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    后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路急診內(nèi)固定治療三踝骨折

    2021-03-08 01:32:24胡昌慶巨積輝劉躍飛陳魯成
    臨床骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:后踝踝骨內(nèi)踝

    胡昌慶,巨積輝,劉躍飛,周 榮,徐 浩,陳魯成

    踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常伴有踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位,如果治療不及時或治療不當(dāng),嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能甚至下肢功能[1-2]。臨床上多以擇期手術(shù)為主,少有急診治療。2015年1月~2019年1月,我科采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路急診內(nèi)固定治療23例三踝骨折患者,療效滿意,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組23例,男14例,女9例,年齡19~67歲。均為閉合三踝骨折。右側(cè)15例,左側(cè)8例。受傷原因:扭傷6例,摔傷4例,壓傷6例,車禍傷7例。骨折Lauge-Hansen分型:旋后外旋型13例,旋前外旋型10例。入院后經(jīng)準(zhǔn)確評估軟組織情況后予以急診手術(shù),傷后至手術(shù)時間0.5~8.0 h。

    1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?;颊咝眰?cè)臥位,臀部墊軟墊?;贾笸冉松想娮託鈮褐寡獛А"?在跟腱外緣與外踝尖后緣處做長10~15 cm的弧形切口,逐層銳性分離皮下組織,保護腓腸神經(jīng),再沿足拇長屈肌外緣銳性分離至脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)表面,并將足拇長屈肌拉向內(nèi)側(cè),顯露后踝骨折端。清理骨折塊間的碎小骨塊,直視下復(fù)位后踝骨折端,以2~3枚? 1.5 mm克氏針臨時固定,C臂機透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后,根據(jù)后踝骨折塊大小或粉碎情況選用1~3枚? 4.5 mm空心螺釘自后向前固定或在橈骨遠(yuǎn)端用T形鋼板支撐固定。② 后踝骨折復(fù)位固定后直視下解剖復(fù)位外踝骨折端,長斜形或螺旋形骨折先用螺釘垂直于骨折線固定,再根據(jù)骨折類型在腓骨外側(cè)或后側(cè)選擇合適鋼板固定。③ 外踝骨折復(fù)位固定滿意后,去除患者臀部軟墊使其于仰臥位,在內(nèi)踝后緣做弧形切口,直視下解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折并予以2枚? 4.0 mm空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。修復(fù)踝關(guān)節(jié)囊及韌帶,放置引流管,逐層縫合,輔助石膏托固定。

    1.3 術(shù)后處理患肢適當(dāng)抬高。預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~3 d。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d開始足趾主動活動及股四頭肌等長收縮練習(xí),1周后患者扶雙拐不負(fù)重行走。術(shù)后6周根據(jù)恢復(fù)情況開始部分負(fù)重行走,術(shù)后12周開始完全負(fù)重行走,下脛腓聯(lián)合固定者術(shù)后12周待取出螺釘后再完全負(fù)重活動。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況取出踝部內(nèi)固定物。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時間10~32個月。切口均一期愈合。骨折均愈合,時間10~20周。無畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效:優(yōu)19例,良3例,可1例,優(yōu)良率22/23。

    典型病例見圖1~3。

    3 討論

    3.1 后踝骨折在三踝骨折中的固定指針三踝骨折常見于Lauge-Hansen分型中旋后外旋型及旋前外旋型[3],若治療不及時或治療方法選擇不當(dāng),極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。三踝骨折中的后踝骨折是否需要固定尚存爭議,但對于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%的后踝骨折或伴有距骨后半脫位以及關(guān)節(jié)面移位≥2 mm的骨折進行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療已達(dá)成共識[4-5]。但也有更為積極的學(xué)者認(rèn)為,后踝骨折累及關(guān)節(jié)面>15%或當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面10%,關(guān)節(jié)面移位>1 mm時,都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面內(nèi)的接觸應(yīng)力改變從而增加創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,因此建議積極手術(shù)以避免創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。筆者建議,對于伴有較大移位的三踝骨折中的后踝骨折可積極行手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu),利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

