質(zhì)量督查員崗位助力醫(yī)院質(zhì)量管理成效

呂明慧，朱星梅，于珈，阮景昊，夏瑾瑜,陳玲

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東省珠海市 519000)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的生命線和永恒主題，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的核心內(nèi)容[1]。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系是落實質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。如何構(gòu)建有效運(yùn)行的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系,院、科兩級質(zhì)量管理體系如何無縫銜接,如何落實全面質(zhì)量管理等,是近10余年來醫(yī)院管理研究的熱點之一。孫蓉蓉等[2]通過對256家國內(nèi)醫(yī)院管理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者對于臨床一線員工參與質(zhì)量管理工作的現(xiàn)狀滿意度低于期望值。自2015年以來，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院以三級綜合醫(yī)院評審為契機(jī)，不斷完善決策層、控制層、執(zhí)行層三級質(zhì)量管理組織，通過優(yōu)化“質(zhì)量督查員”崗位職責(zé)，借助《清單革命》的原理，實施培訓(xùn)考核、清單式表格、形式多樣的督導(dǎo)檢查與溝通等一系列規(guī)范化的管理手段，在加強(qiáng)執(zhí)行層質(zhì)量管理，夯實我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中取得了明顯的效果。

1 背景

2016年6月我院順利通過三級甲等醫(yī)院評審。創(chuàng)評期間各項制度、組織架構(gòu)、培訓(xùn)項目、質(zhì)量改進(jìn)等均能又快又好地落實。評審過后臨床一線及職能部門工作人員的倦怠情緒明顯增加，院、科兩級管理出現(xiàn)不同程度的松懈現(xiàn)象。如何將“三甲”工作常態(tài)化、日?；欢瘸蔀獒t(yī)院亟待解決的問題。業(yè)務(wù)科室是醫(yī)院的細(xì)胞，處在醫(yī)院質(zhì)量管理體系中的“執(zhí)行層”。只有執(zhí)行層的質(zhì)量做好了，醫(yī)院的質(zhì)量才會好。因此,將醫(yī)療質(zhì)量管理的重點應(yīng)放在業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量管理上。

為加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室科級質(zhì)量管理，2016年10月醫(yī)院出臺了《質(zhì)控員管理制度》，要求所有臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等科室(包括急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、營養(yǎng)科等)必須設(shè)置1～2 名質(zhì)控員。中級職稱以上的醫(yī)、技人員個人申請任職，科主任審批，經(jīng)質(zhì)量管理科崗前培訓(xùn)并考核合格后上崗，任期1年。為激勵質(zhì)控員工作積極性制定如下措施：(1)在各類評先、評優(yōu)中，同等條件下優(yōu)秀質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)；凡擬晉升高級職稱的醫(yī)、技人員須持有質(zhì)控員任職考評合格證書；(2)每月發(fā)放崗位績效；(3)參加全院性的質(zhì)量檢查活動給予加班補(bǔ)助等。經(jīng)過1年多的運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，臨床科室質(zhì)控員習(xí)慣性圍繞病歷管理開展工作，甚至很多臨床科主任都認(rèn)為質(zhì)控員就是做病歷質(zhì)控的，畢竟“病案首頁”中的“質(zhì)控員”太深入人心了。這與當(dāng)初制度出臺的初衷有很大偏差，“質(zhì)控員”應(yīng)該是“質(zhì)量督查員”，是科室質(zhì)量管理的內(nèi)審者與落實者，是科主任的得力助手。為避免混淆，醫(yī)院修訂制度為《質(zhì)量督查員管理制度》，以促進(jìn)全院，尤其是業(yè)務(wù)科室工作人員轉(zhuǎn)變理念。

2 具體做法

2.1 明確“質(zhì)量督查員”在醫(yī)院質(zhì)量管理組織的定位

歷經(jīng)等級醫(yī)院評審后，重新修訂質(zhì)量管理組織架構(gòu)，明確質(zhì)量督查員的定位(見圖1)。

2.2 明確崗位職責(zé)

