中老年亞臨床甲減患者促甲狀腺激素與自主神經(jīng)功能分析＊

李姣 吳心潛 吳優(yōu) 莫二華

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SH）定義為血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平正常，而血清促甲狀腺激素（TSH）水平升高，臨床上SH通常無或有輕微甲狀腺功能減退癥狀。據(jù)不同資料報道顯示，SH發(fā)病率通常為1%～10%，但在中老年人群中患病率可高達(dá)8%～18%[1-3]。此外，目前越來越多的研究表明，SH對自主神經(jīng)功能可產(chǎn)生不同程度的影響，本研究通過分析中老年亞臨床甲減患者心率變異性（heart rate variability，HRV）情況，以及行左甲狀腺素治療前后心率變異性情況來探討中老年亞臨床甲減患者促甲狀腺激素水平對自主神經(jīng)功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院門診或住院診斷為亞臨床甲減的中老年患者作為亞甲減組，并根據(jù)促甲狀腺激素水平將其分為TSH＞10 μIU/ml組、TSH 4.2～10μIU/ml組，然后在兩組中分別隨機抽取40例，即A組、B組。此外，隨機抽取同期門診健康體檢甲狀腺功能正常的中老年人40例作為對照即C組。亞甲減組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲；間隔半個月以上2次測定血清TSH升高，而FT4、FT3正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的TSH升高，如未治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下，各種危重疾病恢復(fù)期，服用雌激素者，病毒感染后的亞急性甲狀腺炎，產(chǎn)后甲狀腺炎的恢復(fù)期等；糖代謝異常，冠心??；使用過甲狀腺相關(guān)疾病的藥物、調(diào)脂藥物、糖皮質(zhì)激素；腎功能不全、心功能不全患者及有其他因素影響24 h動態(tài)心電圖安裝。C組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲；TSH及T4、FT3正常；無嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意安裝24 h動態(tài)心電圖。研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集120例研究對象的基本資料且研究對象全部安裝24 h動態(tài)心電監(jiān)測儀，此外A組患者行小劑量左甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，注冊證號：H20140052，50 μg）治療，即25 μg/d開始，治療6個月后，復(fù)查24 h動態(tài)心電圖，并前后對比。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組間患者一般資料情況，同時比較三組間及A組治療前后心率、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、SDANN（RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差）、PNN50（相鄰NN之差＞50 ms的個數(shù)占總竇性心搏）、LF/HF（低頻功率與高頻功率之比）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)全部用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析完成，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，治療前后組內(nèi)比較采用t檢驗，兩組間比較采用SNK-q檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基本資料比較

三組性別、年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組TSH水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 三組基本資料比較

2.2 三組長程心電圖情況比較

三組心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而A組SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于B組及C組，且B組SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 三組長程心電圖情況比較 （±s）

表2 三組長程心電圖情況比較 （±s）

*與A組比較，P＜0.01；#與B組比較，P＜0.01。

組別 心率（次/min） SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） LF/HF A 組（n=40） 68.60±8.52 103.64±28.84 86.74±21.45 6.27±8.62 3.44±1.45 B 組（n=40） 71.40±6.55 125.45±23.78* 108.50±20.10* 12.48±10.45* 4.25±1.28*C 組（n=40） 72.40±6.63 140.90±31.25*# 129.43±28.49*# 16.81±11.50*# 8.27±1.62*#F值 2.92 17.72 32.63 10.67 126.14 P值 0.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 A組治療前后長程心電圖情況比較

A組治療前后心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后A組SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 A組40例患者治療前后長程心電圖情況比較 （±s）

表3 A組40例患者治療前后長程心電圖情況比較 （±s）

時間 心率（次/min） SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） LF/HF治療前 68.60±8.52 103.64±28.84 86.74±21.45 6.27±8.62 3.44±1.45治療后 70.05±7.82 124.26±25.03 110.34±19.88 15.25±10.05 7.05±1.63 t值 0.79 3.42 5.10 4.29 10.47 P值 0.43 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

