因病致貧差異性分析及健康扶貧質(zhì)量分析
——基于羅霄山深度貧困地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)

舒露美，劉海明，付恭華，劉雅婷

(1．南昌工程學(xué)院 工商管理學(xué)院；2.豫章師范學(xué)院 經(jīng)濟與管理學(xué)院，江西 南昌 330000)

因病致貧和因病返貧成為扶貧的重點關(guān)注問題[1]。2015年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，提出要開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，實施健康扶貧工程。然而，不同的地區(qū)在醫(yī)療條件上情況也各不相同，健康扶貧還需要與精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合。黨的十九大報告突出強調(diào)重點攻克深度貧困地區(qū)脫貧任務(wù)，就要抓落后地區(qū)“窮病”的“病根”，抓住問題的根源所在，探索一條針對特定貧困地區(qū)的精準(zhǔn)高效健康扶貧實施路徑。聚焦深度貧困地區(qū)為扶貧指明了方向。2018年，國家衛(wèi)健委、國務(wù)院扶貧辦等5個部門聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》，明確聚焦深度貧困地區(qū)和衛(wèi)生健康服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)，加大政策供給和投入支持力度，堅決打贏健康扶貧攻堅戰(zhàn)，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

羅霄山區(qū)作為11個國家重點扶持的集中連片特困地區(qū)之一，橫跨江西、湖南兩省，是著名的革命老區(qū)，由于受地理環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展、歷史文化等復(fù)雜性影響，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，其健康扶貧工作仍然面臨基層醫(yī)療服務(wù)的短板、群眾缺醫(yī)少藥、疾病發(fā)病率高、因病致貧返貧等挑戰(zhàn)。因此，本次選取羅霄山片區(qū)貧困農(nóng)村的基層醫(yī)療服務(wù)狀況進行調(diào)查，研究健康扶貧政策在農(nóng)村實踐中的問題，對鞏固脫貧攻堅的實踐效果、更好地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和推動健康中國建設(shè)具有重要意義。此外，大量研究表明。慢性病病程長，費用高、農(nóng)村山脈地區(qū)“因貧致病”“因病致貧”交叉影響。因此進一步探索慢性病的情況對貧困的影響更具意義。

1 文獻分析

1.1 相關(guān)概念及理論

“精準(zhǔn)扶貧”是指針對不同貧困區(qū)域環(huán)境、不同貧困農(nóng)戶狀況，運用科學(xué)有效程序?qū)Ψ鲐殞ο髮嵤┚_識別、精確幫扶、精確管理的治貧方式[3]。習(xí)近平總書記在2013年提出該思想，此后多次進行了解釋，并強調(diào)“貴在精準(zhǔn)，重在精準(zhǔn)，成敗之舉在于精準(zhǔn)”。本次研究的對象具有同質(zhì)性，羅霄山脈地區(qū)，在經(jīng)濟收入、醫(yī)療條件等方面非常相似，并且研究根據(jù)精準(zhǔn)化的思想，聚焦到非常容易讓家庭產(chǎn)生貧困的慢性病上來，研究具有針對性。

“健康扶貧”是中國脫貧攻堅道路上為防止因病致貧和返貧而實施的重大扶貧工程，也是健康中國2030戰(zhàn)略中必不可少的組成部分。健康水平低下既是貧困造成的后果，也是貧困發(fā)生的原因[4]。我國健康扶貧圍繞貧困人口“基本醫(yī)療有保障”這一總體目標(biāo)，并根據(jù)“三個一批”行動計劃的要求，即大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)一批、重病兜底保障一批，從4個方面入手，讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[5]。

在研究貧困的相關(guān)理論中，比較知名的有循環(huán)累積因果理論、新公共服務(wù)理論、健康貧困理論、公共服務(wù)均等化理論、信息不對稱理論。

循環(huán)累積因果理論是由經(jīng)濟學(xué)家繆爾達爾1975年提出的?？姞栠_爾認為，在一個動態(tài)的社會過程中，某一社會經(jīng)濟因素的變化，會引起另一社會經(jīng)濟因素的變化，這后一因素的變化，反過來又加強了前一個因素的那個變化，并導(dǎo)致社會經(jīng)濟過程沿著最初那個因素變化的方向發(fā)展，從而形成累積性的循環(huán)發(fā)展趨勢[6]。該理論解釋了中國長期的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡這一現(xiàn)象，決定了貧困地區(qū)的低收入水平，以至于帶來對生活質(zhì)量的影響，隨著居民健康狀況越糟糕，經(jīng)濟損失也越大，更無力支付醫(yī)療費用，導(dǎo)致健康與貧困循環(huán)反復(fù)，貧病交加。