國內(nèi)已有一些學(xué)者在“質(zhì)控員”崗位職責(zé)管理方面開展了積極探索：修燕等[3]設(shè)立兼職質(zhì)控員開展的工作主要是運(yùn)行病歷質(zhì)控和處方點評工作；胡平玲[4-5]是國內(nèi)醫(yī)院較早探索“質(zhì)控員”管理的學(xué)者，該院質(zhì)控員的工作目標(biāo)是成為醫(yī)院質(zhì)控活動的聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)院質(zhì)量教育的指導(dǎo)員和推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的督導(dǎo)員，但具體工作重點仍是每天及時審簽本科室出院病歷，參與院內(nèi)交叉檢查等。在對質(zhì)控員崗位職責(zé)進(jìn)行深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，我院優(yōu)化的“質(zhì)量督查員”崗位職責(zé)(見圖2)是：(1)按照醫(yī)院質(zhì)量管理方案，在醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)及質(zhì)量管理科的指導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室全面醫(yī)療質(zhì)量的督查與改進(jìn)工作；(2)每月協(xié)助科室主任開展本科室或病區(qū)的自查自糾工作，按時報送“科室質(zhì)量與安全自查表”，重點自查科室醫(yī)療核心制度的落實、整理分析本科室醫(yī)療數(shù)據(jù)、監(jiān)督本科室診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行情況等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患；(3)每月組織召開科室質(zhì)量分析會，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),每年至少有1例PDCA案例分析；對主管部門及職能部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋信息及時制定改進(jìn)措施；(4)按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、研究對策，并對整改效果做出評價，針對衛(wèi)生行政部門的各類檢查，在醫(yī)院相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，積極做好迎檢的接待及準(zhǔn)備工作；(5)按照規(guī)定及時報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷,不瞞報、漏報,對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全事件進(jìn)行原因分析、提出持續(xù)改進(jìn)意見；(6)每月參加質(zhì)量督查員例會，接受質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時按規(guī)定每月組織本科室的質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)；(7)組織科內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)量交叉檢查和抽查，督促本科室各醫(yī)療組及時審簽出院病歷，該職責(zé)明確了“質(zhì)量督查員”其實就是科室全面質(zhì)量管理的內(nèi)審者與落實者，而不僅僅是聯(lián)絡(luò)員或病歷質(zhì)控員。

圖2 質(zhì)量督查員崗位職責(zé)簡圖

2.3 規(guī)范化管理

優(yōu)化質(zhì)量督查員崗位職責(zé)是為了實現(xiàn)更好的科級質(zhì)量管理。為充分發(fā)揮質(zhì)量督查員的作用，我院對質(zhì)量督查員實施了一系列規(guī)范的管理手段，包括培訓(xùn)與考核、記錄資料表格化、信息溝通現(xiàn)代化及定期督導(dǎo)檢查等。

2.3.1 嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核。我院對質(zhì)量督查員的培訓(xùn)主要包含兩個方面：一是崗前培訓(xùn)。每年12月份經(jīng)所在科室/病區(qū)推薦后，質(zhì)量管理科集中組織崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)的重點是質(zhì)量管理基本理念及科級質(zhì)量管理的具體內(nèi)容，考核合格后發(fā)放聘任證書正式上崗；二是每月例會培訓(xùn)，主要講述質(zhì)量管理理論和工具，并結(jié)合實際案例展示，以培育質(zhì)量督查員將質(zhì)量工具應(yīng)用到實際工作中的能力。除崗前考核，任期結(jié)束后還要進(jìn)行全面考核，主要從例會出勤、科室質(zhì)控工作、持續(xù)改進(jìn)案例、參加質(zhì)控檢查以及質(zhì)控獻(xiàn)計獻(xiàn)策等方面進(jìn)行評分。

