臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)模式探索

童文娟，孫少衛(wèi)

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)，湖南 衡陽 421001）

統(tǒng)計顯示，我國聾啞兒童中60%以上是由于抗生素不合理使用所造成的，我國住院病人中5%左右的與藥源性疾病有關(guān)，且藥源性疾病已成為僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病的第四類致死性疾病[1]。因此，以科學(xué)的醫(yī)藥學(xué)理論為指導(dǎo)進(jìn)行合理用藥刻不容緩。臨床藥物治療學(xué)是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，主要研究疾病的藥物預(yù)防和藥物治療理論及方法。該課程集診斷學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等知識為一體，主要任務(wù)是應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識研究臨床中藥物合理使用問題，實踐性極強(qiáng)。新藥研制和藥學(xué)服務(wù)是臨床藥學(xué)工作的重點，而藥學(xué)服務(wù)目前正經(jīng)歷由藥品模式向病人模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥物治療學(xué)正是為藥學(xué)專業(yè)學(xué)生今后更好地走上工作崗位開展藥學(xué)服務(wù)夯實基礎(chǔ)的一門重要課程。

早在20世紀(jì)70年代，歐美國家就已經(jīng)開始臨床藥物治療學(xué)教學(xué)與研究。美國藥學(xué)協(xié)會從2004年起就把以臨床藥物治療學(xué)為指導(dǎo)原則的藥學(xué)服務(wù)列為藥學(xué)專業(yè)博士教育的重要講授內(nèi)容，自此臨床藥物治療學(xué)課程成為美國各大藥學(xué)院最重要的課程之一[2]。我國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》也提出，“藥學(xué)部門要開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”[3]。近年來，我國醫(yī)藥類高校陸續(xù)開展臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)工作，說明本課程已受到醫(yī)藥學(xué)教育界的廣泛重視。然而，由于我國醫(yī)藥院校開展臨床藥物治療學(xué)教學(xué)的時間較短，相關(guān)課程設(shè)置不合理，授課模式單一枯燥，因此如何完善臨床藥物治療學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)合格的藥學(xué)專業(yè)人才，更好地在臨床工作中開展藥學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)階段亟待解決的難題[4]。我院是一所綜合性大學(xué)，已開展臨床藥物治療學(xué)教學(xué)工作6年，其教學(xué)模式仍處于探索階段。本文在總結(jié)我院臨床藥物治療學(xué)教學(xué)實踐的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外醫(yī)藥院校的先進(jìn)經(jīng)驗，從藥學(xué)專業(yè)課程體系、培養(yǎng)目標(biāo)、師資配備和藥學(xué)臨床實踐方案等方面出發(fā)，立足于高校藥學(xué)院實際情況，對臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)模式進(jìn)行探索。

1 臨床藥物治療學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)工作已從藥品供應(yīng)向合理用藥轉(zhuǎn)變，因此醫(yī)藥院校對藥學(xué)生的培養(yǎng)模式也要進(jìn)行相應(yīng)轉(zhuǎn)變，這對傳統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)教育提出了新的要求[5]。傳統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)教育以化學(xué)課程為主干，涉及的臨床知識較少，學(xué)生只進(jìn)行了概要的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，對于疾病的診斷治療原則、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語以及與病人溝通等各種臨床技能缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)。這導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)學(xué)生無法勝任臨床工作，即使學(xué)校提供機(jī)會去臨床科室見習(xí)，學(xué)生也常常無所適從，不能有效開展臨床藥物治療實踐。

