CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用與進展

牛樹國，柴文曉，顏克松，謝 凡，趙玉琪

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

在諸多影像檢查設(shè)備中，CT 具有較高的空間分辨率和密度分辨率，對肺內(nèi)微小病變顯示清晰，因此，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous CTguided needle biopsy,PCNB) 在肺內(nèi)病灶的診斷中具有明顯的優(yōu)勢，特別是肺門周圍及縱膈的病灶。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)由Haaga 于1976 年首次報道[1]，近些年來，引導(dǎo)設(shè)備、器械和技術(shù)不斷地更新促進了其應(yīng)用和發(fā)展。PCNB 并發(fā)癥少，可直接獲得病理診斷，目前已經(jīng)成為臨床重要的檢查方法之一[2]。本文主要根據(jù)近5 年文獻的報道，對PCNB的臨床應(yīng)用與進展進行系統(tǒng)闡述。

1 適應(yīng)癥和禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥

PCNB 的適應(yīng)癥包括：①需要獲得病理診斷的肺內(nèi)實變、結(jié)節(jié)、腫塊或磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)等；②需要獲取基因信息的肺癌；③肺癌治療前后的生物標志物對比檢測[3]；④需要明確病原體的肺部感染；⑤縱隔內(nèi)和胸膜的病變也可通過細針穿刺活檢明確診斷。

1.2 禁忌癥

雖然PCNB 應(yīng)用廣泛，也有許多相對禁忌癥，包括嚴重的肺間質(zhì)性病變、慢性阻塞性肺疾病、肺大皰、對側(cè)肺切除術(shù)后、肺動脈高壓、靠近膈肌的小病變(<1cm)、毗鄰大血管的病變等。應(yīng)該注意的是，嚴重的心肺功能不全和不能糾正的凝血功能異常被認為是絕對禁忌癥，但是經(jīng)過多學(xué)科會診和臨床評估認為獲益明顯時，可以在保障安全的情況下進行穿刺。

2 術(shù)前準備

2.1 常規(guī)檢查

在操作前應(yīng)向患者及家屬說明穿刺的目的、必要性和可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽署知情同意書。術(shù)前完善相關(guān)檢查：包括血常規(guī)（如血小板計數(shù)(PLT)）、血生化、凝血常規(guī)（如凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶時間(PTT)）、傳染病4 項、心電圖、肺功能測定等。長期PT、PTT 延長或PLT <50×109/L 的患者應(yīng)先接受適當?shù)闹委?；服用抗凝或抗血小板聚集藥物的患者，需停藥至?d。持續(xù)咳嗽或高度緊張的患者，可給予適量止咳、鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前禁食4～6h。

術(shù)前常規(guī)行CT 增強檢查，以顯示平掃時不能顯示的小血管，并可通過組織的強化程度判斷病灶的性質(zhì)，避免穿刺到壞死組織。多平面重建(multi planar reconstruction,MPR) 可以幫助觀察病灶周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系。術(shù)中患者低流量吸氧，并持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等。

2.2 體位的選擇

患者采用仰臥或俯臥姿勢，易于保持穩(wěn)定，并可以減少活檢針穿過葉間胸膜的可能,從而降低發(fā)生氣胸的風(fēng)險。側(cè)臥位或斜臥位較不穩(wěn)定，可以通過囑患者屈髖屈膝或放置墊子等方式增加患者穩(wěn)定性。Drumm,O.等[4]研究認為患側(cè)臥位穿刺后發(fā)生氣胸的可能性較仰臥或俯臥位的低。Leger,T.等[5]則認為患側(cè)臥位并沒有減少氣胸的發(fā)生率，但是可以在發(fā)生咯血時保護對側(cè)肺，并有利于止血。

2.3 麻醉

在穿刺部位使用1%～2%利多卡因進行局部麻醉?？墒够颊咴谛g(shù)中既能耐受疼痛保持不動，又能配合術(shù)者做出吸氣、屏氣等動作。對于焦慮和老年患者，以及病灶在肺下葉胸膜或大血管附近的患者，常使用咪唑安定和芬太尼，以達到更好的鎮(zhèn)靜效果。