臨床上TSH作為一種靈敏而簡單的實驗室檢測指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于評價甲狀腺功能，其往往先于甲狀腺激素反映甲狀腺功能的異常。以往研究已證實隨著TSH水平的升高，幾乎有一半亞臨床甲減患者可能會發(fā)展成甲減患者[4]。多項研究已表明較高的TSH水平與高血壓、冠心病、腎功能不全、高膽固醇血癥、代謝綜合征等呈正相關(guān)[5-7]。而心率變異性是指心電圖上逐次心跳R-R間期之間存在的微小差異或微小漲落現(xiàn)象，其產(chǎn)生基礎(chǔ)是心臟交感與副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)竇性節(jié)律導(dǎo)致心率的規(guī)律性波動，且越來越多的研究發(fā)現(xiàn)HRV是評價自主神經(jīng)功能的最好指標(biāo)[8-9]。

目前HRV的常用分析指標(biāo)有時域指標(biāo)與頻域指標(biāo)。時域指標(biāo)可以反映心臟交感神經(jīng)張力，其主要包括SDNN、SDANN、PNN50，其中SDNN反映交感與副交感神經(jīng)總的張力大??；SDANN反映交感神經(jīng)張力的大小，張力增高時，其數(shù)值降低，PNN50反映迷走神經(jīng)張力。頻域指標(biāo)主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)間的調(diào)節(jié)平衡，其主要包括0.003～0.004 Hz范圍內(nèi)的NN間期的變異（LF）、0.15～0.4 Hz范圍內(nèi)NN間期的變異（HF）、LF與HF比值（LF/HF），LF/HF比值升高代表交感神經(jīng)活躍，LF/HF比值下降代表交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)處于不平衡狀態(tài)[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，TSH＞10 μIU/ml患者 SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF 均低于 TSH 4.2～10 μIU/ml患者，TSH＞10 μIU/ml患者和 TSH 4.2～10 μIU/ml患者 SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于TSH水平正常者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明亞臨床甲減患者隨著TSH水平升高，患者心率變異性下降，反映自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增高，而迷走神經(jīng)張力下降。另外研究還發(fā)現(xiàn)TSH＞10 μIU/ml亞臨床甲減患者經(jīng)左甲狀腺素鈉片治療后SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明TSH＞10 μIU/ml的亞臨床甲減患者經(jīng)甲狀腺激素替代治療后對自主神經(jīng)功能的損傷減輕。以上結(jié)果與盧海燕等[12]及Gürdal等[13]研究結(jié)果相似。

總結(jié)本研究及既往研究成筆者認(rèn)為亞臨床甲減患者存在心臟自主神經(jīng)功能損傷，并且隨著TSH的升高，損傷程度加重。可能原因如下：首先，亞臨床甲減患者雖甲狀腺激素水平尚正常，但卻處于正常值的下限，心臟作為甲狀腺激素的靶器官，受到這種較低水平的甲狀腺素作用，會出現(xiàn)機械活動及電生理活動異常等變化，進而影響心臟自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生；其次，甲狀腺激素參與機體脂質(zhì)代謝過程，亞臨床甲減可導(dǎo)致心臟血脂代謝異常，促使動脈粥樣硬化進展，進而影響心臟血流動力學(xué)改變，長期的血流動力學(xué)改變可使得心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙；最后，亞臨床甲減時可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌一些內(nèi)皮素、血栓素等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以增加血中兒茶酚胺水平，而后者又可以負(fù)反饋影響心臟自主神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生[14-15]。對亞臨床甲減患者尤其是TSH＞10 μIU/ml患者及時進行合理的甲狀腺素替代治療，有助于緩解患者自主神經(jīng)功能損害癥狀。

綜上所述，亞臨床甲減可使心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，進而影響心臟的正常電活動。亞臨床甲減早期治療，對患者預(yù)后有較大的臨床意義。