對(duì)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的思考與探索

尹 紅，王 聰，王 維，唐之音，趙 平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

突如其來(lái)的新冠肺炎疫情給全球經(jīng)濟(jì)造成巨大影響，也給醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)前所未有的沖擊。新冠肺炎疫情防控工作中，醫(yī)學(xué)工作者發(fā)揮了重要作用。國(guó)務(wù)院辦公廳提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的新任務(wù)，頒布了加大醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的相關(guān)文件，其中包括麻醉、感染、重癥和兒科學(xué)科建設(shè)。麻醉學(xué)科繼續(xù)教育與其他學(xué)科相同，包含畢業(yè)后研究生教育、畢業(yè)后住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度從80年代末開(kāi)始正式實(shí)施，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已日趨完善，臨床麻醉圍術(shù)期醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)工作已取得很大進(jìn)步。但是，我們?cè)谂R床麻醉圍術(shù)期醫(yī)學(xué)培訓(xùn)管理工作中發(fā)現(xiàn)，取得主治醫(yī)師資格后到晉升副主任醫(yī)師前這段時(shí)間開(kāi)展適當(dāng)?shù)呐R床培訓(xùn)及基礎(chǔ)理論夯實(shí)工作非常重要，不僅可以培養(yǎng)勝任臨床工作的醫(yī)學(xué)人才，還可以培養(yǎng)研究型人才，為培訓(xùn)工作做適當(dāng)儲(chǔ)備[1]。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)小兒內(nèi)、外科醫(yī)生十分緊缺，對(duì)小兒麻醉科來(lái)說(shuō)這一問(wèn)題更加突出。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院負(fù)責(zé)小兒手術(shù)麻醉的是沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生。眾所周知，小兒不是成人的縮小版，有其生理學(xué)、病理生理學(xué)特點(diǎn)，其手術(shù)及圍術(shù)期麻醉管理也有其特殊性。本文針對(duì)國(guó)內(nèi)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀、具體進(jìn)程、學(xué)員反饋、人文關(guān)懷等多方面做一經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 國(guó)內(nèi)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

自1987年起我國(guó)普通醫(yī)學(xué)院校成立麻醉學(xué)系。但麻醉科醫(yī)師仍然匱乏，小兒麻醉醫(yī)師稀缺的情況尤為嚴(yán)重。我國(guó)從事小兒麻醉工作的主要是市級(jí)兒童醫(yī)院等專(zhuān)科醫(yī)院的麻醉醫(yī)師[2]。在某些綜合醫(yī)院，為兒科手術(shù)提供麻醉的麻醉醫(yī)師，有部分是固定的兒科組麻醉專(zhuān)科醫(yī)師，但大部分綜合醫(yī)院采取輪轉(zhuǎn)方式，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)從事小兒麻醉的醫(yī)師。我國(guó)未明確規(guī)定小兒麻醉醫(yī)師必須具有專(zhuān)科醫(yī)師證書(shū)，所以大多數(shù)情況下，是五年制、七年制、八年制本科畢業(yè)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，經(jīng)過(guò)一定年限的臨床歷練后從事兒科麻醉工作[3]。在廣泛聽(tīng)取各方意見(jiàn)及討論后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒麻醉學(xué)組曾出臺(tái)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)方案，但在小兒麻醉醫(yī)師緊缺的大環(huán)境下，還需國(guó)家層面的硬性要求及有力支持。

2015年，國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)始對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度進(jìn)行試點(diǎn)工作，由醫(yī)師協(xié)會(huì)具體負(fù)責(zé)，至此小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作展開(kāi)了新的篇章。2017—2018年在衛(wèi)健委支持下，小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作全面展開(kāi)，各試點(diǎn)培訓(xùn)基地積極配合，制訂培訓(xùn)方案，有條不紊地進(jìn)行培訓(xùn)、考核工作。目前，我國(guó)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地共39個(gè)，覆蓋面較廣，基本能夠滿足各地需求。

但是，我國(guó)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)與國(guó)際小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)水平還有一定差距，且存在諸多亟待解決的問(wèn)題。如：（1）宣傳力度不夠，我國(guó)麻醉醫(yī)師對(duì)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的認(rèn)知度不高；（2）專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)培）與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）聯(lián)系不緊密，相關(guān)制度不完善；（3）培訓(xùn)基地培訓(xùn)水平參差不齊，培訓(xùn)方式單一；（4）人文關(guān)懷不足，學(xué)員薪酬待遇不高等。

2020年初的新冠肺炎疫情給醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)。同時(shí)，也暴露出醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題，如人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟待優(yōu)化，培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高，醫(yī)藥創(chuàng)新能力有待提升等。我國(guó)將在未來(lái)5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育學(xué)科專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，管理體制機(jī)制更加科學(xué)高效，醫(yī)科與多學(xué)科深度交叉融合，高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立，培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)一步提升，醫(yī)學(xué)人才使用激勵(lì)機(jī)制更加健全。這是國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)界的關(guān)懷也是希望和要求。在國(guó)家的重視及各方努力下，相信我國(guó)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作將加快步伐，早日建成有中國(guó)特色的、更高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