2.3.2 記錄資料表格化。為保證科室質(zhì)量管理工作的規(guī)范與可查，同時盡量減少冗余工作，依據(jù)《清單革命》[6]的原理，質(zhì)量管理科制定了統(tǒng)一的科室質(zhì)量與安全管理資料表格與模板,將管理的主線梳理成2本手冊：《科室質(zhì)量與安全管理工作手冊》(簡稱《工作手冊》)與《科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)手冊》(簡稱《培訓(xùn)手冊》，主抓“一會一培一改進(jìn)”(即質(zhì)量督查員例會，質(zhì)量管理教育與培訓(xùn)，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn))三項工作?！豆ぷ魇謨浴穬?nèi)有科室質(zhì)量與安全管理小組(簡稱“質(zhì)管小組”)名單與分工、工作制度與職責(zé)、年度計劃與實施方案、科室年度目標(biāo)管理責(zé)任書、科室會議記錄、科室質(zhì)量改進(jìn)案例等?！杜嘤?xùn)手冊》主要是記錄醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、部門規(guī)章、質(zhì)量理論與工具等的培訓(xùn)。

2.3.3 信息溝通現(xiàn)代化。我院質(zhì)量督查員是在科主任與質(zhì)管科的雙重指導(dǎo)下開展工作，質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)工作方法的指導(dǎo)及落實情況的督導(dǎo)，質(zhì)量督查員主要是立足所在業(yè)務(wù)科室開展質(zhì)量管理工作，因此信息溝通很重要。通過微信群發(fā)布各類培訓(xùn)、督查信息；通過問卷調(diào)查收集建議意見；通過OA流程反饋質(zhì)量問題，回復(fù)改進(jìn)措施，使反饋的問題得以閉環(huán)解決，并可追蹤溯源，無需業(yè)務(wù)科室上交紙質(zhì)材料，極大提高了工作效率，體現(xiàn)了服務(wù)臨床一線的理念。

2.3.4 定期督導(dǎo)檢查。為使科級質(zhì)量與安全管理日?；⒊B(tài)化，質(zhì)量管理科實行了日常督導(dǎo)檢查+聯(lián)合大檢查+每月例會結(jié)合的督導(dǎo)方式。每季度進(jìn)行日常督導(dǎo)檢查，梳理全院所有業(yè)務(wù)科室科級質(zhì)量執(zhí)行情況，重點督查2本手冊中的“一會一培一改進(jìn)”落實情況，評分結(jié)果納入科室績效考核；聯(lián)合大檢查每周1次，由“醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)”帶隊，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、院感、藥學(xué)、輸血、護(hù)理、繼教、信息等多個醫(yī)技及職能部門對某一業(yè)務(wù)科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查與指導(dǎo)，檢查結(jié)果由質(zhì)量管理科匯總后反饋，評分與科室績效掛鉤；每月召開全院質(zhì)量督查員例會，通報醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題。

3 成效

經(jīng)過3年的持續(xù)探索與改進(jìn)，醫(yī)院院、科兩級質(zhì)量管理體系日趨健全，科級質(zhì)量管理日趨成熟與規(guī)范，職能部門的管理能力也得到了提升。共培訓(xùn)145名質(zhì)量督查員，全院52個業(yè)務(wù)科室均建立了有效運(yùn)行的質(zhì)管小組。科室質(zhì)量管理資料規(guī)范統(tǒng)一，重點內(nèi)容可查。由于科級質(zhì)量管理的規(guī)范，醫(yī)院服務(wù)體量不斷增大，運(yùn)營與質(zhì)量數(shù)據(jù)持續(xù)優(yōu)化。我院年出院人次由2016年的45 661人次增至2019年的80 902人次；平均住院日由2016年內(nèi)的10.14d降至2019年的7.81d；2019年總死亡率0.85%，低于廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(總死亡率不高于1.00%)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.37%，達(dá)到國家三級公立醫(yī)院績效考核滿分水平(不高于1.30%)；科室自發(fā)組織開展的質(zhì)量改進(jìn)項目層出不窮，持續(xù)改進(jìn)理念漸入人心。

