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    前后聯(lián)合入路與后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較

    2021-03-08 02:48:50陳崇陽周文來
    臨床骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:后路植骨入路

    陳崇陽,尹 銳,周文來

    2011年5月~2015年6月,我院采用前后聯(lián)合入路與后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療106例脊柱結(jié)核患者,本研究比較兩種入路的療效,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床資料完整,為1~2 個相鄰節(jié)段脊柱結(jié)核病灶;② 經(jīng)X線、CT、MRI檢查及結(jié)核菌素實驗等明確診斷;③ 術(shù)后病理檢查為脊柱結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究共納入106例,男51例,女55例,年齡20~68(47.5±9.4)歲。脊髓神經(jīng)功能分級(ASIA分級):A級4例,B級13例,C級23例,D級29例,E級37例。根據(jù)手術(shù)入路方式不同將患者分為后路組和聯(lián)合入路組:① 后路組:采用后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù),53例,男26例,女27例,年齡20~65(47.4±9.3)歲;病灶位置:胸椎12例,胸腰段16例,腰椎25例;ASIA分級:A級2例,B級6例,C級12例,D級15例,E級18例。② 聯(lián)合入路組:采用前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù),53例,男25例,女28例,年齡27~68(47.9±9.5)歲;病灶位置:胸椎11例,胸腰段16例,腰椎26例;ASIA分級:A級2例,B級7例,C級11例,D級14例,E級19例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 術(shù)前常規(guī)藥物治療均經(jīng)抗結(jié)核治療2~4周,藥物組合可根據(jù)病情選擇三聯(lián)抗結(jié)核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)或四聯(lián)抗結(jié)核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。待患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)下降,進(jìn)一步完善血常規(guī)、凝血等檢查,排除禁忌證后行手術(shù)治療。

    1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。

    1.3.1后路組 患者俯臥位。以脊柱為中心做縱向正中切口,于病灶上下2個椎體節(jié)段置入椎弓根螺釘,并在單側(cè)放置鈦棒固定,避免塌陷。在椎板間開窗或行半椎板切除,暴露椎管內(nèi)病灶,暴露過程中注意保護(hù)脊髓,徹底清除病灶及周圍的壞死組織,必要時可將病變椎體單側(cè)上下關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)咬除。暴露椎間隙后,利用器械將感染壞死的椎間盤及軟骨組織取出,并將椎體前緣及周圍組織的膿腫、干酪樣壞死及肉芽組織剔除。其他病椎及側(cè)面清除方法同上述,腰大肌內(nèi)膿液給予沖洗和引流,清除病灶后對術(shù)野進(jìn)行徹底沖洗。根據(jù)患者病椎體積取等量大小的髂骨固定緊密嵌入椎體間槽,植骨完畢后局部使用鏈霉素3 g。安裝連接棒確定位置合適后擰緊螺釘,C臂機(jī)透視下調(diào)整內(nèi)固定螺釘及連接棒保持合適壓力以矯正脊柱畸形。完成矯正后再次沖洗,確定脊柱操作完成后放置引流管,逐層縫合。

    1.3.2聯(lián)合入路組 先行后路手術(shù)完成固定?;颊吒┡P位。手術(shù)基本操作同后路組,但術(shù)中不行椎板切除降壓,將椎板及軟骨去皮質(zhì)植骨后即逐層關(guān)閉切口,不放置引流管。完成后路手術(shù)后再進(jìn)行前路手術(shù)?;颊哂覀?cè)臥位,倒八字切口逐層切開腹壁肌肉,暴露腰大肌及椎體側(cè)方。根據(jù)病情,如有腰大肌及周圍組織膿腫,可用針吸抽膿液,清除膿腫后鈍性分離至病變節(jié)段脊椎附近,結(jié)扎周圍血管,徹底清除病變組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu),必要時行椎管減壓。選取合適的自體骨植入骨床,放置負(fù)壓引流球引流。若為胸椎病灶,則去除部分肋骨,開胸進(jìn)入椎體前側(cè)刮除病灶組織,鈦網(wǎng)植骨固定,余處理同后路組。

    1.4 術(shù)后處理兩組均常規(guī)預(yù)防性抗感染5~7 d。術(shù)后第1 天臥床休息,保持平臥位,避免脊柱受力,適當(dāng)翻身活動。術(shù)后第2天引流量≤100 ml/24 h可拔除引流裝置,攝胸腰椎正、側(cè)位X線片,復(fù)查內(nèi)固定情況;1周后適當(dāng)下地活動。術(shù)后有效的抗結(jié)核時間≥1年,術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查結(jié)核控制及內(nèi)固定情況。

    1.5觀察指標(biāo)與療效評價① 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)。② 記錄術(shù)后1周ESR及Cobb角。③ 術(shù)后定期隨訪觀察植骨融合情況。④ 采用ASIA分級評估兩組手術(shù)前后的脊髓神經(jīng)功能。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時間12~18個月。

