現(xiàn)代醫(yī)院管理為核心的幫扶模式在縣醫(yī)院的探索

盛旭俊，廖興德，陸善山，盧振書，顧琦靜,3，肖斌,3

(1.澄邁縣人民醫(yī)院，海南省澄邁縣 571900; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市 200092;3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所，上海市 200092)

1 研究背景

1.1 兩地合作

根據(jù)黨中央國務(wù)院的部署，海南省自由貿(mào)易港的建設(shè)如火如荼，醫(yī)療衛(wèi)生與國民教育是經(jīng)濟建設(shè)的兩項基本保障。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》明確縣醫(yī)院是政府向縣級區(qū)域內(nèi)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體[1]。2018年4月13日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院與海南省澄邁縣人民政府簽署了共建澄邁縣人民醫(yī)院的合作協(xié)議書，引進上海新華醫(yī)院品牌和優(yōu)質(zhì)資源，緊密合作，共建澄邁醫(yī)療。

1.2 醫(yī)院現(xiàn)狀

澄邁縣人民醫(yī)院作為一個基層綜合性醫(yī)院擔(dān)負著為人民群眾診治疾病和保障健康的重任。上海新華醫(yī)院進駐縣醫(yī)院經(jīng)過深入走訪調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)縣醫(yī)院存在一些問題，如醫(yī)院頂層設(shè)計欠缺制度管理缺失、學(xué)科設(shè)置不夠完善、學(xué)科建設(shè)發(fā)展緩慢、醫(yī)療技術(shù)水平有限、醫(yī)療服務(wù)能力不足、教學(xué)體系不夠健全、科研基礎(chǔ)十分薄弱、人才梯隊建設(shè)缺乏、醫(yī)療信息發(fā)展滯后、績效分配導(dǎo)向不明和團隊協(xié)作精神缺乏等，這些均阻礙醫(yī)院的發(fā)展,導(dǎo)致醫(yī)院管理條線混亂權(quán)利沒有監(jiān)督?jīng)]有約束、醫(yī)療技術(shù)得不到提高患者轉(zhuǎn)診率高、醫(yī)療服務(wù)能力弱化患者投訴多不良醫(yī)療事件發(fā)生多、職工對醫(yī)院發(fā)展信心不足滿意度低。

為使醫(yī)院盡快踏上正軌高速發(fā)展，更好地運用上海新華醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源幫助醫(yī)院發(fā)展，形成一套行之有效的幫扶合作模式是重要的、必要的、關(guān)鍵的。

2 實施方法

2018年4月起上海新華醫(yī)院以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為核心，先進醫(yī)療技術(shù)的輸入和醫(yī)務(wù)人員外出進修培養(yǎng)為組成部分的模式對縣醫(yī)院進行幫扶。

2.1 人員支撐

至2019年12月上海新華醫(yī)院以長中短期不同形式派出醫(yī)院管理、護理質(zhì)控、婦產(chǎn)科、兒內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普通外科等17個專業(yè)、29人次專家作為人員支撐至澄邁工作，半年為一周期，委派執(zhí)行院長任期3年，其中高級職稱占55.2%，研究生導(dǎo)師2人。

2.2 目標(biāo)設(shè)定

鼓舞士氣凝心聚力，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、存在內(nèi)控風(fēng)險的局面，持續(xù)推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地，進行重點學(xué)科的建設(shè)，做實做強二級甲等綜合性醫(yī)院，打造澄邁縣縣域醫(yī)療中心。為建設(shè)現(xiàn)代化信息化醫(yī)院，向三級綜合性醫(yī)院方向努力打下堅實基礎(chǔ)。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立