新公共服務(wù)理論是21世紀(jì)由登哈特夫婦提出的，它強調(diào)政府提供服務(wù)，即政府不再是控制方向的掌舵手，而是應(yīng)將公民放在首位，重視公民的意見和要求，是具有民主性和回應(yīng)性的公共機構(gòu)[7]。在健康扶貧工作中，我國政府可以有選擇地借鑒國外新公共服務(wù)理論指導(dǎo)我國行政實踐采取一些切實可行的措施，使地方政府從管制行政向服務(wù)行政轉(zhuǎn)變，在地方政策制定中將村民的利益和訴求放在首位。

健康貧困理論是指貧困人口接受治療權(quán)利的欠缺，從而導(dǎo)致身體健康狀況較差，無法參加經(jīng)濟活動，造成經(jīng)濟收入下降，家庭或個人貧困狀況加劇[8]。我國改革開放以來，城鄉(xiāng)發(fā)展差距明顯。落后山區(qū)貧困人口很容易產(chǎn)生因經(jīng)濟條件缺醫(yī)少藥的情況。羅霄山脈地區(qū)也是國家重點扶貧的地區(qū)之一。

公共服務(wù)均等化理論嚴(yán)格意義上是指向全國各地的居民提供在使用價值形態(tài)上大體相同水平的公共服務(wù)[9]。該理論來源于福利經(jīng)濟學(xué)和公共財政理論，公共服務(wù)均等化問題是我國經(jīng)濟發(fā)展設(shè)計的熱點問題。目前，我國還處在制度探索完善階段。城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距懸殊，不同地方財政支出情況差異明顯，轉(zhuǎn)移支付制度存在不合理等情況。

信息不對稱理論來源于經(jīng)濟學(xué)，是指在市場經(jīng)濟條件下，市場的買賣主體不可能完全占有對方的信息，這種信息不對稱必定導(dǎo)致信息擁有方為謀取自身更大的利益使另一方的利益受到損害[10]。該理論被其他領(lǐng)域廣泛使用，例如，在醫(yī)療服務(wù)市場由于藥品等供方的壟斷行為使醫(yī)患雙方存在的信息不對稱，在缺乏有效調(diào)控與控制的情況下，服務(wù)質(zhì)量下降價格上漲，破壞原有的市場均衡，造成資源配置的低效率。從該理論的角度出發(fā)，則需要重視精準(zhǔn)扶貧中存在的信息不對稱問題，并采取現(xiàn)有手段降低扶貧中的信息不對稱。

1.2 研究現(xiàn)狀

在精準(zhǔn)健康扶貧上，不同省份區(qū)域在探索不同方法。江蘇省探索了慈善醫(yī)療救助參與精準(zhǔn)扶貧，主要以基金會的形式向貧困地區(qū)輻射資源，研究以數(shù)據(jù)為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)慈善救助還存在總量供給不足，個體上存在供給偏差的問題，并提出了進一步完善制度的建議[11]。

精準(zhǔn)健康扶貧的研究視角多種多樣，更多地在頂層設(shè)計，基層實施。以基層視角為研究方向，在脫貧攻堅的政策背景下，基層政府衛(wèi)生治理能力的大小決定健康扶貧的實現(xiàn)程度。健康扶貧工程的攻堅克難要破解內(nèi)卷化，通過完善基層政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的籌資能力、供給能力、政策能力和利益協(xié)調(diào)能力，提升基層政府衛(wèi)生治理能力，推進基層衛(wèi)生治理現(xiàn)代化[12]。

在研究方法上，既有定性研究也有定量的研究。其中使用較多的是統(tǒng)計為主的分析方法。使用分層隨機抽樣、問卷調(diào)查、統(tǒng)計分析的方法發(fā)現(xiàn)，四川巴山區(qū)農(nóng)村貧困居民疾病、收入、醫(yī)療負擔(dān)方面的關(guān)系，其中因病返貧率最高達63.1%[13]。