2 國(guó)際小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)

大部分國(guó)家要求麻醉醫(yī)師有小兒麻醉專(zhuān)培經(jīng)歷和執(zhí)照才可開(kāi)展小兒麻醉工作，小兒麻醉醫(yī)師可以進(jìn)行小兒麻醉及成人麻醉，但小兒麻醉只能由小兒麻醉醫(yī)師實(shí)施。從事小兒心臟麻醉的醫(yī)師還需接受一年小兒心臟麻醉專(zhuān)培。兒童醫(yī)院麻醉科僅招收有小兒麻醉專(zhuān)培經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師，綜合醫(yī)院規(guī)定有小兒麻醉專(zhuān)培經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師才能實(shí)施小兒麻醉。綜合醫(yī)院的小兒急診手術(shù)由小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師實(shí)施麻醉，而非普通的麻醉科值班醫(yī)師，由此可以看出小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的含金量相當(dāng)高。

在美國(guó)，只有完成4年理工科本科學(xué)習(xí)才可進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)（4年）。住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃由教育資格委員會(huì)（ACGME）實(shí)施。每個(gè)專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間各不相同。通常麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為4年，第一年在內(nèi)科與急診科輪轉(zhuǎn)；第二年在麻醉科輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容為熟悉和掌握一般的麻醉技術(shù)和方法以及重癥ICU實(shí)習(xí)；第三年開(kāi)始學(xué)習(xí)一些特殊和復(fù)雜手術(shù)的麻醉圍術(shù)期管理；第四年學(xué)習(xí)器官移植手術(shù)的麻醉，繼續(xù)在重癥ICU實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)疼痛治療等內(nèi)容。小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容由用人單位自主決定，一般需要培訓(xùn)12個(gè)月。臨床培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容包括新生兒、體外循環(huán)或先天畸形的擇期或急診手術(shù)的全麻管理，手術(shù)室外麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PACU管理及新生兒、兒童重癥監(jiān)護(hù)病房管理，病人及其家屬的心理治療等[4]。其他國(guó)家住培時(shí)間：加拿大、瑞士5年，日本、丹麥6年，后續(xù)還可參加為期一年的更高級(jí)別的小兒麻醉專(zhuān)科或小兒心臟麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)[5]。國(guó)外住培一般無(wú)正式的畢業(yè)考核，但階段性評(píng)估詳細(xì)且嚴(yán)格。據(jù)悉，2019—2020年美國(guó)57個(gè)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地共有216個(gè)名額，但實(shí)際僅招收了180人（83.3%）。此外，培訓(xùn)前債務(wù)和專(zhuān)培后收入也是影響醫(yī)師申請(qǐng)專(zhuān)培的一個(gè)因素。培訓(xùn)后的小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)生收入比普通麻醉醫(yī)生高10%～15%。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 加大宣傳力度

我國(guó)實(shí)施小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，相較于其他學(xué)科并不晚，但大多數(shù)培訓(xùn)基地存在學(xué)員招收不滿的情況。這與相關(guān)政策普及率不高有關(guān)。大多數(shù)基層醫(yī)院面臨的是麻醉醫(yī)師緊缺的問(wèn)題，而小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師缺口更大。麻醉醫(yī)師則存在不了解專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)信息、學(xué)員招收流程等情況，這也會(huì)影響培訓(xùn)基地學(xué)員招收數(shù)量。

3.2 提高社會(huì)認(rèn)知度

醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后需經(jīng)過(guò)3年住培（研究生階段可同時(shí)完成住培），此時(shí)已經(jīng)是8年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)生涯，與其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生相比，投入產(chǎn)出不呈正比。在這種情況下，如果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)師沒(méi)有較好的待遇，那么整個(gè)社會(huì)，甚至行業(yè)認(rèn)可度就很難保證[6]。相信通過(guò)衛(wèi)健委和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的努力，將來(lái)一定會(huì)縮小與國(guó)際的差異，提高小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師整體收入水平。

3.3 加強(qiáng)專(zhuān)培與住培的聯(lián)系

在2019年舉辦的專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理干部培訓(xùn)班上，醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，專(zhuān)培制度試點(diǎn)工作要與住培工作緊密銜接，實(shí)行住專(zhuān)一體化管理。目前，我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育存在質(zhì)量為先的導(dǎo)向不牢、臨床為本的理念不清、師資教學(xué)能力不強(qiáng)、培訓(xùn)管理能力較弱、保障機(jī)制尚待強(qiáng)化、支撐條件尚不到位等問(wèn)題。隨著住陪工作的規(guī)范化、一體化，專(zhuān)陪工作也要進(jìn)一步完善考核制度，使其專(zhuān)業(yè)化、常態(tài)化、信息化。