2.3.1 行政管理體系的建立。堅定不移實行黨組織領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，將黨建工作與醫(yī)療工作緊密結(jié)合，堅持將支部融入到臨床一線，梳理建立醫(yī)院組織架構(gòu)、規(guī)章制度和議事決策制度。制定規(guī)章制度58個，包括行政管理類7個、醫(yī)療管理類22個、人力績效類14個、財務(wù)管理類6個、護理管理類3個、資產(chǎn)后勤類6個。醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院后勤、藥事管理、醫(yī)用耗材四大管理委員會成立并正常運轉(zhuǎn)。理順醫(yī)院內(nèi)部管理體系，落實崗位職責(zé)，使行政職能部門努力轉(zhuǎn)型為服務(wù)型管理部門。

2.3.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全。以服務(wù)患者為中心，夯實醫(yī)療質(zhì)量與安全在醫(yī)院發(fā)展中的保障作用。通過制定和完善相關(guān)醫(yī)療管理制度、2018第四季度醫(yī)療質(zhì)量安全季活動、醫(yī)療質(zhì)量與安全月度考核、科主任管理體系建立、手術(shù)室安全環(huán)節(jié)管理、臨床藥師進科室活動、專業(yè)委員會的成立等多種形式以制度固化醫(yī)療質(zhì)量與安全。通過舉辦兩屆上海新華澄邁聯(lián)盟醫(yī)療高峰論壇，促進重點專科建設(shè)，提高技術(shù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2.3.3 理順人事財務(wù)制度。深化人事制度改革，落實自主用人權(quán)，規(guī)范中層干部的選拔任免工作，制定中層、管理干部選拔制度，領(lǐng)導(dǎo)干部能上能下。進行點狀績效改革，以點帶面制定全面績效改革方案。有序扎實開展財務(wù)管理工作、財務(wù)信息系統(tǒng)升級、財務(wù)內(nèi)控管理工作、防范財務(wù)風(fēng)險創(chuàng)新管理機制。2019年9月醫(yī)院承辦中南六省(區(qū))第三十三次衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)術(shù)會議。

2.3.4 設(shè)備信息保障。優(yōu)化整合有限資金保障重點?？频脑O(shè)備采購和病房改造，引進中藥配方顆粒自動化智能化設(shè)備，建立中藥配方顆粒全流程管理。組織設(shè)計醫(yī)院信息化改造整體方案，智慧醫(yī)院APP、微信、支付寶移動支付順利實施。根據(jù)現(xiàn)有條件不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)運行速度和存儲容量，保障醫(yī)療業(yè)務(wù)順利開展。

2.3.5 規(guī)范護理工作。建立健全護理制度和工作流程，以品管圈活動、優(yōu)質(zhì)護理創(chuàng)新項目、深靜脈血栓防控、護理質(zhì)控閉環(huán)管理、護理教育師資培訓(xùn)、護理技能大賽等多種形式為切入點開展護理工作。2018年、2019年海南省15家二級綜合性醫(yī)院護理質(zhì)控檢查中分別名列第4、第2。

2.3.6 注重醫(yī)院文化建設(shè)。加強文化建設(shè)樹立醫(yī)院品牌，創(chuàng)建“醫(yī)療單項獎”“最美管理者”評選、開展“美麗澄邁健康扶貧鄉(xiāng)村型”醫(yī)療巡講義診系列活動、組織職工籃球賽、努力建設(shè)掌上醫(yī)院。

2.4 先進醫(yī)療技術(shù)的輸入

對婦產(chǎn)科、兒內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)鏡、普外科、眼科等6個科室派駐長期專家，重點幫扶學(xué)科建設(shè)，加強亞專業(yè)發(fā)展，對標(biāo)二甲醫(yī)院適宜技術(shù)提升醫(yī)療技術(shù)水平。持續(xù)建設(shè)打造胸痛中心、卒中中心、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心、新生兒搶救中心、尿路結(jié)石中心、內(nèi)鏡中心，適時申請省級重點?？?。根據(jù)科室實際需求，委派放射科、藥學(xué)部、康復(fù)科、兒骨科等專業(yè)專家以中短期不同形式到縣醫(yī)院進行幫扶。開設(shè)上海新華專家領(lǐng)銜的兒內(nèi)科、產(chǎn)科、泌尿外科、心血管內(nèi)科等8個專業(yè)的特需專家工作室，以平民化的價格提供上海的醫(yī)療服務(wù)。鼓勵申請海南省科學(xué)技術(shù)廳等各類基金課題項目，撰寫醫(yī)學(xué)論文。上海新華澄邁聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)遠程門診中心正式啟動，開展互聯(lián)網(wǎng)遠程教學(xué)13次。

