延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒嬰兒期生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育的影響＊

王亞莉，錢曉玲，石 燕，孫莉雯，雒 靜，尹立琴△

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒科，甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

極低出生體重早產(chǎn)兒（Very Low Born Weight infants,VLBWI）是指出生體重<1500 g,且≥1000 g的活產(chǎn)早產(chǎn)兒[1]。極低出生體重早產(chǎn)兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后、智力發(fā)育遲緩，從而引起智力障礙、腦癱等情況的發(fā)生，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)小兒造成巨大傷害[2]。目前，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，我國(guó)極低出生體重早產(chǎn)兒存活率有了顯著提高，多數(shù)醫(yī)院極低出生體重早產(chǎn)兒存活率達(dá)到了50%～60%，個(gè)別醫(yī)院達(dá)到了70%[3]，但在其后期成長(zhǎng)仍存在著生長(zhǎng)發(fā)育落后等問(wèn)題。因此，如何提高極低出生體重早產(chǎn)兒存活率、減少不良并發(fā)癥、降低遠(yuǎn)期不良結(jié)局依然是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。延續(xù)性護(hù)理是指護(hù)理工作者對(duì)患者進(jìn)行系列性行為設(shè)計(jì)，保證患者在相同或者不同的場(chǎng)所受到相同水平的照顧[4]。延續(xù)性護(hù)理能夠?qū)⒆o(hù)理服務(wù)由院內(nèi)延續(xù)至院外、社區(qū)及家庭，從而使患兒無(wú)論在院內(nèi)還是院外將受到同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)及指導(dǎo)，提高極低出生體重早產(chǎn)兒的存活率、生活質(zhì)量，減少相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外有關(guān)于極低出生體重早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理的隨訪研究表明，極低出生體重早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)室出院回歸家庭后，給予電話隨訪、視頻指導(dǎo)、家庭訪視等方式的延續(xù)性護(hù)理，可促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育，使極低出生體重早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率以及再次入院率大幅下降[5-6]。我國(guó)對(duì)于延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在極低出生體重早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用尚處于起步階段，因此，本研究將延續(xù)性護(hù)理用于極低出生體重早產(chǎn)兒，探討其應(yīng)用效果，以期為極低出生體重早產(chǎn)兒的后期康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年10 月—2019 年10 月，在蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒科接受治療且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的極低出生體重早產(chǎn)兒48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生體重<1500 g，且≥1000 g，胎齡28～32 周；（2）監(jiān)護(hù)人具有正常的認(rèn)知、理解能力，知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血，重度缺血缺氧性腦病，遺傳代謝性疾病，先天畸形；（2）出生Apgar 評(píng)分<4 分；（3）監(jiān)護(hù)人拒絕合作或放棄治療；（4）參與其他試驗(yàn)研究者。

分組方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將48 例腦癱患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組24 例，對(duì)照組24 例。干預(yù)過(guò)程中患兒失訪5 例(10.4%)，實(shí)際納入研究的極低出生體重早產(chǎn)兒為試驗(yàn)組21 例，其中男16 例，女5 例；對(duì)照組22 例；其中男15 例，女7 例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，研究人員就研究目的、意義和研究方法對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行解釋，通過(guò)極低出生體重早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)出院護(hù)理，內(nèi)容包括：評(píng)估小兒身長(zhǎng)、體重等生長(zhǎng)發(fā)育情況；建立門診電子病歷檔案；提供常規(guī)健康教育，如：喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)、防病指導(dǎo)，撫觸演示、用藥指導(dǎo)、計(jì)劃免疫等；分別于3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 月齡時(shí)門診隨訪，如出現(xiàn)不良并發(fā)癥及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察組

觀察組患兒在對(duì)照組的常規(guī)出院護(hù)理基礎(chǔ)上再給予延續(xù)性護(hù)理。

（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組。小組成員主要包括科室護(hù)士長(zhǎng)、新生兒科醫(yī)生、新生兒科護(hù)士。小組成員負(fù)責(zé)：①制定延續(xù)性護(hù)理方案并組織干預(yù)方案順利開(kāi)展；②干預(yù)措施的具體實(shí)施；③數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析。小組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保延續(xù)性護(hù)理方案實(shí)施的同質(zhì)化。

（2）干預(yù)方法。①告知患兒監(jiān)護(hù)人延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容及簽署延續(xù)性護(hù)理協(xié)議；②建立電子健康檔案和隨訪本、發(fā)放育兒相關(guān)視頻材料；③組織育兒知識(shí)座談會(huì)、講座，建立患兒監(jiān)護(hù)人QQ 群、微信群等活動(dòng)、平臺(tái)促進(jìn)患兒監(jiān)護(hù)人之間育兒經(jīng)驗(yàn)的交流；④對(duì)患兒進(jìn)行定期隨訪，采取以電話隨訪為主，家庭隨訪為輔的隨訪方式。患兒出院后前三周，每周進(jìn)行一次電話隨訪，每次約15 min，主要了解患兒的喂養(yǎng)、臍部恢復(fù)、大小便以及體溫等情況，并針對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。在第四周由兩名護(hù)士上門進(jìn)行家庭隨訪，約30 min，主要了解患兒情況，如喂養(yǎng)史、疾病史、體格發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及患兒家庭環(huán)境，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)加以指導(dǎo)；2～12 個(gè)月護(hù)士每月電話隨訪1 次，每次約15 min；每3 個(gè)月2 名護(hù)士家訪1 次，每次約30 min，強(qiáng)化并調(diào)整后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 早產(chǎn)兒基本情況調(diào)查表和體格測(cè)量