臨床藥物治療學(xué)課程可在一定程度上彌補(bǔ)藥學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)知識的不足，目前越來越多的高校藥學(xué)專業(yè)增設(shè)了臨床藥物治療學(xué)課程。然而，大部分學(xué)校該課程學(xué)時偏少。以我校為例，藥學(xué)專業(yè)臨床藥物治療學(xué)共44學(xué)時，授課教師在有限的課時內(nèi)不得不壓縮內(nèi)容，對部分章節(jié)一刪再刪，結(jié)果造成授課內(nèi)容前后不連貫、課程內(nèi)容難以理解、學(xué)生提不起興趣，因此教學(xué)效果不佳。此外，臨床藥物治療學(xué)涉及的知識面較廣，涵蓋了醫(yī)學(xué)和藥學(xué)多個學(xué)科，內(nèi)容繁多，學(xué)習(xí)難度大。如何在藥學(xué)專業(yè)教育中充分發(fā)揮臨床藥物治療學(xué)的作用，培養(yǎng)全面發(fā)展的優(yōu)秀藥學(xué)專業(yè)人才，更好地服務(wù)臨床工作，需要我們努力探索適合藥學(xué)專業(yè)特點的教育模式。

2 優(yōu)化臨床藥物治療學(xué)相關(guān)課程設(shè)置

工欲善其事，必先利其器。藥物治療是開展藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，而實施藥物治療的前提是掌握臨床藥物治療學(xué)基礎(chǔ)知識。由于課程設(shè)置、專業(yè)方向等原因，藥學(xué)生醫(yī)學(xué)相關(guān)課程如內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)較為薄弱，在學(xué)習(xí)與掌握臨床藥物治療學(xué)知識上存在一定困難[6]。因此，在教學(xué)中如何合理設(shè)置相關(guān)課程，使藥學(xué)生更好地理解臨床藥物治療學(xué)，是亟待解決的問題。臨床藥物治療學(xué)是一門新興課程，開設(shè)時間短，對其知識體系與課程內(nèi)容還需深入認(rèn)識和進(jìn)一步完善。臨床藥物治療學(xué)知識體系由總論和各論兩大部分構(gòu)成。總論主要講述與臨床藥物治療相關(guān)的基礎(chǔ)理論和共性規(guī)律，如藥物治療的一般原則和基本過程、藥物不良反應(yīng)和相互作用、疾病對用藥的影響、特殊人群的藥物治療以及抗菌藥物的合理應(yīng)用等；各論則按臨床分科設(shè)篇，以各系統(tǒng)常見病為綱，闡述疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分型、治療原則，指導(dǎo)學(xué)生制訂和實施合理的個體化用藥方案，重點講授臨床藥物治療原則和方法，討論在不同疾病狀態(tài)下如何正確選擇和使用藥物，在發(fā)揮藥物最佳治療作用的同時，避免藥物相互作用和不良反應(yīng)[7]。教學(xué)目的是使學(xué)生通過系統(tǒng)的臨床藥物治療學(xué)課程學(xué)習(xí)，達(dá)到藥學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床用藥相結(jié)合，開展臨床藥物治療。

英國教育學(xué)專家彼得·戈頓說過：“教育上的鴻溝，是通過它們所設(shè)置的不同課程反映出來的。”臨床藥物治療學(xué)涉及醫(yī)和藥兩個方面，相應(yīng)地課程設(shè)置也應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)藥并重原則[8]。要做到合理用藥，需要對藥物知識十分精通，同時對疾病診斷治療也非常熟悉。傳統(tǒng)藥學(xué)教育以“化學(xué)模式”為主導(dǎo)，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生花費大量時間學(xué)習(xí)化學(xué)相關(guān)課程，對藥物的理化性質(zhì)、生產(chǎn)制備以及供應(yīng)保障等知識掌握得很牢固，但是臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)課程課時嚴(yán)重不足。比如，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)為144學(xué)時，藥學(xué)專業(yè)不及其一半甚至根本沒有開設(shè)內(nèi)科學(xué)課程，這就導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在遇到具體臨床問題（如藥物的選擇和合理用藥）時不知所措，難以完成藥學(xué)服務(wù)工作。在將來的臨床工作中，藥學(xué)工作人員接觸的主要是主治醫(yī)師一級的臨床醫(yī)學(xué)工作者，以不及一名臨床醫(yī)學(xué)本科生的知識水平與主治醫(yī)師及以上職稱人員談治療，其效果可想而知。