在針對健康研究內(nèi)容上，針對某種慢性病導(dǎo)致的貧困研究比較受到重視，在具體的建議上更加具有針對性。針對四川涼山州慢性病，艾滋病高發(fā)地區(qū)，為保障人民群眾健康，促進國家脫貧攻堅目標(biāo)實現(xiàn)，國家衛(wèi)生健康委員會和四川省人民政府聯(lián)合啟動了涼山州艾滋病防治和健康扶貧攻堅行動，為動員社會力量參與涼山艾滋病防治攻堅行動，中國性病艾滋病防治協(xié)會啟動了為期三年的涼山州艾滋病防治公益行動[14]。

從文獻看，不同區(qū)域、不同視角、采用統(tǒng)計學(xué)為主的研究方法、更加具有針對性使得研究結(jié)果更具參考性。因此特別選取羅霄山脈地區(qū)，以農(nóng)村居民為調(diào)查對象，采用統(tǒng)計學(xué)為主的方法進行研究。

2 抽樣、變量、研究方法

課題組選取江西省羅霄山片區(qū)3個貧困縣作為調(diào)研取樣地，分別是贛州市的興國縣、石城縣和吉安市的遂川縣，再利用分層隨機抽樣方法，根據(jù)縣域人口數(shù)量及面積大小抽取了興國縣5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、石城縣4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、遂川縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并繼續(xù)采用簡單隨機抽樣法，對每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取一個村，每村抽樣25戶農(nóng)戶進行問卷調(diào)查。為保證數(shù)據(jù)的有效性，實地調(diào)研于2019年7月～8月按照抽樣標(biāo)準(zhǔn)進行入戶訪談，合理控制每個村抽取貧困戶數(shù)量為5戶～10戶，家有老人(60歲以上)數(shù)量為15戶～20戶及家有兒童(0～6歲)數(shù)量6戶～10戶，充分保證樣本結(jié)構(gòu)與總體的一致，提高樣本的代表性。本次調(diào)查共對15個自然村采取抽樣調(diào)查的方法，發(fā)放400份調(diào)查問卷，回收有效問卷375份，問卷的有效率為93.75%。

調(diào)研采用問卷和訪談結(jié)合的方式。問卷包括的變量有：家庭成員數(shù)量、主要勞動力教育情況、扶貧情況(低保、五保、建檔)、慢性病情況、收入、支出等。其中收入又包括種植收入、打工收入、補貼收入、親友禮金贈送、其他非農(nóng)收入；支出包括食品支出、衣物及日用品支出、交通、通信、水電燃料、教育、藥品及醫(yī)療服務(wù)、禮金等。通過以上數(shù)據(jù)計算產(chǎn)生新的變量家庭人均收入、家庭人均支出、去除補貼后家庭人均收入等。

研究方法定量和定性結(jié)合，定量主要采用訪談法；定性主要采用統(tǒng)計法。因主要判斷慢性病情況存在的差異，因此采用以獨立樣本t檢驗的方法。

獨立樣本t檢驗用于檢驗兩組非相關(guān)樣本被試所獲得的數(shù)據(jù)的差異性；獨立樣本t檢驗統(tǒng)計量為：

其中：S12和S22為兩樣本方差；n1和n2為兩樣本容量。

研究采用SPSS軟件實現(xiàn)，SPSS軟件中所使用的是Levene法，這種方法對于正態(tài)性假設(shè)是穩(wěn)定的，Levene法基本思想是將各組變量值中心化后，利用F檢驗來檢驗各組間的差別。在t統(tǒng)計量的判別上，使用者要先判別兩組的方差是否相等，若是兩個群體的方差相等，則要看“假設(shè)方差相等”行的t值資料；相反，如果兩個群體的方差不相等，則看“不假設(shè)方差相等”欄的資料。兩個資料列均包括t值統(tǒng)計量、自由度、顯著性、平均差異、標(biāo)準(zhǔn)誤差異、差異的95%置信區(qū)間。

