青少年型鎖定髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的療效

謝 康，李 陽(yáng)，張亞鵬，孫 軍

兒童股骨干骨折的治療方法有年齡特異性，對(duì)于年齡較大、體重>49 kg或不穩(wěn)定的骨折患兒可使用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。青少年型鎖定髓內(nèi)釘可提供堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，使患兒較早負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合率較高，但有發(fā)生股骨頭缺血性壞死、股骨近端生長(zhǎng)障礙和髖外翻的風(fēng)險(xiǎn)。2016年1月～2018年12月,我科采用青少年型鎖定髓內(nèi)釘治療21例兒童股骨干骨折，本研究評(píng)估其療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥9歲；② 應(yīng)用青少年型鎖定髓內(nèi)釘；③ 隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 伴隨骨骺疾病。本研究納入21例，男13例，女8例，年齡9～14歲。體重42～87 kg。左側(cè)13例，右側(cè)8例。致傷原因：交通事故傷10例，墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。骨折類(lèi)型：斜行骨折7例，橫斷骨折3例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～11(6.8±2.7)d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純浩脚P位。患側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，在牽引狀態(tài)下協(xié)同撬撥復(fù)位進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。如閉合復(fù)位失敗發(fā)生軟組織卡壓，可于骨折斷端行小切口協(xié)助復(fù)位。C臂機(jī)透視患側(cè)股骨，同側(cè)放置量尺參考，確定青少年型鎖定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑，進(jìn)針點(diǎn)選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)(側(cè)位片上位于髓腔中軸上)，開(kāi)路錐開(kāi)路置入球形導(dǎo)絲，置入主釘，確定骨折復(fù)位后安裝近端及遠(yuǎn)端橫鎖釘。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位良好，安裝尾帽，沖洗切口，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)門(mén)診定期復(fù)查，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)功能情況。測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度、股骨頸干角及股骨頸直徑。記錄切口感染、股骨頭缺血性壞死、髖外翻和股骨頸狹窄等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間8～34(20.8±6.9)個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間10～28(15.4±4.5) 周。術(shù)后6個(gè)月患肢髖、膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)活動(dòng)受限，無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)畸形。末次隨訪時(shí)，下肢長(zhǎng)度、股骨頸直徑和股骨頸干角患側(cè)與健側(cè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。無(wú)切口感染、股骨頭缺血壞死、髖外翻、股骨頸狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；骨折延遲愈合1例，去除近端鎖定釘動(dòng)力化后骨折愈合。

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)各指標(biāo)比較

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

青少年股骨干骨折，尤其是體重>49 kg患兒，其骨折復(fù)位一般需要獲得穩(wěn)定牢固的內(nèi)固定，且需要考慮對(duì)兒童骨骼發(fā)育的影響,治療方案主要采取切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定或鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]鎖定髓內(nèi)釘治療臨床效果明顯優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。鎖定髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、不剝離骨膜、保護(hù)骨折處血供等優(yōu)點(diǎn)[3]。曾有報(bào)道[4-5]選擇經(jīng)梨狀窩進(jìn)針置入鎖定髓內(nèi)釘治療青少年股骨干骨折，但由于出現(xiàn)股骨頭壞死、股骨近端發(fā)育不良等并發(fā)癥而不被推薦。而青少年型鎖定髓內(nèi)釘避開(kāi)梨狀窩經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)順行置入，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[4-6]，且其強(qiáng)度更優(yōu)于兒童彈性髓內(nèi)釘，滿(mǎn)足了骨折固定所需的支撐力。本研究中無(wú)股骨頭壞死患兒。

本研究中無(wú)切口感染患兒，考慮與術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、術(shù)后切口及時(shí)換藥等預(yù)防感染措施有關(guān)。本研究中有1例骨折延遲愈合，可能與患兒術(shù)后早期不積極配合下床負(fù)重活動(dòng)有關(guān)，去除近端鎖定釘動(dòng)力化后骨折愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道兒童股骨干骨折鎖定髓內(nèi)釘治療后易出現(xiàn)髖外翻，可能是由于手術(shù)時(shí)大轉(zhuǎn)子骨骺發(fā)育受到干擾，加上二次手術(shù)取出內(nèi)固定影響所致[6]。青少年型鎖定髓內(nèi)釘近端有12°～15°彎曲，使進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子尖端外側(cè)，減少了股骨大轉(zhuǎn)子生長(zhǎng)板的栓系，降低了股骨頸狹窄和髖外翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)[6]。且9歲及以后的兒童大轉(zhuǎn)子發(fā)育受手術(shù)影響較小，經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路手術(shù)不會(huì)引起明顯的髖外翻畸形[7]。本研究中患兒年齡均≥9歲，術(shù)后均未出現(xiàn)髖外翻畸形、股骨頸狹窄等并發(fā)癥。

圖1 患兒，男，14歲，運(yùn)動(dòng)損傷致左股骨干骨折,行骨折閉合復(fù)位青少年型鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨干中段粉碎性骨折;B.術(shù)后2 d X線片，顯示青少年型鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后20周X線片，顯示骨折斷端連續(xù)骨痂形成;D.術(shù)后16個(gè)月X線片，顯示骨折斷端骨折線消失，骨痂塑形良好;E.術(shù)后20個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定取出

綜上所述，經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)置入青少年型鎖定髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折并發(fā)癥發(fā)生率低，愈合率高，是一種有效的治療方法。本研究局限：病例數(shù)相對(duì)較少；隨訪時(shí)間不足，患兒骨骼未發(fā)育成熟；未進(jìn)行多中心研究。