主力軍”，其次為知情人舉報(bào)或欺詐人自首，以及公安機(jī)關(guān)和人民法院識(shí)別。各個(gè)案例幾乎都為單一主體（醫(yī)保部門）直接識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，舉報(bào)自首案例和其他部門識(shí)別的案例中，需要與醫(yī)保部門協(xié)同識(shí)別，由醫(yī)保部門核實(shí)確認(rèn)。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別階段：均為事后識(shí)別。從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別階段看，上述典型案例均為事后識(shí)別，這一現(xiàn)象首先說明事前風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的重要性。藥店工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)事服務(wù)人員是欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的“第一道防線”。他們?cè)谧R(shí)別出冒用他人社?？?、要求偽造病例等道德風(fēng)險(xiǎn)后，會(huì)提出警告、拒絕非法服務(wù)，可從根本上阻斷欺詐發(fā)生。其次，這也說明事前識(shí)別難度大，風(fēng)險(xiǎn)信息少，事中或事后識(shí)別，欺詐行為的證據(jù)鏈更為充分。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別效率：半數(shù)案例為多頻次發(fā)生。近半數(shù)案例均為欺詐主體多次行為后，才得以識(shí)別。這種現(xiàn)象一方面說明對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別效果較差；另一方面說明醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有一定難度，多數(shù)案例是在欺詐主體多次行動(dòng)后，才被醫(yī)保稽核人員發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，或被知情人舉報(bào)。換言之，如果欺詐主體在一次欺詐行為后“及時(shí)收手”或行為隱蔽性強(qiáng)，則存在未被識(shí)別的可能性。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方式：傳統(tǒng)方式為主。在表中的案例中，所有醫(yī)保欺詐行為都是通過傳統(tǒng)方式被識(shí)別，例如知情人舉報(bào)、執(zhí)法機(jī)關(guān)案件偵破、司法機(jī)關(guān)采證、醫(yī)?；巳藛T識(shí)別等。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別特征符合當(dāng)前醫(yī)保管理的一般方式，即通過工作人員的業(yè)務(wù)技能、工作經(jīng)驗(yàn)以及工作流程控制識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)人工智能、大數(shù)據(jù)平臺(tái)的利用率不高。

對(duì)策建議

錨定參保人信息避免身份冒用。第一，應(yīng)普及人工智能方式以升級(jí)社保卡安全等級(jí)，提升身份識(shí)別系統(tǒng)，增加醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥和掛號(hào)的人臉識(shí)別、指紋識(shí)別功能，加強(qiáng)第一道關(guān)口識(shí)別，避免人工識(shí)別誤差；第二，部分地區(qū)仍使用特慢病紙質(zhì)憑證、醫(yī)事服務(wù)手工發(fā)票等，應(yīng)盡快升級(jí)為電子信息卡或電子憑證，并指定特定的親友代開藥品。

實(shí)現(xiàn)信息合法共享并提升對(duì)稱性。提升醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的準(zhǔn)確率，關(guān)鍵是增強(qiáng)相關(guān)主體之間信息對(duì)稱性。首先，應(yīng)完善大數(shù)據(jù)監(jiān)察系統(tǒng)，分病種限制藥品及醫(yī)事服務(wù)種類、數(shù)量、頻次，進(jìn)行事前控制和后臺(tái)監(jiān)察；建立跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享平臺(tái)，參保人發(fā)生異常多頻次支付便及時(shí)預(yù)警。其次，應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)、意外傷害補(bǔ)償?shù)男畔?duì)接，工傷保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后，應(yīng)將信息及時(shí)反饋給醫(yī)保部門及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)意外傷害責(zé)任方在承擔(dān)賠償責(zé)任的同時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)和票據(jù)標(biāo)識(shí)，避免醫(yī)?；疱e(cuò)誤支付。再次，建立跨統(tǒng)籌區(qū)的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算、信息互通。

重視參保人的“信息源”建設(shè)。激勵(lì)參保人和知情人及時(shí)公開信息，可實(shí)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的源頭治理。首先，應(yīng)將醫(yī)?；閷ｍ?xiàng)整治活動(dòng)常態(tài)化，提升欺詐行為成本，形成持續(xù)壓力，敦促欺詐主體自首，并促進(jìn)廣大參保人遵規(guī)守紀(jì)。其次，健全獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，暢通信息提供渠道，激勵(lì)知情者主動(dòng)提供風(fēng)險(xiǎn)信息，并保障信息提供者的安全。再次，打破欺詐主體與醫(yī)事服務(wù)人員及其他人員的共謀利益鏈，依法加大對(duì)共謀者的懲處力度，鼓勵(lì)相關(guān)工作人員依規(guī)履職。