3 研究結(jié)果

通過對2018年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：存在慢性病230家，不存在145家，存在比例61.3%。教育情況方面，主要勞動力初中畢業(yè)占比最多為59.2%，其次小學(xué)畢業(yè)占比23.2%，第三位高中占比9.3%，教育水平較低。在資助方面，有低?；蛭灞艏彝ァ⒔n對象等，總的比例達到44.8%。農(nóng)民收入主要來自農(nóng)業(yè)種植收入、打工收入、資助補貼幾個方面，其中打工收入占第一，資助補貼占第二，農(nóng)業(yè)收入僅占第三；消費方面主要是食品支出、衣物支出、交通通信支出、教育支出、醫(yī)療支出、禮金支出等，其中前三名食品支出占34%，醫(yī)療支出占15%，教育支出占13%。

表1 慢性病情況獨立樣本檢驗

研究結(jié)果表明，家庭中有慢性病情況導(dǎo)致在教育支出、醫(yī)療支出、非補貼收入存在顯著差異。通過進一步分析：家庭慢性病情況導(dǎo)致教育支出比例降低，家庭醫(yī)療服務(wù)及用品支出比例增加，去除補貼后人均收入降低。

4 研究討論

4.1 循環(huán)累積因果理論在羅霄山脈地區(qū)狀況

根據(jù)循環(huán)累積因果理論，慢性病的家庭導(dǎo)致了教育支出比例偏低，而教育支出的偏低導(dǎo)致家庭成員在經(jīng)濟收入、醫(yī)療健康信息獲取等能力偏低，因此實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在羅霄山脈地區(qū)，出現(xiàn)因病導(dǎo)致幾代貧窮的情況。因此，健康扶貧不僅在對山區(qū)群眾當(dāng)前的生活情況有所改善，對其子孫后代也有很好的作用。

4.2 新公共服務(wù)理論

從調(diào)研結(jié)果來看，慢性病家庭在接受了扶貧幫助及各種補貼后，家庭人均收入已經(jīng)不存在顯著差異。也就是說我國地方政府充分的利用新公共服務(wù)理論，對公民的情況了解且落實到位，在地方政策制定中將村民的利益和訴求放在首位，地方政府從管制行政正向服務(wù)行政轉(zhuǎn)變。

4.3 貧困理論情況

在規(guī)避健康貧困理論上，從慢性病的獨立樣本t檢驗上，在去除補貼的情況下，人均收入存在顯著差異，即有家庭成員存在慢性病情況下，收入明顯更低，且支出醫(yī)藥服務(wù)及藥品費用更多。但是加入政府補貼后，家庭人均收入不存在顯著差異，因此能看出，我國地方政府的獨到之處，在一定的情況下規(guī)避了健康貧困導(dǎo)致缺醫(yī)少藥、收入降低，從而貧困狀況加劇的情況。

4.4 公共服務(wù)均等化

地方政府在公共服務(wù)均等化方面，大力推廣醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生所在農(nóng)村起到了很好的作用。在方便就醫(yī)，及時就醫(yī)，甚至上門就醫(yī)等方面受到鄉(xiāng)村居民的好評。但是現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)配置方面的不均衡還是比較明顯，如何探索一條適合我國發(fā)展的特色就醫(yī)之路還需要不斷探索和實踐。

4.5 信息不對稱理論

信息不對稱情況在鄉(xiāng)村頗為明顯，首先，對藥品信息的不了解，在就醫(yī)時醫(yī)患信息的完全不對稱，導(dǎo)致醫(yī)生開什么藥，自己完全沒有參與權(quán)，在回去報銷后發(fā)現(xiàn)很多藥物不在報銷范圍，導(dǎo)致高昂的就醫(yī)費用，這種情況尤其體現(xiàn)在跨地區(qū)的大醫(yī)院和一些民營醫(yī)院；其次，由于大部分的農(nóng)村患者缺少醫(yī)療保健知識，很多老百姓不明就里的購買了一些毫無關(guān)聯(lián)的保健品或者藥品，在老年人群體中這個問題尤其普遍。因此建議在健康扶貧項目中，加強醫(yī)療健康知識宣傳教育力度，降低信息不對稱情況。

總的來說，羅霄山脈地區(qū)在針對健康扶貧方面，達到了很好的扶貧效果。由于沒有成熟的經(jīng)驗可供借鑒，在一些方面還需要進一步探索和改善。