    2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量聯(lián)合入路組長(多)于后路組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);住院天數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 兩組ASIA分級比較術(shù)后1年ASIA分級:后路組A、B級均為0例,C級3例,D級30例,E級20例;聯(lián)合入路組A、B級均為0例,C級1例,D級20例,E級32例。術(shù)后1年ASIA分級兩組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05);恢復(fù)情況聯(lián)合入路組優(yōu)于后路組(P<0.05)。

    表1 兩組手術(shù)情況比較

    2.3 兩組ESR、Cobb角比較見表2。術(shù)后1周ESR及Cobb角兩組均較術(shù)前降低(P<0.05),兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較術(shù)后兩組結(jié)核控制均良好,無內(nèi)固定松動、移位發(fā)生。后路組術(shù)后4例椎旁膿腫,行封閉式負(fù)壓吸引后3例一期愈合、1例延期愈合;2例腦脊液漏,經(jīng)頭低腳高位、延長引流時間、加壓包扎后切口愈合,無感染。聯(lián)合入路組3例椎旁膿腫,經(jīng)封閉式負(fù)壓吸引、積極換藥處理后均一期愈合;1例腦脊液漏,經(jīng)對癥處理后愈合,無感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組植骨均融合。

    2.5 兩組典型病例見圖1、2。

    3 討論

    3.1 不同入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的發(fā)病與耐藥菌感染抗結(jié)核治療后結(jié)核未得到控制有著密切的關(guān)系。結(jié)核菌對正常脊柱結(jié)構(gòu)造成破壞時,需根據(jù)損傷程度進(jìn)行手術(shù)病灶清除及脊柱畸形矯正[1-3]。近年來隨著后路病灶清除術(shù)的廣泛開展,學(xué)者們對選擇哪種手術(shù)入路治療脊柱結(jié)核存在較大分歧[4-5]。部分學(xué)者[6-8]認(rèn)為,由于脊柱結(jié)核對機(jī)體產(chǎn)生的破壞主要在椎體的前柱和中柱,故采用前路病灶清除能獲得較好的操作視野和操作空間,病灶清除徹底,同時也可較好地保留正常脊柱結(jié)構(gòu)。尤其是在脊柱結(jié)核多發(fā)于脊柱前方的情況下或前方有巨大膿腫的情況下,采用脊柱前路手術(shù)優(yōu)勢明顯[7-8]。后路手術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定對病灶靠脊柱后方的患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果更明顯。后路手術(shù)可在術(shù)中避免對胸腹部臟器的損害,保護(hù)脊髓,在脊柱結(jié)核合并脊柱后凸畸形中療效顯著[9]。但學(xué)者們[7-8]認(rèn)為后方入路需要破壞正常健康骨組織進(jìn)入病灶行病灶清除,結(jié)核感染灶會擴(kuò)散至健康骨組織甚至進(jìn)入椎管和腦脊液循環(huán),嚴(yán)重的會造成結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;且因破壞較多的椎體部分,使得前中、后三柱基本需切開或移除,易影響植骨融合,加重脊柱不穩(wěn)。前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是對后路手術(shù)的調(diào)整。Frel et al[10]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后感染灶擴(kuò)散或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)病例數(shù)后路組與前后聯(lián)合入路組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且兩組植骨融合時間相同。后路手術(shù)可在術(shù)中避免對胸腹部臟器的損害,保護(hù)脊髓,尤其在脊柱結(jié)核合并脊柱后凸畸形中療效顯著,但手術(shù)不易完全暴露病灶,技術(shù)要求高[9]。前后聯(lián)合入路手術(shù)則可徹底清除病灶,提高脊柱矯正效果。

    3.2 后路與前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較本研究中,手術(shù)時間、術(shù)中出血量聯(lián)合入路組長(多)于后路組,盡管兩組住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但從對患者造成創(chuàng)傷的角度考慮,前后聯(lián)合入路手術(shù)更適用于脊柱變形嚴(yán)重或結(jié)核感染時間較長的患者。術(shù)后1周ESR及Cobb角兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為脊柱內(nèi)固定技術(shù)的成熟及支架材料的穩(wěn)固性較好,在不同手術(shù)方式后均能保持較好的脊柱穩(wěn)定性[11]。研究[12-14]發(fā)現(xiàn),徹底清除結(jié)核病灶、進(jìn)行穩(wěn)定的脊柱矯正和利用自體骨植骨融合內(nèi)固定,有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究比較了兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能變化發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年ASIA分級聯(lián)合入路組大多為D級和E級,明顯優(yōu)于后路組。我們認(rèn)為,前后聯(lián)合入路手術(shù)在椎管減壓方式、術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)重建方面更有利于脊柱神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后兩組結(jié)核控制均良好,無內(nèi)固定松動、移位發(fā)生;末次隨訪時,兩組植骨均融合,考慮為當(dāng)下手術(shù)操作較以往更為精細(xì),器械科技水平含量高,減小了不同手術(shù)入路對患者損傷的差異。

    綜上所述,與后路手術(shù)比較,前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的手術(shù)時間長、出血量多,但患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)更佳。

    表2 兩組手術(shù)前后ESR、Cobb角比較

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