急性腎損傷患者血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的因素分析

虞飛兒，王燕波，姜玲燕

(舟山醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 舟山 316000)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是內(nèi)科常見急危重癥之一，病因復(fù)雜、病情變化快、病死率高。有研究表明隨著年齡的增加，患者腎臟的儲(chǔ)備功能會(huì)明顯下降，并發(fā)生一系列的組織結(jié)構(gòu)改變，且在老年人群中的患病率和嚴(yán)重程度更高[1]。血液凈化(血液透析、血液濾過和腹膜透析等)治療可有效地清除血液中過多的水負(fù)荷和各種代謝廢物，維持體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，是治療AKI的關(guān)鍵手段[2-3]。然而，伴隨長(zhǎng)期插管治療而出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central 1ine associated bloodstream infection，CLABSI)卻是影響AKI患者預(yù)后的重要因素之一。本研究回顧了在我院行血液凈化治療的急性腎損傷患者的臨床資料，并對(duì)其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2017年1月—2019年6月行血液凈化治療的急性腎損傷患者912例，其中男性468例，女性444例；年齡(40～75)歲，平均(61.23±11.62)歲；導(dǎo)管置管時(shí)間5～40 d，平均(13±6.84)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且精神狀態(tài)良好，可以完成健康知識(shí)評(píng)估表。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院病例系統(tǒng)收集和整理納入研究患者的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，包括性別、年齡、是否合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位。并設(shè)計(jì)有關(guān)急性腎損傷疾病及血液凈化等相關(guān)防護(hù)知識(shí)的健康知識(shí)評(píng)估表對(duì)患者的健康知識(shí)進(jìn)行評(píng)估。該表為便于患者填寫，題目均設(shè)計(jì)為兩個(gè)選項(xiàng)的單項(xiàng)選擇題，總分100分，確?；颊咴诓挥绊懽陨砩眢w狀態(tài)的情況下完成健康知識(shí)評(píng)估。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①患者有中心靜脈置管史；②患者體溫>38.0℃，發(fā)熱伴(或不伴)寒戰(zhàn)；③已排除患者其他部位的感染；④導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性；⑤患者在拔管后，體溫恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示，單因素分析使用卡方檢驗(yàn)，多因素分析使用二分類非條件Logistic回歸。P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 912例急性腎損傷患者在血液凈化治療過程中共有46例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為5.04%。

2.2 是否感染患者間臨床資料比較 單因素分析比較顯示，是否感染患者在年齡、合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、健康知識(shí)評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腎損傷患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析[n(%)]

2.3 AKI患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析 以患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染為因變量(感染=1，未感染=0)，年齡(>60歲=1，≤60歲=0)、合并糖尿病(是=1，否=0)、血紅蛋白(≤100 g/L=1，>100 g/L=0)、白蛋白(≤40 g/L=1，>40 g/L=0)、插管次數(shù)(>3次=1，≤3次=0)、導(dǎo)管留置時(shí)間(>15 d=1，≤15 d=0)、健康知識(shí)評(píng)分(>80分=1，≤80分=0)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡>60歲、合并糖尿病、血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤40 g/L、插管次數(shù)>3次、導(dǎo)管留置時(shí)間>15 d是AKI患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，健康知識(shí)評(píng)分>80分是AKI患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性腎損傷患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中，老年患者比年輕患者更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，主要是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體的抵抗力下降，基礎(chǔ)疾病增多，因此更容易發(fā)生感染[5-6]。合并糖尿病患者體內(nèi)較高的血糖水平給細(xì)菌提供了生長(zhǎng)和繁殖所需的營養(yǎng)，血液凈化導(dǎo)管內(nèi)壁附著的患者血漿含糖量也較高，易于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖[7]。同時(shí)患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境中，營養(yǎng)代謝紊亂，其吞噬細(xì)胞趨化導(dǎo)致殺菌及吞噬功能受損，并且伴有各種糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，使患者本身的抵抗力降至極低水平，導(dǎo)致的各種感染進(jìn)一步繼發(fā)血流感染[8]。血紅蛋白和白蛋白水平主要反映患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況，指標(biāo)偏低時(shí)往往預(yù)示著患者的免疫功能較差，容易發(fā)生感染。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，同時(shí)積極治療引起血紅蛋白和白蛋白水平降低的原發(fā)疾病，增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力。

若置管醫(yī)護(hù)人員不熟悉靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，穿刺技術(shù)較差，導(dǎo)致在同一靜脈或部位處反復(fù)穿刺，而對(duì)皮下組織以及血管內(nèi)壁造成損傷，局部出血、腫脹，進(jìn)而增加了細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[9]表明，插管次數(shù)大于2次是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要原因之一。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自身職業(yè)技能，減少患者穿刺痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)的患者，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較高?？赡苁怯捎陔S著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，在導(dǎo)管的表面會(huì)形成一層纖維蛋白鞘，其結(jié)構(gòu)疏松，在穿刺部位皮膚周圍的細(xì)菌會(huì)沿著導(dǎo)管表面遷徙、繁殖和定植。而機(jī)體的免疫功能和抗菌藥物的功能難以起到作用，繁殖不斷增加，并持續(xù)地向血液內(nèi)釋放，從而增加了感染的發(fā)生概率[10]。但是行血液凈化治療的患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的置管時(shí)間卻不盡相同，大部分研究的置管留置感染時(shí)間在3 d～2周不等[11-12]。

本研究中，健康知識(shí)評(píng)分高的患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率更低，表明加強(qiáng)患者的健康教育可以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。這是因?yàn)橥ㄟ^健康教育，患者可以在導(dǎo)管留置期間通過改變不良衛(wèi)生習(xí)慣以及重點(diǎn)關(guān)注置管后的注意事項(xiàng)等，維持置管部位的干燥與清潔，進(jìn)而降低感染的發(fā)生。

綜上所述，AKI患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染與年齡、合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、健康知識(shí)評(píng)分有關(guān)，而年齡>60歲、合并糖尿病、血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤40 g/L、插管次數(shù)>3次、導(dǎo)管留置時(shí)間>15 d是患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，健康知識(shí)評(píng)分>80分是患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的保護(hù)因素。雖然年齡、糖尿病等因素不可改變，但是可以通過一些合理的防治措施控制血糖，提高患者血紅蛋白和白蛋白水平增強(qiáng)免疫力，減少插管次數(shù)和導(dǎo)管留置時(shí)間，降低AKI患者在血液凈化過程中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)和管理力度，提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)技能，加大對(duì)患者健康的宣教，改變患者不良生活習(xí)慣等，進(jìn)而減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染事件的發(fā)生。