鑒于藥學(xué)專業(yè)教育中化學(xué)相關(guān)內(nèi)容占比過大、學(xué)時過多的情況，有必要進(jìn)行適當(dāng)壓縮整合，逐步減少分析化學(xué)、無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)等課程學(xué)時，使化學(xué)類總學(xué)時不超過100學(xué)時，或?qū)⒉糠只瘜W(xué)必修課改為選修課，同時適當(dāng)增加病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)課程比重，并增設(shè)具有醫(yī)藥融合特色的課程如處方點評、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及臨床疾病概論等。這樣，通過合理分配藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)課程比重，使藥學(xué)專業(yè)學(xué)生同時具備扎實的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識基礎(chǔ)，將來在開展臨床藥物治療過程中得心應(yīng)手。

3 把握臨床藥物治療學(xué)授課重點

臨床藥物治療學(xué)與其他課程有部分內(nèi)容交叉，如診斷學(xué)、臨床藥學(xué)、藥理學(xué)等。但不同課程的教學(xué)目標(biāo)不一樣，藥理學(xué)主要研究藥物的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用以及體內(nèi)代謝過程等；臨床藥學(xué)則以臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)為基礎(chǔ)，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，主要研究藥物治療的有效性；而臨床藥物治療學(xué)側(cè)重于講述影響藥物療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)的因素，包括機(jī)體方面的因素和藥物方面的因素，并利用這些知識來指導(dǎo)正確選藥和合理用藥[9]。若在教學(xué)過程中不加以區(qū)分，將出現(xiàn)授課內(nèi)容重復(fù)，有可能把臨床藥物治療學(xué)講成臨床藥學(xué)或藥理學(xué)，導(dǎo)致有些藥學(xué)知識反復(fù)講解，而有些知識闡釋不足，教學(xué)過程變得枯燥無趣，學(xué)生也不能掌握好本課程的學(xué)習(xí)重點。比如同樣講授糖尿病治療，對于醫(yī)學(xué)生應(yīng)側(cè)重于糖尿病的發(fā)病病因、病理機(jī)制、實驗室檢查、臨床表現(xiàn)和臨床診斷等醫(yī)學(xué)知識教育，而對于藥學(xué)生則應(yīng)側(cè)重于講授糖尿病不同病程時期以及糖尿病合并其他疾病或并發(fā)癥的情況下如何選藥用藥，即不同病人不同疾病狀態(tài)下的合理用藥原則。因此，在明確臨床藥物治療學(xué)教學(xué)目標(biāo)后，任課教師應(yīng)把握教學(xué)重點，根據(jù)教學(xué)重點對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整理提煉，使之成為能為學(xué)生接受的知識框架，從而充分體現(xiàn)本課程的特色和優(yōu)勢。

4 應(yīng)用案例教學(xué)法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

臨床藥物治療學(xué)是一門應(yīng)用性極強(qiáng)的藥學(xué)專業(yè)課程。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生學(xué)到的只是治療疾病的藥物，很少涉及針對具體病例如何進(jìn)行個體化給藥以及設(shè)計合理用藥方案。單純的理論教學(xué)不能滿足臨床藥物治療學(xué)教學(xué)要求，應(yīng)輔以案例教學(xué)法或病例討論教學(xué)法，以強(qiáng)化臨床實踐能力、培養(yǎng)臨床思維為目標(biāo)，從基本技能和基本理論兩方面保障教學(xué)質(zhì)量。