4 問題與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療服務(wù)特性以及各臨床學(xué)科的專業(yè)性決定了科級質(zhì)量管理組織是開展環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的關(guān)鍵,也是質(zhì)量內(nèi)控體系建設(shè)中需重點加強(qiáng)的環(huán)節(jié)[7]。創(chuàng)新是醫(yī)院在激烈競爭的市場上求勝的法寶,而管理的創(chuàng)新在其中起著非常重要的作用[8]。我院在建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系中，通過優(yōu)化“質(zhì)量督查員”崗位職責(zé)，創(chuàng)新實施一系列規(guī)范的管理措施，一方面,通過對質(zhì)量督查員的培訓(xùn)，在醫(yī)院營造一種良好的質(zhì)量管理環(huán)境與氛圍，使大家對質(zhì)量管理、監(jiān)督產(chǎn)生了認(rèn)同感，越來越多的人自覺將制度、規(guī)范和要求落實到日常工作中，變被動管理為主動跟蹤服務(wù)，變醫(yī)療質(zhì)量管理的對象為醫(yī)療質(zhì)量保障的主體[9-10]，培養(yǎng)了一批后備復(fù)合型管理人才；另一方面，通過質(zhì)管科的指導(dǎo)及常態(tài)化督導(dǎo)，PDCA 方法已內(nèi)化為各科改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主要途徑。各科室在發(fā)生負(fù)性指標(biāo)或不良事件時會主動去查找原因、尋求解決辦法，將管理方法用在業(yè)務(wù)提升上。國內(nèi)部分醫(yī)院采用類似的質(zhì)量管理架構(gòu)，取得了良好的效果。楊洪波等[11]通過在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)中設(shè)立“質(zhì)控專干”，并推行一系列改革舉措，加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)涵型建設(shè)和質(zhì)量效益型建設(shè)，提升了醫(yī)院整體的競爭力和集約化管理水平。吳麗華[12]通過建立醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系,督促各科室、部門按照三甲醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)開展日常工作,發(fā)揮質(zhì)評員在各科室中的作用,推進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理工作。當(dāng)然，日常工作中也存在困難：(1)科主任對質(zhì)量督查員工作的重視程度不夠。因科主任全面負(fù)責(zé)科室工作，并將更多的精力放在業(yè)務(wù)增長、學(xué)科建設(shè)、課題申報等事項上，質(zhì)量督查員發(fā)起的質(zhì)量改進(jìn)工作有時處于孤掌難鳴、或“有心改進(jìn)無力推動”的境地。(2)質(zhì)量督查員的積極性仍有待進(jìn)一步激發(fā)。制度將質(zhì)量督查員任職經(jīng)歷與晉升及績效掛鉤，是逼迫的態(tài)勢，醫(yī)、技人員申請任職時還是被動接受的心態(tài)，加上業(yè)務(wù)工作繁忙，科室質(zhì)量管理工作大多是按流程進(jìn)行，沒有更多的創(chuàng)新熱誠。如何通過人員成長規(guī)劃，構(gòu)建多維度的人才發(fā)展方向，如臨床型、科研型、復(fù)合型，讓有管理熱情的醫(yī)、技人員兼職參與科級及院級質(zhì)量管理工作，并享有晉升加分及績效體現(xiàn)，是醫(yī)院下一步探索的方向。

科級質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的細(xì)胞，只有科級質(zhì)量做好了，醫(yī)院質(zhì)量才會好；質(zhì)量督查員崗位在科級質(zhì)量管理中發(fā)揮著核心組織與推動作用，對夯實醫(yī)院質(zhì)量管理體系有積極作用，值得在各級醫(yī)院實踐和推廣。