3.4 提高培訓(xùn)基地培訓(xùn)水平

在我國(guó)，有些專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的某些專(zhuān)科綜合實(shí)力很強(qiáng)，而一些培訓(xùn)基地則缺乏相應(yīng)學(xué)科的軟硬件支持，兒外科、小兒影像診斷、生化檢查、重癥診療能力不強(qiáng)，必將影響小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)水平。針對(duì)各培訓(xùn)基地實(shí)際情況，整合地區(qū)優(yōu)勢(shì)資源，取長(zhǎng)補(bǔ)短。具體來(lái)講就是加強(qiáng)基地間信息互通，定期溝通、交流，加強(qiáng)師資力量，明確培訓(xùn)目的，培養(yǎng)高素質(zhì)專(zhuān)科醫(yī)師。

3.5 豐富培訓(xùn)方式

醫(yī)師協(xié)會(huì)要求科室輪轉(zhuǎn)采取多種教學(xué)形式，如床旁帶教、一對(duì)一帶教、基礎(chǔ)理論教學(xué)、麻醉并發(fā)癥討論、麻醉病案討論、麻醉基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展匯報(bào)等，全方位提高學(xué)科水平。鼓勵(lì)學(xué)員參加學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)研究方面的熏陶。實(shí)際上，學(xué)員大多數(shù)時(shí)間要完成繁重的臨床工作，帶教教師不得不從實(shí)際出發(fā)，盡可能利用一切可利用的資源提高教學(xué)質(zhì)量。從住專(zhuān)陪一體化建設(shè)主旨出發(fā)，借鑒住培經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)師特點(diǎn)，提高培訓(xùn)及管理水平，是我們繼續(xù)探索的方向。

4 對(duì)學(xué)員進(jìn)行人文關(guān)懷

按照專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求，加強(qiáng)培訓(xùn)基地管理。保證培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)與培訓(xùn)對(duì)象的溝通，實(shí)施人文關(guān)懷及思想教育，及時(shí)解決專(zhuān)培工作中遇到的問(wèn)題。通過(guò)多種形式（如成立學(xué)習(xí)小組、展開(kāi)小組討論）加強(qiáng)人文關(guān)懷。按照各地區(qū)有關(guān)單位要求，細(xì)化專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，如招生的最低標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束，能夠獨(dú)立從事某一專(zhuān)科臨床診療工作的骨干，或具有中級(jí)以職稱(chēng)。在參培人員待遇方面，為社會(huì)化學(xué)員統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，根據(jù)學(xué)歷和職稱(chēng)，補(bǔ)助8.0～9.6萬(wàn)元/年（含住房補(bǔ)貼、社保單位繳費(fèi)部分）；對(duì)于外單位委培學(xué)員，薪酬不低于培訓(xùn)基地同等條件的社會(huì)化學(xué)員。人文關(guān)懷是培訓(xùn)工作的重要內(nèi)容，只有學(xué)員思想穩(wěn)定、銳意進(jìn)取，才能保證培訓(xùn)順利進(jìn)行。

5 展望

我國(guó)小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果等方面具有一定優(yōu)勢(shì)和發(fā)展?jié)摿?。在充分發(fā)揮我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，從以下幾方面加以改進(jìn)。

（1）積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，以需定招，增加小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師編制。（2）優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，使輪轉(zhuǎn)計(jì)劃更符合小兒外科疾病譜和基地特色。（3）適當(dāng)增加英文原版文獻(xiàn)及教材，提升學(xué)員英文應(yīng)用能力，使學(xué)員及時(shí)了解國(guó)際前沿新技術(shù)、新知識(shí)。（4）使小兒麻醉專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、制度化，提高培訓(xùn)效果?？山ㄔO(shè)一批重點(diǎn)培訓(xùn)基地，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，增加各基地間交流。（5）政府增加對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的投入，提高專(zhuān)科醫(yī)師的薪酬水平。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)對(duì)醫(yī)療教育的投入逐年增加，但仍無(wú)法與發(fā)達(dá)國(guó)家相比。只有解決了學(xué)員薪酬問(wèn)題，才能從根本上增強(qiáng)學(xué)員責(zé)任心，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，提高整體培訓(xùn)質(zhì)量。（6）增加與外界的交流，擴(kuò)大學(xué)員學(xué)術(shù)視野的同時(shí)，提高我國(guó)小兒麻醉在國(guó)際上的地位，使學(xué)員成為有國(guó)際視野的專(zhuān)科人才。（7）深化繼續(xù)教育改革，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，逐步推廣可驗(yàn)證的自學(xué)模式，大力發(fā)展網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育。

隨著我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范化體系建設(shè)的有序推進(jìn)，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度也日趨完善，衛(wèi)健委從監(jiān)督機(jī)制上、培訓(xùn)基地從管理上，采取各項(xiàng)措施有效防范和及時(shí)化解重大風(fēng)險(xiǎn)，確保培訓(xùn)工作有序進(jìn)行。2020年出臺(tái)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》為我們指明了方向，面對(duì)疫情提出的新挑戰(zhàn)，我們立足國(guó)情，以服務(wù)需求為導(dǎo)向，分類(lèi)培養(yǎng)研究型、復(fù)合型、應(yīng)用型人才，持續(xù)提高人民健康水平，全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。