采集患兒出院時(shí)，糾正胎齡3 個(gè)月、6 個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的體重和身長(zhǎng)?；純后w重使用嬰兒秤進(jìn)行測(cè)量，精確到10 g。身長(zhǎng)使用量床測(cè)量，精確到0.1 cm。所有患兒均使用同一測(cè)量工具，測(cè)量工具每月由專人校準(zhǔn)1 次。

1.3.2 發(fā)育商(Development Quotient，DQ)測(cè)定及評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

患兒發(fā)育商的測(cè)定使用首都兒科研究所編制的《0～6 歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試內(nèi)容分為大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、社交能力五大能區(qū)。為了保證研究結(jié)果的一致性，選擇在患兒精神狀態(tài)最為活躍的時(shí)候進(jìn)行測(cè)試，并且所有患兒的測(cè)評(píng)均由同一位受過(guò)此量表評(píng)分培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。DQ 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：智齡=5 個(gè)領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和÷5，DQ=智齡÷實(shí)際月齡×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，并采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，在組間主效應(yīng)和時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，同一時(shí)間點(diǎn)兩組的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)的多重比較采用LSD-t 法[7]；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比或率n（%）描述，結(jié)果均以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體格發(fā)育情況比較

兩組患兒分別在糾正胎齡0 個(gè)月、3 個(gè)月、個(gè)月6及12 個(gè)月時(shí)測(cè)量身長(zhǎng)、體重及頭圍，結(jié)果顯示：兩組患兒的身長(zhǎng)、體重及頭圍均有所增加，但接受了延續(xù)性護(hù)理措施的觀察組患兒其身長(zhǎng)及體重的增加明顯優(yōu)于對(duì)照組患兒，患兒身長(zhǎng)和體重差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），頭圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒體格發(fā)育情況的比較（）（n=45）

表1 兩組患兒體格發(fā)育情況的比較（）（n=45）

續(xù)表1

2.2 兩組患兒心理發(fā)育測(cè)試結(jié)果比較

兩組患兒發(fā)育商各能區(qū)得分均有所升高，觀察組各月齡得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒心理發(fā)育測(cè)試結(jié)果的比較（）

表2 兩組患兒心理發(fā)育測(cè)試結(jié)果的比較（）

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的不斷提高，使得極低出生體重早產(chǎn)兒（VLBWI）的存活率逐年提高，但其生存質(zhì)量與其他正常出生體重的兒童相比仍存在差距[8]。多數(shù)極低出生體重早產(chǎn)兒后期存在智力低下、腦性癱瘓及認(rèn)知、行為、感覺(jué)神經(jīng)發(fā)育異常等后遺癥，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量[9]。所以，如何降低VLBWI 后遺癥的發(fā)生，提高其生存質(zhì)量成了目前備受關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。在傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，患兒在出院后，家長(zhǎng)關(guān)于患兒照護(hù)方面的知識(shí)認(rèn)知較少，導(dǎo)致了患兒在出院后受到的照顧、護(hù)理不足。而延續(xù)性護(hù)理則旨在為患兒提供出院后的護(hù)理及指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的知識(shí)宣教以及定期隨訪，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患兒照護(hù)方面的問(wèn)題，從而提高極低出生體重早產(chǎn)兒后期的生存質(zhì)量，減少不良并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)VLBWI 體格發(fā)育有積極的影響

衡量患兒體格發(fā)育最重要的指標(biāo)是身長(zhǎng)和體重。本研究結(jié)果顯示，接受了延續(xù)性護(hù)理的患兒其身長(zhǎng)及體重的增加明顯優(yōu)于未接受的患兒，這表明延續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)VLBWI 的體格發(fā)育。分析原因，延續(xù)性護(hù)理加強(qiáng)了患兒出院后的隨訪工作，及時(shí)評(píng)估患兒的發(fā)育狀況、發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人在照顧患兒中出現(xiàn)的問(wèn)題并加以指導(dǎo)，優(yōu)化了患兒母親母嬰保健知識(shí)體系，指導(dǎo)患兒的監(jiān)護(hù)人制定和實(shí)施正確的喂養(yǎng)方案，提高了監(jiān)護(hù)人的照護(hù)能力，使患兒獲得充足適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，有效地促進(jìn)患兒的健康成長(zhǎng)[10-14]。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)VLBWI 神經(jīng)發(fā)育有積極的影響

本研究結(jié)果顯示，接受延續(xù)性護(hù)理的患兒發(fā)育商測(cè)試各能區(qū)得分均高于未接受延續(xù)性護(hù)理的患兒。極低出生體重早產(chǎn)兒在出生時(shí)其大腦尚未完全發(fā)育成熟，而嬰兒出生后0～3 歲是大腦快速發(fā)展的一個(gè)階段，特別是在出生后六個(gè)月內(nèi)腦神經(jīng)細(xì)胞的可塑性最強(qiáng)，在這個(gè)時(shí)期給予患兒合適的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)患兒大腦發(fā)育尤為重要[15]。本研究在結(jié)合患兒實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，制定延續(xù)性護(hù)理模式，從各個(gè)方面引導(dǎo)患兒的家屬調(diào)節(jié)患兒身體各種內(nèi)分泌激素的水平，從而提高損傷的腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，并取得明顯的效果。

綜上所述，本研究結(jié)果表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒嬰兒期的體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育均具有積極影響。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施在臨床應(yīng)用價(jià)值較高、實(shí)用性較強(qiáng)，可以使極低出生體重早產(chǎn)兒在院內(nèi)及院外均得到良好的護(hù)理及指導(dǎo)，可以有效促進(jìn)極低出生體重早產(chǎn)兒的早期生長(zhǎng)發(fā)育，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生，是值得推廣的護(hù)理方式。