2.5 醫(yī)務(wù)人員外出進修培養(yǎng)

委派泌尿外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒內(nèi)科、檢驗科等11個專業(yè)13名醫(yī)生至上海新華醫(yī)院進修學(xué)習(xí)；先后派出醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等科室工作人員19人次至上海新華醫(yī)院短期培訓(xùn)，開展2周短期培訓(xùn)新模式；先后6人次免費參加上海新華醫(yī)院兒童康復(fù)培訓(xùn)班、新華婦產(chǎn)科國際高峰論壇和新華泌尿外科2018高峰論壇；護理部外出進修人員6人次，外出參加省內(nèi)外各種專科培訓(xùn)175人次。

3 實施效果

3.1 醫(yī)院運行良性發(fā)展

經(jīng)過近兩年的幫扶合作，與2018年度同期相比，2019年度業(yè)務(wù)收入增長9.03%，門急診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù)均有不同程度增加，平均住院日減少3.67%，床位使用率基本持平，藥占比與住院檢查比分別下降3.75%和3.25%，耗材比增加12.42%(詳見表1)。

表1 2018和2019年醫(yī)院運行情況匯總表

3.2 醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)能力的改善

兩年來縣醫(yī)院醫(yī)教研全面發(fā)展，共填補縣醫(yī)院空白26項。外一科主要開展普外和泌尿兩個專業(yè)，先后開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)等8種手術(shù)；婦產(chǎn)科開展鎮(zhèn)痛分娩、球囊填塞止血術(shù)等7項技術(shù)；兒科開展兒童肺功能檢查、過敏原皮膚點刺試驗等6項技術(shù)；放射科開展冠狀動脈CT造影檢查，心血管內(nèi)科注冊申報基層版胸痛中心，呼吸內(nèi)科申報呼吸內(nèi)科為海南?、蠹壷攸c?？瞥晒?；醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科合作搶救孕產(chǎn)婦與新生兒，科教科2019年度申請獲得海南省科學(xué)技術(shù)廳科普項目課題(見表2)。

表2 填補縣醫(yī)院醫(yī)教研空白匯總表

臨床醫(yī)技科室規(guī)范提高醫(yī)療技術(shù)能力32項。兒科規(guī)范兒童哮喘、川崎病等11種疾病的診治，并規(guī)范兒童抗生素合理使用；婦產(chǎn)科規(guī)范產(chǎn)前篩查、終止妊娠時機等6項技術(shù)；內(nèi)三科消化專業(yè)提升嚴重消化道出血與無痛胃腸鏡診治能力，培養(yǎng)醫(yī)師獨立操作完成胃腸鏡；心血管內(nèi)科提升心源性猝死與急性心肌梗死診治能力；眼科提升白內(nèi)障、胬肉、倒睫的診治能力；普外專業(yè)提升腸鏡下微創(chuàng)治療和消化道腫瘤診治能力；藥劑科規(guī)范臨床合理操作試敏藥品等2項工作；放射科持續(xù)增強CT圖像優(yōu)化和核磁共振序列優(yōu)化(見表3)。

表3 規(guī)范提高縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)能力匯總表

4 討論

通過三級甲等綜合醫(yī)院對口幫扶邊遠縣級醫(yī)院，有利于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是各級公立醫(yī)院改革的有力保障[2]。2018年受上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院委派，上海新華醫(yī)院選派專家入駐澄邁縣人民醫(yī)院工作。到縣醫(yī)院的初步感受是醫(yī)院管理水平不高、醫(yī)療技術(shù)水平欠佳、醫(yī)療服務(wù)能力有待改善。要做工作，先要從調(diào)查研究入手，才能理順醫(yī)院管理體系落實崗位責(zé)任，以利于開展工作。