2.4 穿刺路徑的選擇

為了提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細觀察患者影像資料，了解病灶的部位、大小、血供及周邊解剖學(xué)關(guān)系，選擇合適穿刺路徑。垂直于胸膜的最短路徑比較常用，同時應(yīng)避開血管、氣管、骨骼、肺大皰等結(jié)構(gòu)，并盡量避免穿過葉間胸膜。背側(cè)入路的優(yōu)勢是后肋骨較前肋骨隨呼吸移動范圍較小、后肋間隙更寬，同時可以避免患者在操作過程中看到穿刺針而恐慌。心臟和大血管附近的病灶應(yīng)選擇切線位，防止針尖直接刺向心臟和大血管。

2.5 穿刺針的選擇

有研究表明，PCNB 和經(jīng)皮細針抽吸活檢(percutaneous fine-needle aspiration biopsy,PNAB)都可以作為肺內(nèi)病變的診斷方法，PCNB 和PNAB 在良性或惡性肺病變診斷準確性上的差異并不明顯[6]。一般根據(jù)病灶的部位、大小、性質(zhì)和病理組織的需要量選擇16～18G 的穿刺針。同軸穿刺技術(shù)有利于多次活檢，縮短活檢時間，并可減少并發(fā)癥和種植風(fēng)險[7]。

3 操作流程

行胸部CT 掃描，根據(jù)規(guī)劃路徑在體表標記穿刺點，消毒鋪巾，穿刺部位局部麻醉。在皮下胸膜外調(diào)整好穿刺針的角度和方向，然后在呼氣末平穩(wěn)而快速地穿過胸膜，再次行CT 局部掃描，調(diào)整角度和方向后進針至病灶內(nèi)，一般取組織2～4 條，用4%甲醛溶液固定。拔出穿刺針，針孔壓迫止血后貼膠布封閉。結(jié)束后行全胸部CT 掃描，觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

術(shù)后囑患者靜臥2～4h，避免劇烈咳嗽，并監(jiān)測生命體征等，如有不適及時復(fù)查胸部CT 或胸片。

4 常見并發(fā)癥與處理

PCNB 作為一項微創(chuàng)診斷技術(shù)因在臨床容易開展且并發(fā)癥少而廣泛應(yīng)用。其較常見的并發(fā)癥包括氣胸、出血或咯血以及胸膜反應(yīng)。系統(tǒng)性氣體栓塞、感染、針道轉(zhuǎn)移等較罕見。圍操作期規(guī)范化的護理可減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺成功率[8]。

4.1 氣胸

PCNB 最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約8.9%～25.7%，大量氣胸需置管引流的約2.0%～8.0%，與病灶大小、進針次數(shù)、穿刺針粗細及肺部慢性疾病等有關(guān)[9-11]。張蕊等[12]的研究顯示：PCNB 后發(fā)生氣胸的危險因素包括年齡≥70 歲、伴有慢性阻塞性肺疾病、病灶最大徑＜3 cm。李茹恬等[13]首創(chuàng)用同軸針聯(lián)合液性撤退法可以明顯降低氣胸發(fā)生率。

PCNB 后發(fā)生少量氣胸一般無需處理；大量氣胸或氣體量持續(xù)增多時需行胸腔閉式引流。術(shù)后數(shù)天內(nèi)如患者出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，應(yīng)復(fù)查胸片或全胸部CT，以除外遲發(fā)性氣胸。

4.2 出血或咯血

文獻報道PCNB 術(shù)后咯血的發(fā)生率約4%～20.6%，主要與內(nèi)徑≥1mm 的支氣管血管結(jié)構(gòu)的穿透或切割損傷有關(guān)[14-15]。王東旭等認為病灶的大小、部位、針道距離及取材數(shù)量是肺出血的影響因素。直徑＜2cm 的肺內(nèi)病變，特別是GGO，出血風(fēng)險明顯增高[16]。

穿刺針內(nèi)注射明膠海綿顆?；蛏叨狙缚深A(yù)防和治療針道出血。少量咯血時取患側(cè)臥位，并主動咯出血塊。大量咯血時可靜脈注射垂體后葉素，必要時行介入栓塞治療。胸腔積血量較大時應(yīng)置管引流。

4.3 胸膜反應(yīng)

胸膜反應(yīng)是指穿刺過程中因刺激胸膜而出現(xiàn)反射性迷走神經(jīng)功能亢進，發(fā)生率約1.4%～1.9%，表現(xiàn)為口干、心慌、氣短、血壓下降，較重者可出現(xiàn)意識障礙，與患者高度緊張、低血糖或反復(fù)刺激胸膜有關(guān)[17-19]。