    圖1 患者,男,30歲,摔傷致右三踝骨折,采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片,顯示右三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,關(guān)節(jié)在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合;E.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合良好;F.術(shù)后12個月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片,顯示骨折愈合良好;G.術(shù)后12個月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片,顯示骨折愈合良好

    圖2 患者,女,31歲,摔傷致左三踝骨折,采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片,顯示左三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示左三踝骨折復(fù)位滿意,關(guān)節(jié)在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合;E.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合良好;F.術(shù)后15個月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片,顯示骨折愈合良好;G.術(shù)后15個月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,男,20歲,扭傷致右三踝骨折,采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片,顯示右三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,關(guān)節(jié)在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合;E.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合良好;F.術(shù)后15個月內(nèi)固定物取出術(shù)前X線片,顯示骨折愈合良好;G.術(shù)后15個月內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片,顯示骨折愈合良好

    3.2 三踝骨折手術(shù)時機的選擇三踝骨折是累及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,治療原則是及時解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、牢固固定、早期功能鍛煉,合理選擇手術(shù)時機和選用手術(shù)入路、固定方式更利于患者恢復(fù)[8]。三踝骨折中的后踝骨折常發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè),此處和下脛腓后韌帶與外踝相連,術(shù)中對充分顯露后踝骨折塊、復(fù)位后踝骨折塊的準(zhǔn)確性要求都非常高,固定骨折也要穩(wěn)定牢固。三踝骨折傷后6~8 h患肢腫脹一般不明顯或腫脹多為局部血腫,并不是真正水腫,急診手術(shù)并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且骨折固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定,便于患肢消腫并緩解疼痛,縮短患者住院時間,利于早期行功能鍛煉,促進骨關(guān)節(jié)愈合[9]。

    3.3 三踝骨折手術(shù)入路的選擇手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折如何顯露后踝骨折爭議較大,傳統(tǒng)方法是經(jīng)內(nèi)踝后側(cè)切口向后顯露或經(jīng)跟腱內(nèi)外側(cè)入路,雖能較充分顯露后踝骨折端進行復(fù)位和固定[10],但無法兼顧外踝、內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定。本組采用后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路,按照后踝—外踝—內(nèi)踝的順序進行三踝骨折復(fù)位。后外側(cè)弧形切口入路是在一個切口內(nèi)顯露外踝、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合,其優(yōu)勢是可充分顯露外踝骨折及后踝骨折塊,直視下解剖復(fù)位骨折并能堅強固定,可根據(jù)后踝骨折塊的大小選擇橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板、空心螺釘或空心螺釘加墊片固定[11-12];并且后外側(cè)入路是在足拇長屈肌與腓骨短肌間隙進入,最小程度地減少了對軟組織的損傷,降低了皮膚壞死及感染風(fēng)險,同時可修復(fù)損傷的下脛腓聯(lián)合后韌帶等[13-14]。

    3.4 急診內(nèi)固定三踝骨折的注意事項① 術(shù)前應(yīng)對軟組織準(zhǔn)確評估,根據(jù)評估結(jié)果嚴(yán)格把握手術(shù)時機,手術(shù)時機一般選擇在傷后6~8 h,最好不要超過8 h,因為在此時間內(nèi)患肢腫脹程度一般未達(dá)到腫脹高峰期,其腫脹多是血腫引起,急診手術(shù)相對安全,術(shù)后也不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。② 后外踝骨折可在同一個切口下充分顯露并直視下解剖復(fù)位。③ 應(yīng)根據(jù)后踝骨折塊的大小、粉碎程度選擇合適的鋼板和螺釘從后向前堅強固定。④ 合并有韌帶損傷者可一期修復(fù)損傷的下脛腓后韌帶。⑤ 根據(jù)外踝骨折類型選擇鋼板放置在外踝外側(cè)或后側(cè)。本組切口均一期愈合;骨折均愈合,時間12~20周;無畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生;末次隨訪時采用AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效:優(yōu)19例,良3例,可1例,優(yōu)良率22/23。

    綜上所述,后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路急診內(nèi)固定治療三踝骨折,可較為輕松完成后踝—外踝—內(nèi)踝骨折的復(fù)位和堅強固定,同時也可對下脛腓聯(lián)合復(fù)位固定,臨床效果滿意。

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