通過深入全面的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)縣醫(yī)院優(yōu)勢與劣勢并存，機會與挑戰(zhàn)同在。醫(yī)院有著悠久的文化底蘊，具有天然的政治社會地位優(yōu)勢；醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力位居全縣第一；大部分醫(yī)務(wù)人員都抱著積極向上的態(tài)度，全院職工凝心聚力。這些都是縣醫(yī)院的優(yōu)勢，但醫(yī)院的劣勢也顯而易見。醫(yī)院管理條線組織機構(gòu)不明晰，制度缺失人情化管理嚴重；學(xué)科建設(shè)無據(jù)可依發(fā)展方向迷茫，醫(yī)療工作中缺乏主動性創(chuàng)新性，醫(yī)療質(zhì)量與安全存在隱患；醫(yī)療環(huán)境差，患者就醫(yī)感受度差；醫(yī)院人才缺乏，學(xué)歷結(jié)構(gòu)低，不利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展；醫(yī)院信息化建設(shè)非常薄弱，嚴重阻礙醫(yī)院發(fā)展；醫(yī)院距離?？谑休^近，不容易留住患者。在新時代醫(yī)院的發(fā)展有著前所未有的機遇，海南建省30周年，自由貿(mào)易港項目的啟動，進一步推動海南全省經(jīng)濟發(fā)展；在“健康中國2030”規(guī)劃綱要和新一輪經(jīng)濟發(fā)展的引領(lǐng)和帶動下，海南省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將迎來大發(fā)展大變革時代；海南省衛(wèi)生健康委員會攜手上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同發(fā)展海南醫(yī)療；澄邁縣委、縣政府高度重視，上海新華醫(yī)院加盟幫扶合作，新醫(yī)療大樓建設(shè)為醫(yī)院發(fā)展提供契機。同時醫(yī)院面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)院所處地理位置對我們是挑戰(zhàn)；人民群眾日益增長的健康醫(yī)療需求與我院醫(yī)療服務(wù)能力的矛盾對我們是挑戰(zhàn)；醫(yī)院新醫(yī)療大樓的建設(shè)，原醫(yī)療用房的改造，對醫(yī)院的醫(yī)療秩序和醫(yī)療服務(wù)能力是一種挑戰(zhàn)；醫(yī)院職工績效、歸屬感、幸福感與醫(yī)院運營狀況的矛盾對我們是挑戰(zhàn)；當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妭鹘y(tǒng)文化理念與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的矛盾對我們是挑戰(zhàn)。醫(yī)院發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急是建立一套行之有效的管理制度。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立是幫扶合作中的核心。醫(yī)院發(fā)展根本目的是提高醫(yī)療服務(wù)能力，為老百姓防病診病治病，保障人民群眾健康生命安全。提升縣級醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)能力不但可以造?？h域廣大百姓，同時也對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療起到關(guān)鍵的引領(lǐng)作用[3]。 醫(yī)療幫扶教學(xué)的主要目的是協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、科室或個人對相關(guān)臨床知識領(lǐng)域的前沿或最新診療規(guī)范進行普及和應(yīng)用[4]。在幫扶過程中存在只需先進醫(yī)療技術(shù)輸入、只需派駐醫(yī)療專家的觀點。但從調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院的劣勢里，醫(yī)院的管理問題和頂層設(shè)計是重要影響因素之一，導(dǎo)致整個醫(yī)院發(fā)展失去方向，因此在人員派駐過程中管理專家的派駐尤為重要。根據(jù)醫(yī)院實際制定五年發(fā)展目標(biāo)，圍繞目標(biāo)在院內(nèi)穩(wěn)步推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，從醫(yī)院章程、組織架構(gòu)、崗位職責(zé)等頂層設(shè)計，到醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、績效鼓勵、內(nèi)控管理、物資采購、專家治院等全面建章立制、依法治院。護理幫扶是整個幫扶的重要組成部分，應(yīng)在轉(zhuǎn)變?nèi)嗣袢罕姷慕】涤^念，指導(dǎo)基層醫(yī)院大力開展疾病預(yù)防與快速康復(fù)、慢性病自我管理等方面發(fā)揮重要作用[5]。通過管理專家的派駐，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，使醫(yī)院的運行更加有序高效，為醫(yī)療技術(shù)的提升提供保障。