操作前安慰患者，對穿刺部位進行充分麻醉和術(shù)中減少對胸膜的刺激，都可以有效防止胸膜反應(yīng)的發(fā)生。如患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)停止操作，癥狀輕微者，可不予處理；嚴重者給予補液、吸氧，皮下注射1∶1000 腎上腺素0.5 mL，并密切監(jiān)測生命體征。

4.4 系統(tǒng)性氣體栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞（systemic air embolism,SAE）是指穿刺過程中氣體經(jīng)肺靜脈進入循環(huán)系統(tǒng)，是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥，最容易受累的器官是心臟和大腦?？諝膺M入冠狀動脈可能引起心肌缺血、心衰甚至心胎驟停；氣體栓塞腦動脈會導(dǎo)致短暫或永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

肺穿刺后的SAE 發(fā)病率約0.001%～0.003%[20]，常為個案報道，而Marchak K.等[21]認為臨床觀察到的SAE 發(fā)病率約0.061%,而臨床上無癥狀的SAE 可能高達3.8%。Monnin-Bares V.等[22]的研究也認為大多數(shù)無癥狀的SAE 可能會因為活檢后只行穿刺局部CT 掃描而漏診，而穿刺后行全胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)的SAE 約5%，獨立的風(fēng)險因素包括通過肺組織的穿刺長度、取樣次數(shù)、俯臥位或右側(cè)臥位。Liu,Shi he 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在左心房水平上方的穿刺損傷和穿刺過程中的咳嗽可能是SAE 發(fā)生的危險因素，最常發(fā)現(xiàn)氣體的部位是左心室(89.5%)。

術(shù)后若出現(xiàn)SAE，應(yīng)立即使患者保持頭低足高位，觀察有無異常癥狀。病情穩(wěn)定后應(yīng)行全胸部和顱腦CT 檢查。目前，唯一有效的治療方法是高壓氧[24]。

4.5 其他罕見并發(fā)癥

另外報道的罕見并發(fā)癥包括心包填塞、針道轉(zhuǎn)移、感染等，雖然發(fā)生率極低，但是一旦發(fā)生可能會對預(yù)后造成極大影響，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)該嚴格執(zhí)行操作流程，同時要做好應(yīng)對各種并發(fā)癥的準備。

5 研究前沿

經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic lung biopsies，PTLB)可以在X 線透視、超聲、CT 或磁共振成像(MRI)引導(dǎo)下進行，目前，CT 引導(dǎo)是最常用的方法。但是，操作者的經(jīng)驗和熟練程度各異，成功率和并發(fā)癥發(fā)生率也不同。

目前對PTLB 新技術(shù)的探索大多都依賴于設(shè)備的進步：智能導(dǎo)航設(shè)備輔助PCNB 可提高穿刺的精度、減少手術(shù)時間和輻射劑量[25]。彭巍煒等[26]報道的實時影像融合導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，將CT 的高分辨力和超聲的實時顯像的優(yōu)勢相結(jié)合，具有較高的定位價值。C 臂CT 可以實時透視，從不同角度觀察病灶，并結(jié)合三維重建，確定最優(yōu)的穿刺徑路，對小病灶活檢的安全性和成功率較高[27]。深度學(xué)習(xí)算法是一種潛在的監(jiān)測工具，可以準確及時的診斷術(shù)后有無氣胸發(fā)生[28]。新手操作者利用C 形臂錐體束CT 虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)進行PTNB 時,在較短的學(xué)習(xí)周期中技能就得到了提高[29]。

根據(jù)目前的研究，低劑量掃描技術(shù)[30]、多種影像技術(shù)融合引導(dǎo)下的穿刺和穿刺機器人[31]的研發(fā)與應(yīng)用是未來發(fā)展的趨勢。在其他領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的人工智能(artificial intelligence,AI)在穿刺活檢技術(shù)中的應(yīng)用也值得期待。

但是，新設(shè)備和新技術(shù)的應(yīng)用勢必會增加醫(yī)療費用，而且新技術(shù)臨床應(yīng)用的標準還不明確，系統(tǒng)化的對照研究也比較少?？傊?，PCNB 技術(shù)的發(fā)展仍然是以提高安全性和成功率為基礎(chǔ)的。