案例教學(xué)法是20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)率先應(yīng)用于管理課程教學(xué)中，得到了廣大教育工作者的認(rèn)可[10]。在臨床藥物治療學(xué)課堂教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，可達(dá)到化難為易、化枯燥為生動的效果，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率。病例是連接理論與臨床的橋梁，把病例討論融入教學(xué)中有助于藥學(xué)專業(yè)學(xué)生將理論與實踐聯(lián)系起來，達(dá)到臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目標(biāo)。如果該病例還存在多個不同病理階段，則討論其各階段的合理用藥就更理想了。為進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，宜選擇臨床上典型且生動的病例，討論其發(fā)病機(jī)制、病理演變、癥狀特點及藥物治療方案等。在病例討論過程中，教師需適時提出問題，把學(xué)生的注意力引到藥物選擇及治療方案制訂上，比如同樣針對腫瘤病例的討論，醫(yī)學(xué)生通常將重點放在病因、病理、診斷、臨床表現(xiàn)等上，而藥學(xué)生應(yīng)將重點放在不同分期的病人合理用藥上，比如可選擇哪些藥物、制訂化療方案的依據(jù)是什么。通過這種針對性的病例討論，學(xué)生將所學(xué)的藥學(xué)基礎(chǔ)理論運用于臨床實踐，培養(yǎng)臨床思維，快速適應(yīng)臨床藥學(xué)工作。因此，案例教學(xué)法非常值得在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中推廣。

5 注重臨床藥物治療學(xué)實踐教學(xué)

當(dāng)前，臨床藥物治療學(xué)教學(xué)面臨的最大問題是專業(yè)理論與臨床實際脫節(jié)。一方面，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生很少接觸臨床工作；另一方面，大多數(shù)學(xué)校的臨床藥物治療學(xué)主要由藥學(xué)專業(yè)教師承擔(dān)，他們對藥學(xué)專業(yè)知識很清楚，可以把藥物給藥途徑、劑型對藥物作用的影響、藥物作用機(jī)制、藥理作用等內(nèi)容講得非常透徹，但對涉及臨床較多的發(fā)病原因、病理機(jī)制、疾病診斷、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)等闡述得不夠深入，因而造成藥學(xué)理論知識與臨床用藥實踐脫節(jié)。為使藥學(xué)專業(yè)學(xué)生將來能有效參與臨床藥物治療工作，臨床見習(xí)很有必要。通過臨床見習(xí)，學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下把藥學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為具體操作技能，初步掌握疾病的用藥指征，學(xué)會制訂合理的用藥方案。

要提高臨床藥物治療學(xué)教學(xué)質(zhì)量，教師是關(guān)鍵。一是制定臨床藥物治療學(xué)任課教師參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實踐的制度，如與附屬醫(yī)院藥房、臨床科室對接，定期安排專任教師參與臨床工作，增加臨床治療經(jīng)驗，收集臨床問題與實際案例，在授課時能理論聯(lián)系實際；二是聘請臨床藥物治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或臨床藥師，讓其承擔(dān)一部分臨床藥物治療學(xué)教學(xué)工作，如新藥的臨床試驗、特殊人群的合理用藥、藥物不良反應(yīng)等。臨床醫(yī)師和藥師的共同指導(dǎo)，使臨床藥物治療學(xué)理論教學(xué)更加貼近臨床工作實際，增強(qiáng)了藥學(xué)專業(yè)學(xué)生參與臨床藥物治療工作的信心。

6 結(jié)語

藥學(xué)專業(yè)學(xué)生通過系統(tǒng)的臨床藥物治療學(xué)課程學(xué)習(xí)，在一定程度上彌補(bǔ)了臨床醫(yī)學(xué)知識的不足，為今后開展藥學(xué)服務(wù)、臨床合理用藥等打好基礎(chǔ)。臨床藥物治療學(xué)也是藥學(xué)專業(yè)一門既重要又難學(xué)的課程，要提高課程教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生實踐能力，需要從教學(xué)、教師和學(xué)生3方面入手，通過優(yōu)化課程設(shè)置，把握授課重點，注重理論教學(xué)與案例相結(jié)合以及加強(qiáng)臨床實踐能力培養(yǎng)等，實現(xiàn)臨床藥物治療學(xué)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)高素質(zhì)藥學(xué)人才。