醫(yī)療技術(shù)的傳授是幫扶過程中的重要環(huán)節(jié)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的基礎(chǔ)。醫(yī)療專家的派駐需根據(jù)當(dāng)?shù)氐募膊∽V、專業(yè)原有的基礎(chǔ)、人員設(shè)備的配置等因素綜合考慮。在縣醫(yī)院產(chǎn)婦分娩量大、兒科患者多、心血管意外和消化道疾病常見，針對這些情況醫(yī)院重點對婦產(chǎn)科、兒內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)鏡等專業(yè)進行幫扶，起到良好的效果。在醫(yī)療幫扶過程中，可通過專家坐診、教學(xué)查房、手術(shù)帶教、疑難危重病例討論、多學(xué)科診療等多種形式[6]，并運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行遠程會診和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)對學(xué)科短板起到有益的補充。

激發(fā)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動力與自身造血，是幫扶合作的重要組成部分。著力培養(yǎng)本土人才，以建強根系，幫助縣醫(yī)院自主發(fā)展，需組建自身專業(yè)技術(shù)過硬的專家團隊[7]。目前縣醫(yī)院服務(wù)能力不足的原因主要還是人才缺乏和必要的專業(yè)技術(shù)能力不足[8]。單靠輸入是不夠的，只有醫(yī)院內(nèi)部職工有積極向上、發(fā)展向前的迫切性和主動性，通過外出學(xué)習(xí)進行自身造血，才能為醫(yī)院發(fā)展帶來原生動力。幫扶專家的輸入只有與內(nèi)部原生動力相融合，才能真正將理念更新、管理高效、技術(shù)傳承，增加吸引力、盤活凝聚力，學(xué)科發(fā)展有突破，整體實力獲提升。

在幫扶合作、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，如執(zhí)行缺失，部分管理制度和工作流程實施困難緩慢，如組織架構(gòu)、崗位職責(zé)、預(yù)算制度、成本控制、人事制度、信息建設(shè)、重點?？频?，對細節(jié)理解不夠透徹；新舊矛盾的顯現(xiàn)，隨著醫(yī)院改革的深入，崗位職責(zé)的落實、科主任管理辦法、績效改革方案的出臺、新老干部的交替，存在利益的沖突和不同的意見想法；人員緊張，專業(yè)人才儲備不足，各部門、科室人員短缺，影響醫(yī)院的進一步發(fā)展。這些問題可能與文化理念習(xí)慣節(jié)奏的差異、醫(yī)院吸引力不夠、缺少更多的資金支持有關(guān)。一種幫扶模式的成功，一種新制度的建立與執(zhí)行需要時間，需要信心、耐心和恒心，隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，必將對新模式新制度的建立提供強有力的支撐。

通過兩年的幫扶，醫(yī)院扭轉(zhuǎn)內(nèi)部管理混亂的局面，步入良性發(fā)展的道路。以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立為核心，先進醫(yī)療技術(shù)輸入和醫(yī)務(wù)人員外出進修培訓(xùn)為組成部分的幫扶模式是一種提高縣醫(yī)院管理能力，持續(xù)改善縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的有效方式，可在三級醫(yī)院對縣級公立醫(yī)院的幫扶中推廣。